病歷書寫林嵐公開課課件

2022/12/11病歷的正確書寫病歷模板本次作業(yè)普遍存在問題一些例子2022/12/11病歷的正確書寫12022/12/11(一)一般項(xiàng)目(二)主訴(三)現(xiàn)病史(四)既往史(五)系統(tǒng)回顧(六)個人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)生育史(十)家族史入院記錄問診內(nèi)容2022/12/11(一)一般項(xiàng)目(六)個人史入院記錄問診內(nèi)22022/12/11

主要癥狀/體征+時間

主訴2022/12/11

主要癥32022/12/11現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開內(nèi)容

(1)患病過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料2022/12/11現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開42022/12/11患病過程起病情況（緩急）/時間/地點(diǎn)/環(huán)境病因和誘因主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間病情的發(fā)展與演變有無伴隨癥狀多個癥狀按出現(xiàn)的時間先后依次詢問2022/12/11患病過程起病情況（緩急）/時間/地52022/12/11診治經(jīng)過此前在何處就診?

做過何種檢查?

有無診斷(病歷/診斷證明)?做過何治療(藥名,劑量,用法)?

療效？毒副作用?2022/12/11診治經(jīng)過此前在何處就診?62022/12/11

起

因

癥

變

隨食

查

治現(xiàn)病史2022/12/11起現(xiàn)病史72022/12/11不遺漏按順序不與現(xiàn)病史混淆既往史2022/12/11不遺漏既往史82022/12/11初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期（13歲4-6/28-30天）末次月經(jīng)時間/絕經(jīng)時間初孕年齡、妊娠生育情況計(jì)劃生育、有否干擾生育疾病兒科為生長發(fā)育史月經(jīng)婚育史2022/12/11初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期月經(jīng)婚92022/12/11若非第一次入住我院，則既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史等不必詳細(xì)交代，均寫上詳見上次入院記錄即可。2022/12/11若非第一次入住我院，則既往史、個人史、月102022/12/112022/12/11112022/12/112022/12/11122022/12/112022/12/11132022/12/11耳廓：2022/12/11耳廓：142022/12/112022/12/11152022/12/112022/12/11167、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月變22、病歷中的涂改不應(yīng)多于三處。因2.■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄全休正常產(chǎn)產(chǎn)假，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；具體性狀的描述。14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆?！霾〕逃涗浳Ｖ丶卑Y計(jì)劃生育、有否干擾生育疾病主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間因變初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查具體性狀的描述。做過何治療(藥名,劑量,用法)?12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食2022/12/117、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月2022/12/1172022/12/118鑒別診斷：至少與2個相關(guān)疾病鑒別！2022/12/118鑒別診斷：至少與2個相關(guān)疾病鑒別！182022/12/112022/12/11192022/12/112022/12/11202022/12/112022/12/11212022/12/112022/12/11222022/12/112022/12/11232022/12/112022/12/11242022/12/112022/12/11252022/12/112022/12/112612、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食療效？毒副作用?——1次/2-3d作時間、頻次、持續(xù)時間、性質(zhì)等）欲、大小便、體重的基本情況。14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期——1次/5-7d16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查若非第一次入住我院，則既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史等不必詳細(xì)交代，均寫上詳見上次入院記錄即可。16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)欲、大小便、體重的基本情況。主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查病情的發(fā)展與演變查2022/12/11記錄時限■首次病程記錄■住院病歷/入院記錄■出院記錄■死亡記錄■死亡討論記錄■病程記錄危重急癥■一級護(hù)理患者■二、三級護(hù)理患者■階段小結(jié)——入院后<8h——住院后<24h——出院后<24h——死亡后<24h——死亡后<7d——隨時記錄(分)——1次/2-3d——1次/5-7d——1次/月12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食2022/12/11記272022/12/11■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院后<48h■危重患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院當(dāng)日及時完成■手術(shù)記錄——術(shù)后<24h■接班記錄——接班后<

