經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)課件

2015

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科鄔濤TAVITAVR經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TranscatheterAorticValveImplantation):是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部,替代原有主動(dòng)脈瓣,在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換也稱(chēng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TranscatheterAorticValveReplacement)近年來(lái)，國(guó)際上已趨向于把該技術(shù)稱(chēng)為T(mén)AVR經(jīng)皮介入治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成型術(shù)（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法國(guó)里昂進(jìn)行了人類(lèi)第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動(dòng)脈瓣植入術(shù)國(guó)內(nèi)首例TAVR（上海中山醫(yī)院）葛均波，周達(dá)新，潘文志經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)一例報(bào)道附操作要點(diǎn)．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18:243-246TAVR在全世界開(kāi)展的總體情況國(guó)外：>500個(gè)中心>6萬(wàn)例的植入；>4000例/單中心修改外科換瓣指南國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展（>10家醫(yī)院？）2010年10月中國(guó)第一例TAVR上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2012年4月華西醫(yī)院成功進(jìn)行西部第一例TAVR國(guó)產(chǎn)已經(jīng)上臨床(14個(gè))TAVR基本知識(shí)

TAVR器械的發(fā)展23mm26mm31mmEdwards

Sapien始于2002年，已經(jīng)>30000例MedtronicCoreValve始于2004年，已經(jīng)>20000例NewNovaflex(18F/19F)EdwardseSheath:16Frfor23mm18Frfor26mm23mm26mm29mmCorvalve生物瓣規(guī)格及選擇條件由豬的心包縫合在鎳鈦合金自膨式支架上EdwardsSapien

經(jīng)股動(dòng)脈和心尖路徑TransfemoralTransapicalMedtronicCoreValve：股動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈直接主動(dòng)脈路徑TAVR的詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)EdwardsSapien

瓣膜Core

Valve

瓣膜EdwardsSapien瓣膜的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)有里程碑意義的PARTNER研究是首個(gè)關(guān)于TAVR的大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究A隊(duì)列:入選了外科手術(shù)高危的、重度鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（CAS）患者B隊(duì)列:入選了外科手術(shù)禁忌的CAS患者2年全因死亡率-隊(duì)列BStandardRxTAVIAll-causemortality(%)Months?at1yr=20.0%

NNT=5.0pts50.7%30.7%HR[95%CI]=

0.54[0.38,0.78]P(logrank)<0.0001Leonetal,NEJM2010;363:1597-1607Leonetal,NEJM2010;363:1597-160700.10.20.30.40.506121824TAVRAVRMonthsNo.atRiskTAVRAVR26.8%24.2%HR[95%CI]=

0.93[0.71,1.22]P(logrank)=0.622年全因死亡率-隊(duì)列ATCT2011CoreValve瓣膜的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)一CorveValveExtremeRisk是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非隨機(jī)、單組目標(biāo)值對(duì)照研究入選2011-02至2012-08美國(guó)41個(gè)中心489例患者接受TAVR入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性重度CAS患者,預(yù)計(jì)術(shù)后30天內(nèi)死亡或不可逆的致殘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥50%（外科手術(shù)禁忌，同PARTNER-B）CoreValve瓣膜的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)二CorveValveHighRisk研究，是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，2015年美國(guó)心臟病年會(huì)（ACC）發(fā)布。該研究入選2011-02至2012-09美國(guó)48個(gè)中心795例外科手術(shù)高?；颊?，隨機(jī)分為T(mén)AVR組（n=391）及SAVR組（n=359）指南和共識(shí)（2012）2014AHA/ACC心臟瓣膜病患者管理指南2014年3月AHA/ACC專(zhuān)家協(xié)同AATS、ASE、SCAI、SCA和STS等協(xié)會(huì)專(zhuān)家共同完成并發(fā)布了《2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行摘要》，發(fā)表于JACC和Circulation雜志。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）、美國(guó)美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（AATS）、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）、美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）、美國(guó)心血管麻醉師協(xié)會(huì)（SCA）和美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）首次對(duì)心臟瓣膜病的分期，診斷，治療，管理及一些特殊情況（人工心臟瓣膜，非心臟外科手術(shù)治療等）給出指導(dǎo)，并更新部分推薦意見(jiàn)。亮

