皮膚及軟組織化膿性感染課件

皮膚及軟組織化膿性感染

皮膚及軟組織感染（skinandsofttissueinfections,SSTI）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常是機體自身防御能力遭破壞，病原菌由破損的皮膚、粘膜侵入所致。少數無明顯原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙的背景。病原菌在軟組織內繁殖，早期常能經適當的抗菌藥物治療而緩解。假如治療不及時，或致病菌毒力過強，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，此時多伴有發(fā)熱、全身乏力等全身癥狀，甚至出現寒戰(zhàn)，并有白細胞增多等改變。常需手術切開或其他侵入性治療手段引流。急性蜂窩織炎是由葡萄球菌或溶血性鏈球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結締組織引起，呈急性彌漫性化膿性感染，向周圍擴散，界限不清，中央部份壞死液化后即形成膿腫，可有明顯的毒血癥。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。丹毒是皮內網狀淋巴管的急性感染，好發(fā)于下肢和面部可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿。病變?yōu)槠瑺钇つw紅斑，色鮮紅，中間淡，邊界清，微隆起。常伴全身癥狀，易復發(fā)。致病菌：乙型（β）溶血性鏈球菌。急性淋巴管炎由溶血性鏈球菌侵入淋巴管引起，好發(fā)于四肢，呈“紅線”向近側延伸。急性淋巴結炎多繼發(fā)于四肢化膿性感染病灶，腹股溝部位和腋窩最常見。致病菌：乙型（β）溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

化膿性汗腺炎是因汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢性復發(fā)性化膿性感染，常呈多發(fā)性，見于腋窩和腹股溝部位，病原菌主要是金黃色葡萄球菌，少數情況是G-腸道桿菌癰

癰（carbuncle）：是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成，致病菌為金黃色葡萄球菌多見于中、老年人。早期皮膚硬腫，隨后擴散，浸潤性水腫，淋巴結腫大，局部疼痛癰破潰后，潰口呈蜂窩狀，像“火山口”，含膿液治療選用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素早期可用50%硫酸鎂或75%酒精濕敷，也可選用0.5%絡合碘濕敷，或蒲公英搗爛外敷手術時機以癰區(qū)中央有皮下壞死，軟化時為宜廣泛切開引流，清除壞死組織，保留切口周圍皮片。一般用“+”字或“++”字型切口急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutephlegmon）：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染，致病菌主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧性細菌等臨床表現局部腫、痛，迅速向四周擴大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界病變中央部分常因缺血發(fā)生壞死全身癥狀明顯，有高熱寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數增加頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息治療局部熱敷、中藥外敷或理療,也可用紫外線或超短波治療上述處理仍不能控制其擴散者，應作廣泛的多處切開引流口底及頜下蜂窩織炎，應及早切開減壓，以防喉頭水腫及窒息傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷急性蜂窩織炎

新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結炎

致病菌從損傷皮膚或黏膜侵入，或癤、足癬等其他感染性病灶侵入，經淋巴間隙進入淋巴管內，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎(acutelymphangitis)。致病菌常為金葡菌和鏈球菌。淋巴管炎常累及所屬淋巴結，致急性淋巴結炎（acutelymphadenitis）

淺層淋巴管受累，出現一條或多條“紅線”，硬而壓痛。深層淋巴管受累，不出現紅線，但患肢腫脹，有壓痛。都可產生畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和食欲不振等癥狀急性淋巴結炎，輕者僅有局部淋巴結腫大和輕壓痛，能自愈。較重者,通過及時治療，紅腫即能消退，但有時由于瘢痕和組織增生治療處理原發(fā)病灶?？咕幬锏膽?、休息和抬高患肢形成膿腫時，應作切開引流丹毒

丹毒(erysipelas)是皮膚和黏膜網狀淋巴管的急性炎癥。蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，有頭痛、畏寒、發(fā)熱局部表現為片狀紅疹，顏色鮮紅，略隆起手指輕壓可使紅色消退，松壓后很快恢復紅腫區(qū)可發(fā)生水泡，有燒灼樣痛附近淋巴結腫大、疼痛足癬或血絲蟲感染可引起下肢象皮腫治療臥床抬高患處。用50%硫酸鎂或3%碘酊涂擦應用磺胺藥或青霉素，癥狀消失后仍繼續(xù)用3～5日防復發(fā)復發(fā)性丹毒，可用小劑量X線照射蜂窩織炎與丹毒的區(qū)別膿腫

急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有一完整膿壁時，稱為膿腫(abscess)。致病菌多為金葡菌

淺表膿腫局部有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，劇痛，有波動感深部膿腫局部紅腫多不明顯，無波動感，但局部疼痛和壓痛，并可出現凹陷性水腫用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診結核桿菌引起的膿腫，特點是：病程長，發(fā)展慢，局部無紅、痛、熱等表現，故稱為寒性膿腫。繼發(fā)于骨關節(jié)結核、脊柱結核治療膿腫尚未形成時的治療與癤、癰相同。如膿腫已有波動且穿刺抽得膿液，即作切開引流術鑒別診斷與皮脂腺囊腫、氣性壞疽、急性靜脈炎、淋巴結核等鑒別。各軟組織感染間相互鑒別。進一步檢查

血、尿常規(guī)血生化傷口分泌物或膿液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。SSTI常見病原菌及經驗用藥方案感染種類常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物毛囊炎金葡菌，念珠菌，蠕形螨屬，無需全身用藥無需全身用藥；局部治療，加強衛(wèi)生癤，癰，化膿性指頭炎金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代大環(huán)內酯類，克林霉素。重癥感染（伴膿毒癥）可用萬古霉素復發(fā)性癤病金黃色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代鼻孔涂抹2%莫匹羅星軟膏有助于清除定植細菌，減少復發(fā)蜂窩織炎金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌青霉素，苯唑西林。重癥用氯唑西林，阿莫西林/克拉維酸或頭孢一代對青霉素過敏者：輕癥用大環(huán)內酯類，克林霉素；重癥用萬古霉素丹毒A族（化膿性）乙型（溶血性）鏈球菌青霉素，頭孢一代，大環(huán)內酯類，克林霉素，左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星抗菌藥物目標治療必須盡早、盡可能地收集臨床標本（膿液、穿刺液、滲出液、水皰液、壞死組織）作涂片染色、細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗，以便進行目標性抗菌治療。這對那些診斷不明確或病原菌譜復雜的混合感染尤為重要，因為對這些復雜感染幾乎提不出行之有效的經驗治療方案一旦形成膿腋就必須引流，抗菌藥物不能代替引流。建立充分引流以后，應根據具體情況決定是否需要繼續(xù)使用抗生素進行治療