24h記錄時限2022/12/11■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院后282022/12/11主要存在問題1、第幾次入院？2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)字，如12天。3、主訴出現(xiàn)診斷性語言/口語化。4、主訴冗長，語言欠簡練。5、病史的描述口語化、不流暢。6、未按時間順序書寫。7、頁眉書寫不完整8、病歷中的段間出現(xiàn)空行9、患者癥狀的描述不清晰（比如：發(fā)作時間、頻次、持續(xù)時間、性質(zhì)等）2022/12/11主要存在問題1、第幾次入院？2、數(shù)量的記292022/12/11主要存在問題10、診治經(jīng)過的描述語言欠簡練。11、現(xiàn)病史漏寫伴隨癥狀及重要陰性資料。12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食欲、大小便、體重的基本情況。13、患者住院以后的癥狀、體征及診治情況寫在現(xiàn)病史中。14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。15、查體用語不規(guī)范，對于陽性體征沒有

具體性狀的描述。16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查等。2022/12/11主要存在問題10、診治經(jīng)過的描述語言欠簡302022/12/11主要存在問題17、入院記錄及病程寫完之后未簽名/未寫日期。18、日期書寫格式，如2008-10-8

或2008年10月8日。19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.”，而是“、，?！?0、輔助檢查書寫錯誤。21、首程中的診療計(jì)劃過于簡單。22、病歷中的涂改不應(yīng)多于三處。2022/12/11主要存在問題17、入院記錄及病程寫完之后312022/12/11這樣寫好嗎？1、年齡：91

——91歲/天2、頭暈十一天——頭暈11天3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心悸，胸悶加重幾星期。■——乏力4年，活動后胸悶、心悸2月，加重1周。4、打點(diǎn)滴——“輸液”2022/12/11這樣寫好嗎？1、年齡：91322022/12/11這樣寫好嗎？5、有過3次心梗歷史?！?次心梗病史，分別于？年？月？日、？年？月？日，發(fā)作及診治情況應(yīng)簡單描述。6、夜間有突然醒來，休息后可入睡。■——夜間睡眠欠佳7、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月下旬……（寫病歷的日期為2008年12月）——患者于2008年2月開始出現(xiàn)……，半月前……2022/12/11這樣寫好嗎？5、有過3次心梗歷史。——有332022/12/11這樣寫好嗎？8、2008-4-7日■——2008-4-7/2008年4月7日9、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心臟彩超、心電圖？■——應(yīng)寫上具體檢查結(jié)果/若未檢查則寫暫缺。10、診療計(jì)劃：降壓藥？■——降血壓治療：倍他樂克25mg口服2/日…2022/12/11這樣寫好嗎？8、2008-4-7日■——342022/12/112022/12/11352022/12/112022/12/113620、輔助檢查書寫錯誤。9、患者癥狀的描述不清晰（比如：發(fā)14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。5.做過何治療(藥名,劑量,用法)?3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心起10、診療計(jì)劃：降壓藥？2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄主要癥狀/體征+時間3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心15、查體用語不規(guī)范，對于陽性體征沒有(2)診治經(jīng)過18、日期書寫格式，如2008-10-86、夜間有突然醒來，休息后可入睡。因欲、大小便、體重的基本情況。欲、大小便、體重的基本情況。(1)患病過程2022/12/1120、輔助檢查書寫錯誤。2022/12/11372022/12/112022/12/11382022/12/112022/12/11392022/12/112022/12/11402022/12/11○○○○2022/12/11○○○○412022/12/11○○○○2022/12/11○○○○422022/12/11○○○○○2022/12/11○○○○○432022/12/11出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后的建議，注意事項(xiàng)（休息時間），復(fù)診時限，帶藥名稱、劑量、用法，某些特殊診療后的注意事項(xiàng)等。

出院醫(yī)囑：1.全休正常產(chǎn)產(chǎn)假，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；

