藥學綜合知識與技能5(單元八九十)課件

第八章藥學監(jiān)護一、抗菌藥物的治療監(jiān)護（一）抗菌藥物治療性應用的基本原則1.診斷為細菌性感染者，確有感染指征在應用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原及細菌藥物敏感試驗結果選藥3.按照藥物的抗菌作用及藥動學特點選藥4.治療方案應綜合結合患者病情、病原菌及抗菌藥物特點制訂第一節(jié)重點藥物的治療監(jiān)護（二）抗菌藥物預防性應用的基本原則1.內(nèi)科及兒科預防用藥2.外科圍術期預防用藥（三）特殊病理、生理狀況患者應用的基本原則1.腎功能減退患者抗菌藥物的應用2.肝功能減退患者抗菌藥物的應用3.老年患者抗菌藥物的應用4.新生兒患者抗菌藥物的應用5.兒童患者抗菌藥物的應用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用二、腎上腺皮質(zhì)激素的治療監(jiān)護（一）用藥基本原則1.因人（?。┒?.妊娠期婦女用藥3.哺乳期婦女用藥4.小兒用藥5.老年人用藥6.肝功能障礙者用藥（二）治療監(jiān)護點1.要有明確的指征和治療目的2.應根據(jù)病情和患者的具體情況確定劑量和療程3.感染時應用糖皮質(zhì)激素應權衡利弊4.規(guī)避禁忌癥和慎用患者5.堅持隨訪隨查三、維生素的治療監(jiān)護（一）濫用危害（二）治療監(jiān)護點1.區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預防性用藥2.嚴格掌握劑量和療程3.針對病因積極治療4.掌握用藥時間5.注意維生素與其他藥物的相互作用四、非甾體抗炎藥的治療監(jiān)護（一）濫用危害1.胃腸道危害2.腎損害3.肝損害4.心腦血管意外事件5.其他不良反應（二）用藥原則1.發(fā)熱2.疼痛3.炎癥（三）治療監(jiān)護點五、抗凝血藥和抗血小板藥的治療監(jiān)護（一）用藥原則（二）抗凝血藥華法林治療監(jiān)護點1.華法林起效滯后的時間段須聯(lián)合應用肝素2.監(jiān)護華法林所致的出血和國際標準化比值，出現(xiàn)出血傾向時需要及時救治3.規(guī)避可縮短華法林作用時間的聯(lián)合用藥4.基因檢測利于選擇適宜的華法林起始劑量5.穩(wěn)定攝食富含維生素K的蔬菜6.規(guī)避華法林的禁忌癥六、抗心力衰竭藥的治療監(jiān)護（一）利尿劑的用藥原則和監(jiān)護點1.用藥原則2.藥物選擇3.劑量調(diào)整4.不良反應處理5.聯(lián)合用藥注意事項（二）醛固酮系統(tǒng)抑制劑監(jiān)護點密切監(jiān)測血鉀（三）β受體阻斷劑（四）強心苷八、抗癲癇藥的治療監(jiān)護（一）用藥原則（二）治療監(jiān)護點1.抗癲癇藥的選擇和轉換2.監(jiān)測常見的不良反應3.妊娠期婦女服藥問題4.重視藥物相互作用5.血藥濃度監(jiān)測6.對患者依從性及宣教評估（二）他克莫司治療監(jiān)護點1.當進食中等程度的脂肪餐后再給藥，本品的口服生物利用度下降2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血藥濃度3.注意他克莫司的治療藥物濃度監(jiān)測4.注意肝腎功能不全患者的藥物劑量的調(diào)整5.重視藥品不良反應的監(jiān)測監(jiān)測6.關注藥物的相互作用十、抗腫瘤藥的治療監(jiān)護（一）用藥原則（二）治療監(jiān)護點1.蒽醌類抗生素2.抗代謝藥3.植物來源生物堿4.鉑類化合物抗腫瘤藥(1)減少腎毒性(2)減少外周神經(jīng)病變(3)監(jiān)測電解質(zhì)(4)注意靜脈輸注的相關事項一、治療藥物監(jiān)測的意義（1）促進臨床合理用藥（2）控制藥品質(zhì)量（3）為新藥研制提供依據(jù)（4）為老藥改進提供依據(jù)第二節(jié)治療藥物監(jiān)測（TDM）一、影響血藥濃度的因素

