向抗擊在防治甲流一線醫(yī)務(wù)工作者致敬課件

向抗擊在防治甲流第一線的醫(yī)務(wù)工作者致敬向抗擊在防治甲流第一線的醫(yī)務(wù)工作者致敬1重癥甲流H1N1防治若干意見第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院戚好文重癥甲流H1N1防治若干意見第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2重癥甲流H1N1防治若干意見一、診斷與鑒別診斷問題臨床診斷：當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況

重癥甲流H1N1防治若干意見一、診斷與鑒別診斷問題3重癥甲流H1N1防治若干意見實驗室可確診：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。重癥甲流H1N1防治若干意見實驗室可確診：4重癥甲流H1N1防治若干意見一、診斷與鑒別診斷：鑒別診斷：1.急性間質(zhì)性肺炎（AIP)2.重癥肺炎重癥甲流H1N1防治若干意見5重癥甲流H1N1防治若干意見

急性間質(zhì)性肺炎（AIP)

：

急性間質(zhì)性肺炎起病突然，進(jìn)展迅速，呈進(jìn)行性加重呼吸困難，很快出現(xiàn)呼吸衰竭（Ⅰ型）。胸部影像學(xué)顯示兩肺為磨玻璃狀陰影，可有纖維條索狀陰影，小班片狀或大班片狀陰影，實變樣陰影?；灆z查顯示，白細(xì)胞及中性分類不一，血沉增高，學(xué)清蛋白電泳顯示α2，γ球蛋白升高，IgG,IgM升高?？股刂委煙o效。重癥甲流H1N1防治若干意見急性間質(zhì)性肺炎（AIP)6重癥甲流H1N1防治若干意見重癥肺炎：重癥肺炎，發(fā)病相對緩慢，高熱，寒戰(zhàn)，劇烈性咳嗽，咳痰，胸痛。胸部影像學(xué)顯示單肺或兩肺大片狀或?qū)嵶儬铌幱啊０准?xì)胞及中性分類均升高。對抗生素治療有效。重癥甲流H1N1防治若干意見重癥肺炎：7重癥甲流H1N1防治若干意見二、救治時機(jī)問題（一）分秒必爭，30分鐘以內(nèi)為黃金救治時間

時間就是生命，搶救要及時。危重癥患者的最佳救治時間為發(fā)病后半小時，這段時間稱謂黃金時間

重癥患者發(fā)病后半小時治療和36個小時后再治療的死亡率，兩者能夠相差7倍。對超過這個時間段的患者也應(yīng)該盡早進(jìn)行救治。（二）態(tài)度要堅決果斷，措施要齊全。重癥甲流H1N1防治若干意見二、救治時機(jī)問題8重癥甲流H1N1防治若干意見

監(jiān)護(hù)室的準(zhǔn)人員的準(zhǔn)備急救藥品的準(zhǔn)備急救器材的準(zhǔn)備重癥甲流H1N1防治若干意見監(jiān)護(hù)室的準(zhǔn)9重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻斷制劑應(yīng)用

必須理解重癥甲流H1N1對機(jī)體致病的機(jī)制重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻斷制10重癥甲流H1N1防治若干意見甲流H1N1危重癥發(fā)病機(jī)制的實質(zhì)是一個嚴(yán)重的感染引起的全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)和多臟器功能障礙綜合癥(MODS)的病理及病理生理改變的過程。甲流病毒侵入氣道上皮細(xì)胞復(fù)制再復(fù)制肺組織變性，炎癥，壞死促炎與抗炎失衡機(jī)體應(yīng)激激素過度分泌，血液重新分布，內(nèi)臟缺血內(nèi)臟損傷休克重癥甲流H1N1防治若干意見甲流H1N1危重癥發(fā)病機(jī)制的實質(zhì)11重癥甲流H1N1防治若干意見缺血，缺氧，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥

激活巨噬細(xì)胞同時釋放前炎癥細(xì)胞因子（PIC）TNF-α、IL-1β、IL-6、PAF等，其中主要為TNF-α、IL-1β，PIC可進(jìn)一步激活多形核細(xì)胞（PMN）、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，后者可釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物和溶酶體酶等炎癥介質(zhì)，形成級聯(lián)瀑布效應(yīng)（cascadeeffect）SIRSMODS。

重癥甲流H1N1防治若干意見缺血，缺氧，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥12重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻斷制劑應(yīng)用（一）甲流H1N1危重癥患者所引起的SIRS及MODS極為難治，因此，必須阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)，避免其過度激活反應(yīng)引起的介質(zhì)瀑布樣連鎖反應(yīng)而誘發(fā)組織細(xì)胞的失控?fù)p傷及異常的免疫反應(yīng)；盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：這是一個最重要治療的策略：

重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻13重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他?。簽跛舅?Ulinastatin,UTI)是一種從人尿中分離純化的蛋白酶抑制劑.