2.母乳喂養(yǎng)，按需哺乳；

3.禁同房42天；

4.產(chǎn)后42天門診復(fù)診；

5.不適隨診；

6.出院帶藥：……2022/12/11出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后的建議，注意事項(xiàng)（休442022/12/11ThankYou！2022/12/11ThankYou！452022/12/11病歷的正確書寫病歷模板本次作業(yè)普遍存在問題一些例子2022/12/11病歷的正確書寫462、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)10、診療計(jì)劃：降壓藥？3.計(jì)劃生育、有否干擾生育疾病主要癥狀/體征+時間19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.作時間、頻次、持續(xù)時間、性質(zhì)等）起病情況（緩急）/時間/地點(diǎn)/環(huán)境療效？毒副作用?(2)診治經(jīng)過■——降血壓治療：倍他樂克25mg——1次/5-7d■——2008-4-7/2008年4月7日(3)患病后一般情況現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時全休正常產(chǎn)產(chǎn)假，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄■危重患者主治醫(yī)師首次查房記錄現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間2022/12/11患病過程起病情況（緩急）/時間/地點(diǎn)/環(huán)境病因和誘因主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間病情的發(fā)展與演變有無伴隨癥狀多個癥狀按出現(xiàn)的時間先后依次詢問2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)2022/12/11患病472022/12/11診治經(jīng)過此前在何處就診?

做過何種檢查?

有無診斷(病歷/診斷證明)?做過何治療(藥名,劑量,用法)?

療效？毒副作用?2022/12/11診治經(jīng)過此前在何處就診?482022/12/112022/12/11492022/12/112022/12/11502022/12/11■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院后<48h■危重患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院當(dāng)日及時完成■手術(shù)記錄——術(shù)后<24h■接班記錄——接班后<

24h記錄時限2022/12/11■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院后512022/12/11主要存在問題10、診治經(jīng)過的描述語言欠簡練。11、現(xiàn)病史漏寫伴隨癥狀及重要陰性資料。12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食欲、大小便、體重的基本情況。13、患者住院以后的癥狀、體征及診治情況寫在現(xiàn)病史中。14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。15、查體用語不規(guī)范，對于陽性體征沒有

具體性狀的描述。16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查等。2022/12/11主要存在問題10、診治經(jīng)過的描述語言欠簡52主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間■危重患者主治醫(yī)師首次查房記錄■——2008-4-7/2008年4月7日鑒別診斷：至少與2個相關(guān)疾病鑒別！19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.9、患者癥狀的描述不清晰（比如：發(fā)■——應(yīng)寫上具體檢查結(jié)果/若未檢查則5、病史的描述口語化、不流暢。22、病歷中的涂改不應(yīng)多于三處。下旬……（寫病歷的日期為2008年12月）12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食9、患者癥狀的描述不清晰（比如：發(fā)2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時況寫在現(xiàn)病史中。2.——1次/2-3d欲、大小便、體重的基本情況?！觥?008-4-7/2008年4月7日18、日期書寫格式，如2008-10-8食主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間悸，胸悶加重幾星期。7、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月13、患者住院以后的癥狀、體征及診治情(1)患病過程欲、大小便、體重的基本情況。12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期4.癥11、現(xiàn)病史漏寫伴隨癥狀及重要陰性資料。19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.5、病史的描述口語化、不流暢。19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.療效？毒副作用?欲、大小便、體重的基本情況。2022/12/11主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間食2022/12/11532022/12/11病歷的正確書寫病歷模板本次作業(yè)普遍存在問題一些例子2022/12/11病歷的正確書寫542022/12/11(一)一般項(xiàng)目(二)主訴(三)現(xiàn)病史(四)既往史(五)系統(tǒng)回顧(六)個人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)生育史(十)家族史入院記錄問診內(nèi)容2022/12/11(一)一般項(xiàng)目(六)個人史入院記錄問診內(nèi)552022/12/11

主要癥狀/體征+時間

主訴2022/12/11

主要癥562022/12/11現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開內(nèi)容

(1)患病過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料2022/12/11現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開572022/12/11患病過程起病情況（緩急）/時間/地點(diǎn)/環(huán)境病因和誘因主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間病情的發(fā)展與演變有無伴隨癥狀多個癥狀按出現(xiàn)的時間先后依次詢問2022/12/11患病過程起病情況（緩急）/時間/地582022/12/11診治經(jīng)過此前在何處就診?

