腫瘤病人的護理評估演示文稿

腫瘤病人的護理評估演示文稿第一頁，共四十九頁。優(yōu)選腫瘤病人的護理評估第二頁，共四十九頁?！禩heLancet》著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》未來癌癥的發(fā)展趨勢：發(fā)病率會越來越高，死亡率越來越低。35%50%68%癌癥相對生存率生存率（%）2200萬全球癌癥發(fā)病率75％1270萬發(fā)病人數(shù)（萬人）第三頁，共四十九頁。過去的護理工作模式醫(yī)療

問診→體檢→實驗室→診斷→處方護理

遵處方→打針、發(fā)藥、輸液、測量生命體征、病情觀察……護理滯后于醫(yī)療第四頁，共四十九頁?，F(xiàn)代的護理工作模式醫(yī)療

癥狀體征、實驗室→肺癌、肺部感染→放化療、抗生素護理

護理評估→護理診斷→護理措施發(fā)熱→體溫過高→降溫

心累氣緊→低效型呼吸型態(tài)→體位、吸氧、排痰護理平行于醫(yī)療第五頁，共四十九頁。護理評估的重要性南丁格爾時期，意識到評估在護理實踐中的重要性——“對疾病的觀察”1980年、1983年美國護士協(xié)會和澳大利亞護理聯(lián)合會分別宣稱護士必須具備整體護理評估能力1993年國際護士協(xié)會認為護理評估技能是高質(zhì)量護理的標準之一。當前，把健康評估作為現(xiàn)代護士尤其是?？谱o士必須具備的核心能力。第六頁，共四十九頁。20世紀70年代美國高等護理教育體系開設(shè)健康評估課程20世紀90年代健康評估課程作為護理專業(yè)基礎(chǔ)課程正式納入我國高等護理教育體系——取代《診斷學(xué)》第七頁，共四十九頁。品管圈的運轉(zhuǎn)管理改善管理改善進步.向上管理改善PlanActionDoCheck品質(zhì)持續(xù)改善2014.4.24第八頁，共四十九頁。計劃階段執(zhí)行階段檢查階段處理階段PDCAplanDOCHECKACTIONPDCA循環(huán)常用護理質(zhì)量管理方法第九頁，共四十九頁。1.大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD常用護理質(zhì)量管理方法PDCA循環(huán)的特點第十頁，共四十九頁。PDCA循環(huán)的特點

2.爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD常用護理質(zhì)量管理方法第十一頁，共四十九頁。健康評估的發(fā)展1967年，國際護理會議提出：護理評估的重點在于評估病人的需要，提議采用Maslow的“人類需要層次論”作為護理評估框架會議最終確立了護理評估的原則第十二頁，共四十九頁。第十三頁，共四十九頁。健康評估的概念第十四頁，共四十九頁。護理評估的原則第十五頁，共四十九頁。健康評估資料來源

治療期望護理要求個案VS大樣本自護能力第十六頁，共四十九頁。健康評估資料類型

客觀資料主觀資料問診體格檢查實驗室檢查其他輔助檢查評估量表獲得途徑獲得途徑第十七頁，共四十九頁。健康評估的要素第十八頁，共四十九頁。健康評估的基本理論疾病的癥狀和體征疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和機制疾病對個體生理、心理和社會適應(yīng)的影響病人對疾病的反應(yīng)診斷學(xué)生理學(xué)病理生理學(xué)++第十九頁，共四十九頁。健康評估的基本技能詢問病史體格檢查心理評估與社會評估實驗室檢查影像學(xué)檢查心電圖第二十頁，共四十九頁。問診注意事項事先準備環(huán)境健康狀況文化程度的影響年齡差異老年人：放慢語速、提高聲音、重復(fù)兒童：家長提供，5、6歲兒童可由家屬補充第二十一頁，共四十九頁。常用的核實方法第二十二頁，共四十九頁。健康評估的科學(xué)思維不斷學(xué)習(xí)逐步提高把握全局——面關(guān)注重點——點第二十三頁，共四十九頁。健康評估的內(nèi)容第二十四頁，共四十九頁。腫瘤病人的評估第二十五頁，共四十九頁。腫瘤病人的評估腫瘤、哪一種腫瘤護理獨立性個體特殊性“人”的完整性第二十六頁，共四十九頁。腫瘤患者常用評估量表Karnofsky功能狀態(tài)評分功能狀態(tài)評分癌痛評估量表WHO實體瘤療效評價標準化療毒副反應(yīng)分級皮膚/粘膜急性放射損傷分級標準Jalowiec應(yīng)對量表Herth希望指數(shù)肖水源社會支持評定量表NHL國際預(yù)后WHO生活質(zhì)量評分其他……第二十七頁，共四十九頁。Karnofsky功能狀態(tài)評分

（KPS）體力狀況評分正常，無癥狀和體征100能進行正?；顒?，有輕微癥狀和體征90勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助60常需人照料50生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20重危，臨近死亡10死亡0臨床評估、科學(xué)研究第二十八頁，共四十九頁。功能狀態(tài)評分（performancestatus,PS）級別功能狀態(tài)相當于K氏評分0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。90-1001能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。70-802能耐受腫瘤的癥狀，能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，但白天臥床時間不超過50％50-603腫瘤的癥狀嚴重，白天臥床或坐輪椅時間超過50％，但還能起床站立，僅部分生活自理30-404病重臥床不起，生活不能自理10-205死亡0臨床評估、科學(xué)研究第二十九頁，共四十九頁。ECOG評分標準Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)