點(diǎn)1.對(duì)我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行初步闡述2.結(jié)合我國(guó)國(guó)情提出TAVR的適應(yīng)證3.結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，對(duì)TAVR中心的資質(zhì)進(jìn)行建議4.對(duì)TAVR技術(shù)步驟、并發(fā)癥預(yù)防及處理進(jìn)行詳細(xì)的闡述5.對(duì)特殊情況下的TAVR進(jìn)行詳細(xì)闡述目錄我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn)適應(yīng)證和禁忌證術(shù)前篩選硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求操作要點(diǎn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是一種進(jìn)展性心血管疾病，預(yù)后很差。若不干預(yù)，患者中位生存期為2-3年［7］。西方國(guó)家，AS發(fā)病率在年齡≥65歲人群中約2%，年齡≥85歲人群中約4%，發(fā)病率僅次于高血壓病和冠心?。?-10］。我國(guó)尚無(wú)大規(guī)模AS流行病學(xué)數(shù)據(jù)。7、LeonMB，SmithCＲ，MackM，etal．Transcatheteraortic-valve

implantationforaorticstenosisinpatientswhocannotundergosurgery．NEnglJMed，2010，363:1597-16078、StewartBF，SiscovickD，LindBK，etal．Clinicalfactors

associatedwithcalcificaorticvalvedisease:Cardiovascular

HealthStudy．JAmCollCardiol，1997，29:630-634．9、OttoCM，LindBK，KitzmanDW，etal．Associationofaorticvalve

sclerosiswithcardiovascularmortalityandmorbidityinthe

elderly．NEnglJMed，1999，341:142-147．10、NkomoVT，GardinJM，SkeltonTN，etal．Burdenofvalvular

heartdiseases:apopulation-basedstudy．Lancet，2006，368:1005-1011．我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn)1、中山醫(yī)院?jiǎn)沃行某曅膭?dòng)圖數(shù)據(jù)庫(kù)(30萬(wàn)例)提示，國(guó)內(nèi)AS發(fā)病率可能明顯低于國(guó)外［11］，而主動(dòng)脈瓣反流(AR)比AS常見(jiàn)［12］2、長(zhǎng)海醫(yī)院20年數(shù)據(jù)回顧分析顯示，在接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)者中AR比例明顯高于AS者［13-14］3、國(guó)內(nèi)在篩選TAVR患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)二葉式主動(dòng)脈瓣(BAV)狹窄比例較高4、單中心研究顯示，我國(guó)重度AS患者中BAV的比例(60～80歲約為50%，≥80歲約為20%)與國(guó)外接近［15］［11］PanW，ZhouD，ChengL，etal．Candidatesfortranscatheter

aorticvalveimplantationmaybefewerinChina．IntJCardiol，2013，168:e133-134．［12］PanW，ZhouD，ChengL，etal．Aorticregurgitationismore

prevalentthanaorticstenosisinChineseelderlypopulation:

implicationsfortranscatheteraorticvalvereplacement．IntJ

Cardiol，2015，201:547-548．［13］白一帆．成人心臟瓣膜病外科治療20年回顧及危險(xiǎn)因素變遷．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)2012．［14］曹翔．成人主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險(xiǎn)因素分析．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2012．［15］潘文志，李明飛，周達(dá)新，等．重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者二葉式主動(dòng)脈瓣的超聲心動(dòng)圖分析．中華心血管病雜志，2015，43:244-247．絕對(duì)適應(yīng)證1、老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動(dòng)圖示：

跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4.0m/s

跨主動(dòng)脈瓣壓力≥40mmHg

主動(dòng)脈瓣口面積＜0.8cm22、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上(該癥狀為AS所致)3、外科手術(shù)高危或禁忌4、解剖上適合TAVR5、三葉式主動(dòng)脈瓣6、糾正AS后的預(yù)期壽命超過(guò)1年

同時(shí)符合以上所有條件者為T(mén)AVR的絕對(duì)適應(yīng)證外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為T(mén)AVR的絕對(duì)適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證(外科手術(shù)高危或禁忌)由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定STS評(píng)分≥8分作為參考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskof

Mortality

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相對(duì)適應(yīng)證二葉式主動(dòng)脈瓣伴重度鈣化性狹窄外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過(guò)1年、解剖上適合TAVR

可在有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR禁

忌

證左心室內(nèi)血栓左心室流出道梗阻30天內(nèi)心肌梗死左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%嚴(yán)重右心室功能不全主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR術(shù)前篩選（臨床評(píng)估）是否需要瓣膜置換術(shù)是否為外科手術(shù)禁忌或高危有無(wú)TAVR手術(shù)禁忌證術(shù)前篩選（影像學(xué)評(píng)估重點(diǎn)）

經(jīng)胸(TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像(MSCT)動(dòng)脈造影影像學(xué)評(píng)價(jià)（心臟超聲、CT和CMR）術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估瓣環(huán)尺寸和形狀評(píng)估主動(dòng)脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動(dòng)脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準(zhǔn)備主動(dòng)脈測(cè)量和動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)髂股動(dòng)脈血管尺寸和硬化評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)價(jià)腦血管栓塞評(píng)價(jià)MSCT已經(jīng)作為實(shí)施TAVR患者常規(guī)的評(píng)價(jià)方法主動(dòng)脈根部評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷評(píng)價(jià)胸腹主動(dòng)脈全程及髂股動(dòng)脈分支評(píng)價(jià)主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)瓣環(huán)尺寸測(cè)量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過(guò)大或過(guò)小均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關(guān)系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長(zhǎng)度預(yù)防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預(yù)防冠脈口堵塞解剖適應(yīng)癥病例病例病例自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜（國(guó)內(nèi)多用）一般解剖要求為:1、入路血管最窄內(nèi)徑≥6mm、無(wú)嚴(yán)重扭曲，輸送鞘管能通過(guò)2、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇寬及竇高、升主動(dòng)脈內(nèi)徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇)合適