做過何種檢查?

有無診斷(病歷/診斷證明)?做過何治療(藥名,劑量,用法)?

療效？毒副作用?2022/12/11診治經(jīng)過此前在何處就診?592022/12/11

起

因

癥

變

隨食

查

治現(xiàn)病史2022/12/11起現(xiàn)病史602022/12/11不遺漏按順序不與現(xiàn)病史混淆既往史2022/12/11不遺漏既往史612022/12/11初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期（13歲4-6/28-30天）末次月經(jīng)時間/絕經(jīng)時間初孕年齡、妊娠生育情況計(jì)劃生育、有否干擾生育疾病兒科為生長發(fā)育史月經(jīng)婚育史2022/12/11初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期月經(jīng)婚622022/12/11若非第一次入住我院，則既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史等不必詳細(xì)交代，均寫上詳見上次入院記錄即可。2022/12/11若非第一次入住我院，則既往史、個人史、月632022/12/112022/12/11642022/12/112022/12/11652022/12/112022/12/11662022/12/11耳廓：2022/12/11耳廓：672022/12/112022/12/11682022/12/112022/12/11697、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月變22、病歷中的涂改不應(yīng)多于三處。因2.■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄全休正常產(chǎn)產(chǎn)假，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；具體性狀的描述。14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆?！霾〕逃涗浳Ｖ丶卑Y計(jì)劃生育、有否干擾生育疾病主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間因變初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查具體性狀的描述。做過何治療(藥名,劑量,用法)?12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食2022/12/117、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月2022/12/1702022/12/118鑒別診斷：至少與2個相關(guān)疾病鑒別！2022/12/118鑒別診斷：至少與2個相關(guān)疾病鑒別！712022/12/112022/12/11722022/12/112022/12/11732022/12/112022/12/11742022/12/112022/12/11752022/12/112022/12/11762022/12/112022/12/11772022/12/112022/12/11782022/12/112022/12/117912、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食療效？毒副作用?——1次/2-3d作時間、頻次、持續(xù)時間、性質(zhì)等）欲、大小便、體重的基本情況。14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期——1次/5-7d16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查若非第一次入住我院，則既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史等不必詳細(xì)交代，均寫上詳見上次入院記錄即可。16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)欲、大小便、體重的基本情況。主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查病情的發(fā)展與演變查2022/12/11記錄時限■首次病程記錄■住院病歷/入院記錄■出院記錄■死亡記錄■死亡討論記錄■病程記錄危重急癥■一級護(hù)理患者■二、三級護(hù)理患者■階段小結(jié)——入院后<8h——住院后<24h——出院后<24h——死亡后<24h——死亡后<7d——隨時記錄(分)——1次/2-3d——1次/5-7d——1次/月12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食2022/12/11記802022/12/11■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院后<48h■危重患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院當(dāng)日及時完成■手術(shù)記錄——術(shù)后<24h■接班記錄——接班后<

24h記錄時限2022/12/11■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院后812022/12/11主要存在問題1、第幾次入院？2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)字，如12天。3、主訴出現(xiàn)診斷性語言/口語化。4、主訴冗長，語言欠簡練。5、病史的描述口語化、不流暢。6、未按時間順序書寫。7、頁眉書寫不完整8、病歷中的段間出現(xiàn)空行9、患者癥狀的描述不清晰（比如：發(fā)作時間、頻次、持續(xù)時間、性質(zhì)等）2022/12/11主要存在問題1、第幾次入院？2、數(shù)量的記822022/12/11主要存在問題10、診治經(jīng)過的描述語言欠簡練。11、現(xiàn)病史漏寫伴隨癥狀及重要陰性資料。12、漏寫患者起病以來的精神、睡眠、食欲、大小便、體重的基本情況。13、患者住院以后的癥狀、體征及診治情況寫在現(xiàn)病史中。14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。15、查體用語不規(guī)范，對于陽性體征沒有

具體性狀的描述。16、小結(jié)過于簡單，漏寫體征及輔助檢查等。2022/12/11主要存在問題10、診治經(jīng)過的描述語言欠簡832022/12/11主要存在問題17、入院記錄及病程寫完之后未簽名/未寫日期。18、日期書寫格式，如2008-10-8