機(jī)制:(1)UTI是一種典型的Kunitz型的蛋白酶抑制劑，具有兩個活性功能區(qū)，各自均有很廣的抑酶譜，能夠結(jié)合如胰蛋白酶、-糜蛋白酶，絲氨酸蛋白酶和粒細(xì)胞彈性蛋白酶（PMNE）以及透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶、糖水解酶和脂水解酶等多種酶類，與酶結(jié)合后抑制酶的活性，并促進(jìn)酶的降解

重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身14重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他丁(Ulinastatin,UTI):

(2)UTI屬于人體內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，在穩(wěn)定溶酶體膜同時還可以抑制中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附聚集及其活性物質(zhì)和彈性蛋白酶的釋放，抑制了細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)的釋放，減少凝血因子的損耗

重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自15重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他丁(Ulinastatin,UTI):

(3）保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減少內(nèi)皮下膠原暴露的機(jī)會，阻斷內(nèi)源性凝血的啟動，減輕組織細(xì)胞損傷和功能障礙；（4）通過維持促凝和抗凝的平衡，減少血液循環(huán)中血栓的形成，改善微循環(huán)；（5）減少組織、細(xì)胞的損傷；改善循環(huán)、改善組織灌注；重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身16重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他丁(Ulinastatin,UTI

)：（6）具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子(MDF)產(chǎn)生，清除氧自由基的作用；（7）UTI不僅能抑制PMNE的釋放，而且能抑制由PMNE誘導(dǎo)的IL-8基因表達(dá)和蛋白分泌，從而降低炎性反應(yīng)對組織的損傷；（8）UTI可降低血漿TNF-α、IL-6和IL-10的含量，通過上調(diào)抗炎因子和下調(diào)促炎因子，調(diào)整促炎和抗炎雙方力量，促使機(jī)體恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡，使機(jī)體的炎癥和抗炎癥反應(yīng)處于一種低水平的平衡狀態(tài)。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自17重癥甲流H1N1防治若干意見

因而對UTI對各重要臟器如肺臟、心臟、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、大腦等無論是嚴(yán)重感染或是創(chuàng)傷均有強大的的保護(hù)作用。所以烏斯他丁廣泛用于不同原因引起的SIRS及MODS，其效果明顯。

用法及用量：首次40-80萬u/250ml，靜滴，q6h，直到病情好轉(zhuǎn)，并隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸減量重癥甲流H1N1防治若干意見因而對UTI對各重要臟18重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

2.注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋（益賽普）：TNF在SIRS及ＭＯＤＳ發(fā)病機(jī)制中占有重要的地位，在嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷等情況下，巨噬細(xì)胞可被激活，釋放前炎癥細(xì)胞因子（PIC）TNF-α、IL-1β、IL-6、PAF等，其中主要為TNF-α、IL-1β。PIC可進(jìn)一步激活多形核細(xì)胞（PMN）、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，后者可釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物和溶酶體酶等炎癥介質(zhì)，形成級聯(lián)瀑布效應(yīng)（cascadeeffect），從而誘發(fā)SIRS，進(jìn)一步導(dǎo)致MODS的出現(xiàn)。

重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身19重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

2.注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋（益賽普）：益賽普是一種叫腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的融合蛋白，能競爭性地與血中腫瘤壞死因子(TNF)結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合，從而降低及阻斷人體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的過多的TNF的作用。使TNF失活。最早用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的治療，獲得了明顯效果。重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身20重癥甲流H1N1防治若干意見用法用量:

成人推薦劑量為每次25mg，皮下注射，qd。注射前用1毫升注射用水溶解。該藥使用越早，越好。隨著病情的好轉(zhuǎn)可減少用藥次數(shù)。重癥甲流H1N1防治若干意見用法用量:21重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