（一）生理因素1.年齡2.性別3.體脂含量4.遺傳（二）病理因素

1.肝功能損害

代謝受影響，K值、t1/2改變。

2.腎功能損害

排出受阻，K值降低、t1/2延長。

3.心臟疾患4.胃腸疾患

（三）藥物因素

1.制劑因素2.藥物相互作用

藥動學方面

藥效學方面

（二）常用血藥濃度測定方法的比較1.分光光度法2.GC3.HPLC4.免疫學方法

（三）臨床常需TDM的藥品種類

抗癲癇藥

強心苷類

抗心律失常藥

鎮(zhèn)靜催眠藥

三環(huán)類抗抑郁藥

平喘藥：氨茶堿

氨基苷類抗生素

抗腫瘤藥：甲氨喋呤

免疫抑制藥：環(huán)孢素、他克莫司二、個體化給藥的原則：首先明確疾病診斷

1.肝功能受損者給藥個體化

（1）需監(jiān)測指標

血清谷氨酰轉移酶γ-GT

血清丙氨酸氨基轉移酶ALT

血清天門冬氨酸氨基轉移酶

血清堿性磷酸酶ALP

血清膽紅素

血清總蛋白、白蛋白、球蛋白

（2）原則建議

盡量避免使用對肝臟有損害的藥物

治療必需，應減小劑量，延長給藥間隔，不要長期用

隨時注意監(jiān)測和觀察

注意生活習慣，戒除煙酒嗜好

3.遺傳藥理學在個體化給藥中的應用研究方法

（1）表型分型

慢代謝型（PM）：推薦治療劑量易中毒，需減量

中間代謝型（IM）：依據(jù)臨床表現(xiàn)或藥物濃度調(diào)整劑量

正常代謝型即快代謝型（EM）

超速代謝型（UM）：推薦治療劑量可能無效

（2）基因分型下列哪一選項不是維生素的治療監(jiān)護點()A.區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預防性用藥B.嚴格掌握劑量和療程C.針對病因積極治療D.確定最佳給藥方案E.注意維生素與其他藥物的相互作用A型題D下列哪一項不是抗心律失常藥的治療監(jiān)護點()A.注意抗心律失常藥所引起的心律失常B.重視其他非心臟性的不良反應C.密切監(jiān)測血鉀D.血藥濃度的監(jiān)測E.注意抗心律失常藥的藥物相互作用C以下對用藥個體差異的描述確切的是()。A．不論何種藥物不同病人的劑量都應不同B．不同年齡的病人用藥劑量不同C．不同性別的病人用藥劑量不同D．不同體重的病人用藥劑量不同E．相同藥物給予相同劑量但療效因人而異的反應E下列哪項為不需進行治療藥物監(jiān)測（）。A．藥物體內(nèi)過程個體差異大的藥物B．需長期使用某種藥物C．具有非線性藥物學特征的藥物D．使用安全、毒副作用小的藥物E．懷疑用藥劑量不足或藥物中毒D給藥個體化的第一步是（）。A．設計給藥方案B．選好給藥途徑C．明確疾病診斷D．采集血樣標本E．測定血藥濃度C下列哪一個是不需要監(jiān)測血藥濃度的藥物()。A．地高辛B．茶堿C．卡馬西平D．甲氨蝶呤E．雷尼替丁E影響血藥濃度的生理因素不包括（）。A．年齡B．體重C．性別D．遺傳E．吸收EX型題選擇治療藥物監(jiān)測的原則是（）。A．治療指數(shù)低、安全范圍窄B．具有非淺性藥動學特征C．體內(nèi)過程個體差異大D．要長期服用E．要合并使用多種藥物ABCDE下列可影響藥物血藥濃度的是()。A．心臟疾患B．飲茶和咖啡C．不同人種D．經(jīng)常接觸有機溶劑E．藥效學相互作用ABCDE抗菌藥物治療性應用的基本原則（）。A．抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制定B．診斷為細菌感染者，方有指征應用C．盡早查明感染病原D．按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥E．根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用ABCDE下列哪些是抗菌藥物治療監(jiān)護點()A.對癥選擇抗菌藥物B.合理聯(lián)合應用抗菌藥物C.重視抗菌藥物的相互作用和配伍禁忌D.重視抗菌藥物靜脈滴注的速度和濃度E.規(guī)避禁忌癥和慎用患者ABCD下列哪些選項是抗血小板藥阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷治療的治療監(jiān)護點()A.監(jiān)護抗血小板藥導致的出血B.評價氯吡格雷與阿司匹林合用的優(yōu)劣C.監(jiān)護氯吡格雷+質(zhì)子泵抑制劑誘發(fā)的心臟突發(fā)事件D.穩(wěn)定攝食富含維生素K的蔬菜E.監(jiān)護相關禁忌癥ABCE第九章藥品的臨床評價一、定義：對上市藥品的治療效果、不良反應等進行評估二、藥品臨床評價的階段