級別體力狀態(tài)0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。3生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4臥床不起，生活不能自理。5死亡。第三十頁，共四十九頁。一、自理能力評估表表1Barthel指數(shù)評定量表（BI）項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進食1050-2.洗澡50--3.修飾50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如廁1050-8.床椅移動1510509.平地行走15105010.上下樓梯1050-根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃“√”。Barthel得分：第三十一頁，共四十九頁。表2自理能力分級自理能力等級Barthel得分范圍需要照護程度重度依賴≤40分完全不能自理，全部需要他人照護中度依賴41～60分部分不能自理，大部分需他人照護輕度依賴61～99分極少部分不能自理，部分需他人照無需依賴100分完全能自理，無需他人照護第三十二頁，共四十九頁。癌痛評估量表視覺模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）：1-10分等級評分點數(shù)字評分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）：1-100分等級評分疼痛影響面容表情量表臨床、科研、兒童第三十三頁，共四十九頁。WHO實體瘤療效評價標準CR:完全緩解PR：部分緩解SD：疾病穩(wěn)定PD：疾病進展第三十四頁，共四十九頁?；煻靖狈磻?yīng)分級綜合判斷治療方案=毒副反應(yīng)+療效血液系統(tǒng)、胃腸道、腎/膀胱、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)……安全性評價第三十五頁，共四十九頁。4化療藥物的不良反應(yīng)近期毒性脫發(fā)肝臟損害胃腸道反應(yīng)局部刺激呼吸系統(tǒng)損害心臟毒性泌尿系統(tǒng)損害骨髓抑制過敏反應(yīng)皮膚損害神經(jīng)系統(tǒng)損害WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度評價標準腎臟損害第三十六頁，共四十九頁。即刻反應(yīng)早期反應(yīng)中期反應(yīng)后期反應(yīng)過敏性休克惡心,嘔吐骨髓抑制皮膚色素沉著心律不齊發(fā)熱口炎重要臟器損傷注射部位疼痛過敏反應(yīng)腹瀉重要系統(tǒng)損傷流感樣綜合癥脫發(fā)生殖系統(tǒng)毒性膀胱炎周圍神經(jīng)炎內(nèi)分泌改變致畸胎作用反射消失腸麻痹免疫抑制化療藥物不良反應(yīng)分類第三十七頁，共四十九頁。（2）化療性靜脈炎分級

按美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎程度判斷標準,將靜脈炎分為3級。Ⅰ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈無條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅱ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅲ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,可觸及硬結(jié)。第三十八頁，共四十九頁。二、靜脈炎和滲出分級標準（美國INS標準）靜脈炎分級0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣物＞2.5cm，有膿液流出第三十九頁，共四十九頁。滲出分級0級：沒有癥狀

1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑＜2.5cm，伴有（無）疼痛2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑2.5-15cm，皮膚發(fā)冷，有（無）疼痛3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑＞15cm，皮膚發(fā)冷，輕到中度疼痛，可能有麻木感4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀班、腫脹，水腫范圍的最大處直徑＞15cm，可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中等到重度疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出。（外滲在滲出臨床表現(xiàn)與分級中屬于第4級）由于滲漏藥物的種類不同，臨床表現(xiàn)也有差別。高滲性藥物，多為急性損害，且此類藥物外滲超過24小時多不能恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)暗紅。堿性藥液滲漏后可能范圍不大，但易累及深部。細胞毒藥物外滲后，局部并無蒼白，而出現(xiàn)紅斑，有的出現(xiàn)小水皰，形成硬結(jié)，4-5天后損傷邊緣逐漸變硬，形成焦痂和潰瘍；病損部位與正常皮膚交接處有炎癥浸潤，皮下脂肪壞死范圍較廣。第四十頁，共四十九頁?；煻靖狈磻?yīng)分級血液系統(tǒng)胃腸道腎/膀胱心臟神經(jīng)系統(tǒng)肺發(fā)熱血紅蛋白膽紅素尿素氮節(jié)律神志呼吸困難過敏白細胞谷丙轉(zhuǎn)氨酶肌酐心功能周圍神經(jīng)皮膚粒細胞堿性磷酸酶蛋白尿心包炎頭發(fā)血小板口腔血尿感染出血惡心、嘔吐疼痛腹瀉第四十一頁，共四十九頁。皮膚/粘膜急性放射損傷分級標準第四十二頁，共四十九頁。Jalowiec應(yīng)對量表（Jalowieccopingscale，JCS）理論框架：“應(yīng)激、評估和應(yīng)對理論”60個措施樂觀保守聽天由命自我依賴支持8個方面逃避勇敢面對情感第四十三頁，共四十九頁。Herth希望指數(shù)（HerthHopeIndex，HHI）編號項目1我用積極的態(tài)度對待生活2我有短期、中期、和/或長期的目標3我感覺非常孤獨4即使目前處境艱難，我仍能看見光明5我對治療有信心6我對未來感到恐懼7我經(jīng)常回憶起以前的快樂時光8我感到我有力量戰(zhàn)勝困難9我能給予別人關(guān)懷和愛護，同時也愿意接受別人的關(guān)懷和愛護10我覺得我應(yīng)該采取積極的態(tài)度和行動，使事物向好的方向發(fā)展11我認為只要努力去做，每一天都能發(fā)揮我應(yīng)有的作用12我感到我的生活很有意義和價值1-4分等級評分用于對生活和疾病的態(tài)度及信念的調(diào)查低等：12-23，中等：24-35