３．大黃：瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。實驗證明大黃通過抑制花生四烯酸誘導(dǎo)的白細(xì)胞聚集反應(yīng)，抑制炎性介質(zhì)磷脂酶A2（PLA2）的釋放和血小板激活因子（PAF）的合成，抑制了脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除自由基，緩解了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，抑制TNF-α，IL-1、等細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，阻止中性細(xì)胞（PMN）激活，緩解了機(jī)體的炎性反應(yīng)，大黃能保護(hù)細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu)，維持細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)，對腸源性肺損傷具有保護(hù)作用；

重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自22重癥甲流H1N1防治若干意見

(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

３．大黃：

大黃能有力地阻止SIRS向MODS演變,對已發(fā)生MODS的患者,大黃具有保護(hù)作用,從而降低臨床病死率,提高搶救成功率.有力地阻止了休克患者的病程向多臟器功能衰竭演變。另外對多種敏感的細(xì)菌，病毒有明顯的抑制作用。此外大黃還有抗炎、解熱作用，免疫調(diào)節(jié)作用等。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體23重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

３．大黃：

用法及用量：

1.精制大黃粉15.0g-20.0g用溫開水沖服，q8h。2.生大黃30.0g-60.0g水煎服，q8h。使大便每天保持3-4次。隨著病情的好轉(zhuǎn)可逐漸減量。

重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身24重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：４.激素—地塞米松：短程大劑量地塞米松靜脈注入能結(jié)合內(nèi)毒素，減輕毒素對機(jī)體的損害，抑制PLA2及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的釋放，阻斷中性粒細(xì)胞、激活巨噬細(xì)胞，降低血小板活化因子（PAF）和氧自由基（OFR）的產(chǎn)生、，保護(hù)細(xì)胞生物膜、拮抗內(nèi)毒素等作用。有良好的降溫、另外還有抗休克及促進(jìn)癥狀緩解的作用，減少組織器官水腫的并發(fā)癥它有拮抗機(jī)體的全身炎性反應(yīng)

。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身25重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：４.激素—地塞米松：用法及用量：

1.早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，一般可用地塞米松40～60mg，一次靜脈滴入，或氫潑尼松80～120mg每6～8小時1次，應(yīng)用1～2天，最長不超過3～5天。2．對于極危重病人可用短程大劑量地塞米松:一次靜注100--200mg,亦可在危急情況下從莫菲氏管滴入,可連續(xù)用藥1-3天,即可逐漸減量。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身26重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：5.654—2（山莨菪堿）：山莨菪堿是傳統(tǒng)的M膽堿能受體阻滯劑，具有抗內(nèi)毒素、抗休克、改善和活躍微血管的循環(huán)，減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、穩(wěn)定生物膜等的作用、保護(hù)能量代謝，鈣離子拮抗作用和抗氧自由基作用的綜合，有預(yù)防心肌損傷和再灌注損傷的作用

用法及用量：

短程大劑量山莨菪鹼:一次靜注20-40mg,30min后根據(jù)病情追加40mg,總量有的可達(dá)120--240mg/日。或者每隔15min靜注20--30mg,直至病情控制；重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身27重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

6.山莨菪堿及地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用：

兩藥聯(lián)用優(yōu)于單獨應(yīng)用。研究證明聯(lián)合應(yīng)用其保護(hù)器官功能、阻斷炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)、對抗內(nèi)毒素的作用更強。另外，能顯著改善心、肝、肺、腎功能，能遏止住病人的危重狀態(tài)，能降低動物死亡率。臨床救治中證實它具有方便、經(jīng)濟(jì)、可靠、療效顯著的特點，，同時短程大劑量山莨菪堿及地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用能明顯的減輕單獨應(yīng)用山莨菪堿所出現(xiàn)的面部潮紅、口干、視力模糊、腹脹、心率加快等副作用。

重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體28重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

6.山莨菪堿及地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用其機(jī)制:①能使腎臟ET-1mRNA表達(dá)水平明顯降低；②增加微循環(huán)灌注量和微循環(huán)內(nèi)移動微粒數(shù)量；③逆轉(zhuǎn)胃粘膜內(nèi)pH值的下降；抑制血漿胃泌素、胃動素水平的升高；④降低血漿TNF和LPO的水平；⑤減輕組織細(xì)胞變性、壞死，減少微血栓的形成用法及用量：聯(lián)合大劑量應(yīng)用地塞米松（40mg/8h）、654-2（20mg/8h）連續(xù)5天。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自29重癥甲流H1N1防治若干意見