1.藥品臨床評價的分期

上市前：藥物臨床評價階段。I、II、III期

上市后：藥物臨床再評價。IV期

2.新藥四期臨床評價的局限性

病例數(shù)目少：II期臨床試驗多發(fā)病≥300例，發(fā)生率<1%的不良反應很難被發(fā)現(xiàn)。

觀察時間短：不能發(fā)現(xiàn)“長時間應用才能發(fā)生或停藥后遲發(fā)”的藥品不良反應

考察不全面：觀測的指標限于實驗設計內(nèi)容，容易忽視其他臨床指標

管理有漏洞：可能導致對藥物有效性和安全性評價失實3.上市后藥品臨床再評價的必要性

由于上市前新藥臨床評價有局限性三、藥品臨床評價的特點與意義

1.藥品臨床評價的特點

（1）先進性和長期性

（2）實用性和對比性

（3）公正性和科學性

2.藥品臨床評價的意義

（1）保證用藥安全

（2）促進合理用藥

（3）擴展使用范圍藥物利用研究在藥品臨床評價中的應用一、藥物利用研究

1.藥物利用研究的目的

力求實現(xiàn)用藥合理化，不僅從醫(yī)療方面評價，還要從社會、經(jīng)濟方面評價，以獲得最大的社會效益和經(jīng)濟效益。

2.藥物利用研究的應用范圍

（1）計算藥物不良反應發(fā)生率的額定數(shù)據(jù)。

（2）提示藥物應用的模式，確定藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性。

（3）提示藥物消費分布和疾病譜的關系，預測藥品的需求量和需求結構，為藥品的生產(chǎn)、引進、銷售計劃提供依據(jù)

（4）監(jiān)測某些藥物的濫用情況

（5）提示藥物消費的基本狀況，了解藥物臨床應用的實際消費，促進形成適合我國國情的藥物消費結構

二、藥物利用研究的常用方法

（一）日規(guī)定劑量（DDD）某一特定藥物為治療主要適應證而設定的用于成人的平均日劑量。（二）藥物利用指數(shù)（DUI）總DDD數(shù)除以患者總用藥天數(shù)，測量醫(yī)生使用某藥的日處方量，對醫(yī)師用藥的合理性進行分析。（三）用藥頻度分析

評價藥物在臨床上的地位

例如：某日雷尼替丁（150mg/30片/盒）用于治療消化性潰瘍的用量為5盒，雷尼替丁治療成人消化性潰瘍的DDD是300mg，該日用藥人數(shù)是多少？

DDDs＝（150mg×30×5）/300=75藥物流行病學在藥品臨床評價中的應用

一、藥物流行病學

1.藥物流行病學的作用

了解藥害發(fā)生的規(guī)律，減少和杜絕藥害，保證用藥安全

2.藥物流行病學的研究范疇

（1）科學發(fā)現(xiàn)用藥人群中的藥品不良反應，保證用藥安全。

（2）為藥品臨床評價提供科學依據(jù)，促進合理用藥。

（3）建立用藥人群數(shù)據(jù)庫，是藥品上市后的管理監(jiān)測規(guī)范和實用，提高藥物警戒工作的質(zhì)量，有助于減少藥物不良事件（ADE）。

（4）通過對ADR因果關系的了解和判斷，有助于改進醫(yī)師的處方?jīng)Q策，提高處方質(zhì)量。

循證醫(yī)學在藥品臨床評價中的作用一、循證醫(yī)學

1.循證醫(yī)學的核心內(nèi)容（1）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，核心意思是醫(yī)務人員應謹慎、正確、明智地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的證據(jù)來診治患者。（2）是研究證據(jù)、醫(yī)師的臨床實踐及患者價值三者之間的最佳結合。

2.循證藥物信息的主體

多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照的臨床試驗。

二、循證醫(yī)學的要素與證據(jù)分類

1.三個要素

（1）最佳證據(jù)

（2）臨床經(jīng)驗

（3）患者選擇

2.證據(jù)五級分類

主要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。

一級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）的SystematicReview（SR〕系統(tǒng)評價和Meta分析。