（？）

4、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度＞10mm；主動(dòng)脈瓣鈣化程度適中;5、無(wú)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄

主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號(hào)的最主要依據(jù)硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求硬件設(shè)施：建議TAVR在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行。改裝后的心導(dǎo)管室大小應(yīng)該滿(mǎn)足擺放麻醉、超聲心動(dòng)圖、體外循環(huán)等機(jī)器設(shè)備的要求，符合外科無(wú)菌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。人員配備:建議建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科、心外科、超聲心動(dòng)圖、放射、麻醉師、護(hù)士及相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。

(1)心臟外科:開(kāi)展TAVR之前的1年內(nèi)，>100例以上SAVR術(shù)

(2)心臟內(nèi)科:主刀醫(yī)師年介入手術(shù)量>200例

前20例應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成

開(kāi)展TAVR的中心必須有血管外科專(zhuān)科醫(yī)師操作要點(diǎn)

（經(jīng)股動(dòng)脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血管入路的建立導(dǎo)絲進(jìn)入左心室裝載瓣膜球囊擴(kuò)張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管血管入路的建立在瓣膜入路血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，供測(cè)壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈放置造影導(dǎo)管至入路股動(dòng)脈進(jìn)行血管造影，在DSA引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)在股動(dòng)脈前壁的中間穿刺成功后，可預(yù)先放置動(dòng)脈縫合裝置，隨后置入動(dòng)脈鞘管入路血管需放置18F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下，將鞘管推進(jìn)至腹主動(dòng)脈以上導(dǎo)絲進(jìn)入左心室常用指引導(dǎo)管為6FAmplatz-L左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L導(dǎo)管進(jìn)入左心室后，將Amplatzer-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測(cè)定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗整個(gè)瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專(zhuān)門(mén)技術(shù)人員裝配球囊擴(kuò)張球囊的選擇不宜過(guò)大，以擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過(guò)主動(dòng)脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16～20mm的球囊。球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行，起搏的頻率應(yīng)以動(dòng)脈收縮壓＜60mmHg為宜。當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓值時(shí)，快速充分地?cái)U(kuò)張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時(shí)間應(yīng)小于15s，以免長(zhǎng)時(shí)間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無(wú)冠竇的最低點(diǎn)，行主動(dòng)脈根部造影參考術(shù)前MSCT測(cè)量的角度，調(diào)整DSA投照角度，使得3個(gè)竇下方在同一平面。整個(gè)瓣膜釋放過(guò)程都是在此角度下完成

(?)瓣膜釋放過(guò)程中，CDS系統(tǒng)應(yīng)貼近主動(dòng)脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產(chǎn)生的張力，加強(qiáng)其穩(wěn)固性以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為4～6mm，釋放后最佳深度為4～6mm釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平后，行主動(dòng)脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后，開(kāi)始緩慢釋放瓣膜當(dāng)瓣膜打開(kāi)約一半面積時(shí)，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影調(diào)整并確認(rèn)瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。調(diào)整瓣膜的位置此后撤回豬尾導(dǎo)管，最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿(mǎn)意后，撤回CDS在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合等方法。并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死傳導(dǎo)阻滯TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯

由于瓣膜支架在擴(kuò)張和置入過(guò)程中會(huì)壓迫傳導(dǎo)束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1周內(nèi)，但有些病例發(fā)生在術(shù)后1～6個(gè)月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．傳導(dǎo)阻滯

(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免選擇直徑過(guò)大的瓣膜對(duì)已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的選用Edwards瓣膜選擇適當(dāng)?shù)?、?nèi)徑較小的擴(kuò)張球囊TAVI術(shù)后臨時(shí)起搏器留置24-48小時(shí)（單中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．Timingand

potentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringthe

implantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswith

aorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)可能減輕使用球囊后擴(kuò)張可以減少瓣周漏若此方法無(wú)效，嚴(yán)重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術(shù))避免選擇瓣膜過(guò)度鈣化病例、選擇合適型號(hào)的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以預(yù)防瓣周漏發(fā)生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsof

significantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraortic

valve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovascInterv，2009，2:821-827．主動(dòng)脈瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg2008腦卒中TAVR術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(nèi)(5.2±3.4)%TAVR相關(guān)的腦卒中:

(1)輸送系統(tǒng)經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致粥樣斑塊脫落引起

(2)球囊擴(kuò)張使得主動(dòng)脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作，減少操作次數(shù)高?；颊呖煽紤]使用腦保護(hù)裝置。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行中［34］。為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術(shù)后

3個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，2012，8:129-13834、SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg2015149:799-805e1-2．局部血管并發(fā)癥局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到10%［35］避免選擇內(nèi)徑過(guò)小、過(guò)于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架