四、抗感染問題甲流H1N1危重癥患者在感染病毒之后常繼發(fā)多種病原微生物感染，嚴(yán)重的感染可導(dǎo)致死亡。應(yīng)積極迅速控制感染，在無明確病原菌的情況下，可根據(jù)已經(jīng)明確或最為可能的感染灶和該部位感染最常見的病原菌來決定，同時考慮當(dāng)時社區(qū)和該醫(yī)院內(nèi)部常見細(xì)菌譜及其耐藥情況?？刹扇〗?jīng)驗性治療。重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染問題30重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：1.所選藥物抗菌譜要廣，劑量要大2.聯(lián)合用藥（一般兩種以上抗生素同時使用），劑量要充足，甲流患者慎用氨基糖甙類抗生素3.靜脈定時滴注。4.應(yīng)用時間要短。5.所選用的抗菌素應(yīng)于72小時后判斷其療效，同時根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選用敏感的抗菌素治療，一般不宜頻繁更換抗生素，以免造成混亂。重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療31重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：6.對嚴(yán)重感染經(jīng)積極抗生素治療未能取得預(yù)期效果，且疑有真菌感染者，應(yīng)及時合理選用抗真菌藥物。推薦使用卡泊芬凈，卡泊芬凈對許多種致病性曲霉菌屬和念珠菌屬真菌具有抗菌活性，或者根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果選藥。此時，原有的抗生素不宜立即全部撤除

重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療32重癥甲流H1N1防治若干意見

四、抗感染治療抗菌素使用原則：

7.盡量減少侵入性診療操作各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染機(jī)會。如開放式留置尿管、外周靜脈留置針、機(jī)械通氣等，因此應(yīng)對危重病人實行保護(hù)，盡量避免不必要的侵入性診療操作。重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療33重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：

8.加強病房管理危重病人所處的特殊環(huán)境，是感染容易發(fā)生的重要因素。工作人員的“帶菌手”是接觸傳播的最重要因素，洗手是切斷此類傳播的最有效的措施。污染的醫(yī)療設(shè)備和用品是另一個重要感染源，如各種導(dǎo)管、麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的管道系統(tǒng)，以及濕化器、超聲霧化器等。加強病房管理，改善衛(wèi)生狀況，嚴(yán)格無菌操作，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要措施重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療34重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：9.提高病人的免疫功能不同原因引起的免疫功能損害是危重病人發(fā)生感染的內(nèi)因，維護(hù)、增強病人的免疫功能，是防治感染的重要一環(huán)，可采取加強營養(yǎng)和代謝支持，制止濫用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進(jìn)行免疫調(diào)理等?？蓱?yīng)用丙種球蛋白，人體血漿，γ-干擾素，胸腺肽等重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療35重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：

10.選擇性消化道去污染

能選擇性抑制需氧菌尤其是革蘭陰性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和兩性霉素B。無論選用何種用藥方案，都不包括抗厭氧菌制劑，因為研究表明，引起腸源性感染的幾乎都是需氧菌或真菌，很少有厭氧菌。而作為腸道優(yōu)勢菌群的雙歧桿菌、乳桿菌等是構(gòu)成腸粘膜定植抗力的主體，能減少條件致病菌的粘附和移位，應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｗo(hù)和扶持重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療36重癥甲流H1N1防治若干意見(四)抗感染治療抗菌素使用原則：抗感染檢測：1.血常規(guī)：每日一次。2.病原菌檢測：痰培養(yǎng)與血培養(yǎng)，每日一次。重癥甲流H1N1防治若干意見(四)抗感染治療37重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能1.用甲流康復(fù)患者的血治療甲流H1N1危重癥患者

甲流康復(fù)患者血液內(nèi)含有甲流抗體，或者是在接種過甲流疫苗后的人血液中也會產(chǎn)生抗體在，這種血即所謂的“甲流血”中的抗體能夠有效抵抗患者體內(nèi)的甲流病毒，采集帶有甲流病毒抗體的血液，對重癥、或出現(xiàn)抗藥物現(xiàn)象的重癥甲流病人來說是“救命血”，關(guān)鍵時刻用來減輕臨床癥狀。目前，國內(nèi)不少城市都已報道了用“甲流血”治療甲流H1N1危重癥患者成功的病例。這是一種被動免疫，以被動免疫治療救治危重患者。目前由于這一方法正在嘗試中，千萬不能濫用。重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能38重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能