二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。

三級：設有對照組但未用隨機方法分組。

四級：無對照的病例觀察。

五級：專家意見。

三、循證醫(yī)學實踐

應用范圍：

（1）疾病的診斷和治療

（2）學校的教學和科研

（3）行政的參考和決策

（4）新藥開發(fā)和藥品臨床評價藥物經(jīng)濟學方法在藥品臨床評價中的應用

一、藥物經(jīng)濟學

（一）成本的種類與計算

1.包括：直接成本、間接成本、隱性成本。2.用藥結果的評價

用藥結果指特定的藥物作用、產(chǎn)出和結局。

三種形式：

效果、效益、效用

二、藥物經(jīng)濟學的研究方法

1.藥物經(jīng)濟學研究方法的分類

2.幾種研究方法的比較

（1）最小成本分析（2）成本效果分析（3）成本效用分析（4）成本效益分析

三、藥物經(jīng)濟學應用范圍

（1）指導新藥研制、生產(chǎn)。

（2）藥品雖為一種特殊商品，但仍具有商品的一般特征，其需求同樣取決于其價值和質(zhì)量（效果）。

（3）對藥品研究生產(chǎn)單位來說，必須盡可能研制、生產(chǎn)出成本-效果好的藥品，從而獲取所需的利潤。

（4）用于制定《國家基本醫(yī)療保險用藥目錄》。

既要考慮臨床需要，又要考慮經(jīng)濟等綜合因素。

（5）指導醫(yī)院制訂《醫(yī)院用藥目錄》。

第十章藥物警戒與藥源性疾病第一節(jié)藥品不良反應與不良事件

一、基本概念1.藥物不良反應（ADR）指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關或意外的有害反應2.藥品不良事件（ADE）指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，其不一定與該藥有因果關系。二、藥品不良反應的分型按藥理作用的關系分型，分為A,B,C三型按發(fā)生機制分型，分為A類、B類、C類、D類、E類、F類、G類、H類、U類反應按照藥品不良反應程度分類，分為輕度、中度、重度三級三、藥品不良反應發(fā)生機制

1.A型不良反應，包括副作用，毒性作用，后遺效應，繼發(fā)反應，首劑效應，停藥綜合征，藥物依賴性2.B型不良反應，主要包括過敏反應，特異質(zhì)反應3.C型不良反應，主要包括致癌作用，致突變，致畸作用四、藥品不良反應/事件的可能原因（一）藥物因素（二）機體因素（三）給藥方法（四）其他因素五、藥品不良反應因果關系評定依據(jù)和評定方法（一）評定依據(jù)（二）評定方法：KarchLasagna評定方法，計算推算法六、藥品不良反應監(jiān)測和報告（一）藥品不良反應監(jiān)測1.自愿呈報系統(tǒng)2.集中監(jiān)測系統(tǒng)3.記錄聯(lián)結系統(tǒng)4.藥物流行病學研究方法（二）藥品不良反應報告七、藥品不良反應的防治（一）A類不良反應的預防（二）B類變態(tài)反應的預防（三）藥品不良反應的處理原則一、基本概念1.藥物警戒的定義與目的：藥物警戒是與發(fā)現(xiàn)、評價、理解和預防不良反應或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究與活動。最終目的是通過對藥品安全性的監(jiān)測，綜合評價藥物的風險效益，提高臨床合理用藥水平，以達到保障公眾用藥安全、有效的目的。2.藥物警戒的重要作用（1）藥品審批上市前風險評估（2）發(fā)現(xiàn)和規(guī)避假藥流入市場（3）發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題（4）評估藥品的風險-效益（5）發(fā)現(xiàn)安全性問題根源修改說明書（6）發(fā)現(xiàn)處方問題修訂藥典標準（7）發(fā)現(xiàn)藥品流通環(huán)節(jié)漏洞（8）發(fā)現(xiàn)藥品使用環(huán)節(jié)的用藥差錯第二節(jié)藥物警戒3.藥物警戒的工作內(nèi)容(1)早期發(fā)現(xiàn)未知藥品的不良反應及其相互作用(2)發(fā)現(xiàn)已知藥品的不良反應的增長趨勢(3)分析藥品不良反應的風險因素和可能的機制(4)對風險/效益評價進行定量分析，發(fā)布相關信息，促進藥品監(jiān)督管理和指導臨床用藥4.藥物警戒的范圍(1)藥物警戒涉及的范圍包括新藥臨床期間不良反應的分析和評估、對臨床前安全性試驗結果的分析和再評價、不合格藥品、醫(yī)療錯誤、對無充分科學依據(jù)且未被認可的適應癥的用藥、藥品的濫用和誤用等內(nèi)容。(2)藥物警戒的實現(xiàn)5.藥物警戒信息6.藥物警戒的展望第三節(jié)藥源性疾病及其防治一、藥源性疾病的概念