或2008年10月8日。19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.”，而是“、，?！?0、輔助檢查書寫錯誤。21、首程中的診療計(jì)劃過于簡單。22、病歷中的涂改不應(yīng)多于三處。2022/12/11主要存在問題17、入院記錄及病程寫完之后842022/12/11這樣寫好嗎？1、年齡：91

——91歲/天2、頭暈十一天——頭暈11天3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心悸，胸悶加重幾星期。■——乏力4年，活動后胸悶、心悸2月，加重1周。4、打點(diǎn)滴——“輸液”2022/12/11這樣寫好嗎？1、年齡：91852022/12/11這樣寫好嗎？5、有過3次心梗歷史?！?次心梗病史，分別于？年？月？日、？年？月？日，發(fā)作及診治情況應(yīng)簡單描述。6、夜間有突然醒來，休息后可入睡?！觥归g睡眠欠佳7、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月下旬……（寫病歷的日期為2008年12月）——患者于2008年2月開始出現(xiàn)……，半月前……2022/12/11這樣寫好嗎？5、有過3次心梗歷史?！?62022/12/11這樣寫好嗎？8、2008-4-7日■——2008-4-7/2008年4月7日9、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心臟彩超、心電圖？■——應(yīng)寫上具體檢查結(jié)果/若未檢查則寫暫缺。10、診療計(jì)劃：降壓藥？■——降血壓治療：倍他樂克25mg口服2/日…2022/12/11這樣寫好嗎？8、2008-4-7日■——872022/12/112022/12/11882022/12/112022/12/118920、輔助檢查書寫錯誤。9、患者癥狀的描述不清晰（比如：發(fā)14、過去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。5.做過何治療(藥名,劑量,用法)?3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心起10、診療計(jì)劃：降壓藥？2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄主要癥狀/體征+時間3、乏力4年，近幾個月來活動后胸悶、心15、查體用語不規(guī)范，對于陽性體征沒有(2)診治經(jīng)過18、日期書寫格式，如2008-10-86、夜間有突然醒來，休息后可入睡。因欲、大小便、體重的基本情況。欲、大小便、體重的基本情況。(1)患病過程2022/12/1120、輔助檢查書寫錯誤。2022/12/11902022/12/112022/12/11912022/12/112022/12/11922022/12/112022/12/11932022/12/11○○○○2022/12/11○○○○942022/12/11○○○○2022/12/11○○○○952022/12/11○○○○○2022/12/11○○○○○962022/12/11出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后的建議，注意事項(xiàng)（休息時間），復(fù)診時限，帶藥名稱、劑量、用法，某些特殊診療后的注意事項(xiàng)等。

出院醫(yī)囑：1.全休正常產(chǎn)產(chǎn)假，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；

2.母乳喂養(yǎng)，按需哺乳；

3.禁同房42天；

4.產(chǎn)后42天門診復(fù)診；

5.不適隨診；

6.出院帶藥：……2022/12/11出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后的建議，注意事項(xiàng)（休972022/12/11ThankYou！2022/12/11ThankYou！982022/12/11病歷的正確書寫病歷模板本次作業(yè)普遍存在問題一些例子2022/12/11病歷的正確書寫992、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)10、診療計(jì)劃：降壓藥？3.計(jì)劃生育、有否干擾生育疾病主要癥狀/體征+時間19、標(biāo)點(diǎn)符號的應(yīng)用，如不是“.作時間、頻次、持續(xù)時間、性質(zhì)等）起病情況（緩急）/時間/地點(diǎn)/環(huán)境療效？毒副作用?(2)診治經(jīng)過■——降血壓治療：倍他樂克25mg——1次/5-7d■——2008-4-7/2008年4月7日(3)患病后一般情況現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時全休正常產(chǎn)產(chǎn)假，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄■危重患者主治醫(yī)師首次查房記錄現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時間2022/12/11患病過程起病情況（緩急）/時間/地點(diǎn)/環(huán)境病因和