2.人血丙種球蛋白：

丙球蛋白制劑對于SIRS及MODS危重患者具有很好的療效，特別是低免疫功能低下者療效更好。每次5.0g,靜脈滴注，每天一次，連續(xù)5天。重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能39重癥甲流H1N1防治若干意見（五）增強人體免疫功能

3.人體血漿：血漿中含有血漿蛋白（白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原三類），各種抗體，補體，多種氨基酸，維生素等。血漿蛋白質(zhì)的功能有：維持血漿膠體滲透壓；組成血液緩沖體系，參與維持血液酸堿平衡；運輸營養(yǎng)和代謝物質(zhì)，營養(yǎng)功能，血漿蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，可用于合成組織蛋白質(zhì)或氧化分解供應(yīng)能量；參與凝血和免疫作用?？贵w，補體參與人體的免疫功能。，

重癥甲流H1N1防治若干意見（五）增強人體免疫功能40重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能

4.胸腺肽：

胸腺肽是免疫調(diào)節(jié)劑，具有調(diào)節(jié)和增強人體細(xì)胞免疫功能的作用，能促使T-淋巴細(xì)胞成熟。對原發(fā)和繼發(fā)性免疫缺陷病以及因免疫功能失調(diào)所引起的疾病，對病毒性疾病，對感染性疾病等有預(yù)防和治療作用。

5．轉(zhuǎn)移因子和r-干擾素：

從致敏淋巴細(xì)胞或有免疫力的健康人的淋巴細(xì)胞中提取的轉(zhuǎn)移因子治療細(xì)胞性免疫缺陷。各種生物反應(yīng)調(diào)變劑，包括r-干擾素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子，淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞等均已成為綜合治療手段。

重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能41重癥甲流H1N1防治若干意見

六、

多器官功能障礙及衰竭的預(yù)防

（一）預(yù)防是防止出現(xiàn)MODS及MOF

最好的處理方法

1．必須牢固樹立一個十分重要的預(yù)防觀念

MODS及MOF病因復(fù)雜,治療困難,死亡率高,預(yù)防是防止出現(xiàn)MODS及MOF

最好的處理方法,因為MODS及MOF的發(fā)生都有一個動態(tài)演變的過程，所以我們必須牢固樹立一個十分重要的預(yù)防觀念，

重癥甲流H1N1防治若干意見六、

多器官功能障42重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的預(yù)防

2.有必要探索新的早期治療手段

有必要探索新的早期治療手段，提高M(jìn)ODS及MOF的搶救成功率.目前救治上總的趨勢是：一方面積極處理感染及各種原因引起的組織損傷；另一方面應(yīng)力爭阻斷機(jī)體自身的炎癥反應(yīng)，避免過度激活的反應(yīng)引起介質(zhì)“瀑布樣連鎖反應(yīng)”而誘發(fā)組織細(xì)胞的失控?fù)p傷，從而誘發(fā)或加重MODS及MOF。在這些炎性介質(zhì)中，尤以TNF、IL-1、IL-6與MODS及MOF發(fā)病的關(guān)系最為密切。

重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的43重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的預(yù)防

3.加強對MODS及MOF的早期預(yù)警，對重癥患者應(yīng)用現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)檢測：對甲流H1N1重癥患者實施24小時監(jiān)測

監(jiān)測內(nèi)容：（1）臨床癥狀：精神狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、（2）化驗：血氣、血常規(guī)、肝功、腎功、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等（3）影像學(xué)：胸片等重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的預(yù)44重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治

ARDS的救治主要是在綜合治療措施的基礎(chǔ)上(參閱甲流H1N1危重癥救治的一般措施)，采用以下特除措施：重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治45重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治1.盡早實施機(jī)械通氣改善缺氧狀態(tài)