是由藥物誘發(fā)的疾病，屬于醫(yī)源性疾病的一種。具體是指在預防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能過程中出現(xiàn)與用藥有關的人體功能異?；蚪M織損傷所引起的一系列臨床癥狀。一、引起藥源性疾病的因素（一）患者的因素：包括年齡、性別、遺傳、基礎疾病、過敏反應、不良生活方式（二）藥物因素1.與藥理作用有關的因素2.藥物相互作用因素3.藥物制劑因素三、常見藥源性疾?。ㄒ唬┮鹚幵葱韵到y(tǒng)疾病的藥物

1.消化道潰瘍及出血：非甾體抗炎藥、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D

2.惡心嘔吐：硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、氨茶堿、抗腫瘤藥

3.腸蠕動減慢甚至腸麻痹：抗精神病藥、抗抑郁癥、抗膽堿藥、抗組胺藥

（二）引起藥源性肝病的藥物

1.咪唑類抗真菌藥

2.抗結核藥

3.HMG-CoA還原酶抑制劑類藥（他汀類血脂調(diào)節(jié)藥）

4.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑類

5.曲格列酮

（三）引起藥源性腎病的藥物

1.磺胺藥

2.氨基糖苷類腎毒性大小的順序為：新霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>鏈霉素

3.抗病毒藥物核苷類中的阿昔洛韋

4.非甾體抗炎藥（NSAID）

5.血管收縮藥

6.順鉑

7.含馬兜鈴酸中藥:腎間質(zhì)纖維化

（四）引起藥源性血液系統(tǒng)疾病的藥物

1.再生障礙性貧血：氯霉素、NSAIDS、抗腫瘤藥、甲亢治療藥

2.溶血性貧血：磺胺

3.粒細胞減少癥

4.血小板減少癥

5.血小板減少性紫癜：葛根素

（五）引起藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物

1.錐體外系反應：氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋多巴、甲氧氯普胺

2.癲癇發(fā)作：抗精神病、抗抑郁藥、抗心律失常藥、抗菌藥、抗瘧藥

3.聽神經(jīng)障礙

四、治療與診斷

（一）藥源性疾病的診斷方法

1.追溯用藥史

2.確定用藥時間以及劑量與臨床癥狀發(fā)生的關系

3.詢問既往用藥史、藥物過敏史和家族史

4.排除藥物以外的因素

5.致病藥物的確定

6.必要的實驗室檢查

7.流行病學調(diào)查

（二）藥源性疾病的治療

1.停用致病藥物

2.排除致病藥物

3.拮抗致病藥物

4.調(diào)整治療方案藥物臨床評價是指【】

A．對藥物臨床前研究的一切新藥申報資料進行評估

B．新藥上市以后對藥品的理化性質(zhì)和質(zhì)量的評估

C.新藥臨床研究在未上市以前進行的臨床評估

D.藥物藥理毒理研究以便為臨床使用打基礎的評估

E.對上市藥品的治療效果、不良反應等進行評估

EA型題上市前藥物臨床評價階段Ⅱ期臨床試驗（）。A．試驗樣本數(shù)常見病不少于500例B．試驗樣本數(shù)為20～30例C．試驗樣本數(shù)常見病不少于200例D．試驗樣本數(shù)多發(fā)病不少于300例E．試驗樣本數(shù)為100例D社會在實施某一藥物治療方案過程中所投入的下列資源屬于間接成本的是（）。A．醫(yī)生的時間B．醫(yī)生的工資C．勞動力降低或喪失帶來的經(jīng)濟損失D．病人的差旅費E．因病引起的疼痛C以下不是隱性成本的為()。A．因疾病引起的精神上的痛苦B．因疾病引起的生活與行動的不便C．因疾病診斷過程帶來的擔憂D．病人過早死亡造成的工資損失E．因疾病引起的疼痛D藥物利用指數(shù)（）。A．DDDB．DUIC．DODD．RODE．EBMB糖皮質(zhì)激素類的不良反應病癥不包括(