立即行氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，通氣模式可根據(jù)患者狀態(tài)采用控制模式或輔助模式通氣。最初吸入氧濃度控制在40～50％。機(jī)械通氣后要進(jìn)行連續(xù)血氣監(jiān)測，使PaO2保持在≥60mmHg。一般認(rèn)為尚不能使PaO2升到60mmHg者，在間歇正壓呼吸的情況下，如吸入氧濃度為60.0％，而PaO2仍在60mmHg以下，則需改用呼吸未正壓機(jī)械通氣治療（PEEP）。PEEP的大小一般在5-30mmHO2,應(yīng)用時可根據(jù)PaO2調(diào)整PEEP，使PaO2達(dá)到一個滿意的程度為止，PEEP過大容易造成肺氣壓傷。

防止高濃度氧對肺泡的損害，形成肺不張。在使用呼吸機(jī)時應(yīng)注意防止繼發(fā)感染重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治46重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治

2.維持呼吸道通暢，去除分泌物，

3.防止輸液過量在積極糾正休克的情況下，當(dāng)估計血容量已補足就不要再毫無顧忌地快速輸入液體，最好行中心靜脈壓監(jiān)測，有條件的單位可插入Swan-Ganz四腔漂浮心導(dǎo)管進(jìn)行血液動力等監(jiān)測，以指導(dǎo)輸液。

重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治47重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治

5.應(yīng)用白蛋白，可以減輕或消除肺間質(zhì)水腫，補液后如PaO2下降，應(yīng)同時給予利尿藥物和白蛋白。

6.早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，一般可用地塞米松40～60mg，一次靜脈滴入，或氫潑尼松80～120mg每6～8小時1次，應(yīng)用1～2天，最長不超過3～5天。

7.大量輸血時需用微孔過濾器，以防肺微栓阻塞肺毛細(xì)血管

8.PH≥7.15時,一般不糾酸,防止過量輸入鈉及碳酸氫鈉，因為在嚴(yán)重肺功能障礙的情況下，大量輸入碳酸氫鈉，會使PCO2增高，導(dǎo)致呼吸性酸中毒及PH值降低。

重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治48重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治：

9

.避免用呼吸興奮劑，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用，對ARDS的治療有好處，

10.有條件者可開展液體輸氧和一氧化氮（NO）和肺表面活性物質(zhì)替代治療。

重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治：49重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

甲流H1N1危重癥患者得發(fā)生的原因是多方面的，除了感染因素外，還有心臟因素及其他因素，因此，其治療措施必須從多方面著手：1.原發(fā)病的治療應(yīng)積極迅速控制感染（前述）。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治50重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

（1）補充血容量

：補充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。原則：先晶后膠、先快后慢、糾酸與保護(hù)心功并兼。晶：膠=2：1

①晶體液：晶體液又分為等滲液(0.9%NaCl、平衡鹽水、林格氏液)和高滲鹽液(7.5%NaCl)。平衡鹽液、生理鹽水的應(yīng)用，可提高功能性細(xì)胞外液量，保證一定容量的循環(huán)量。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治51重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

②膠體液

膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉（706代血漿），另外還有血液和血液代用品。低分子右旋糖酐（分子量2～4萬）的主要作用是：A能防止紅細(xì)胞、血小板的互聚作用、抑制血栓形成和改善血流；B提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而達(dá)到擴(kuò)充血容量的目的；

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治52重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

②膠體液C稀釋血液，降低血液粘稠度，加快血液流速，防止DIC的發(fā)生；其分子量小，易從腎臟排泄，且腎小管不重吸收，具有一定的滲透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量為500～1500ml，有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。使用一定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足時，可適量使用血漿、白蛋白或全血（有DIC時輸血應(yīng)審慎）。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治53重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

②膠體液對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補液試驗，即在30min內(nèi)輸入500~1000ml晶體液或300~500ml膠體液，同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治54重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

血容量已補足的依據(jù)為：①組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端瘟暖，紫紺消失；②收縮壓＞11.97kpa(90mmHg)，脈壓＞3.99kpa(30mmHg)；③脈率＜100次/min；④尿量＞30ml/h；⑤血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治55重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

3.糾正酸中毒

休克時都有酸中毒，合并高熱時更嚴(yán)重。pH值＜7.15時要糾酸。糾正酸中毒可以增強心肌收縮力，改善微循環(huán)的郁滯（酸血癥有促凝作用）。但在糾酸的同時必須改善微循環(huán)的灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運走，無法改善酸中毒。一般采用4～5%碳酸氫鈉，用量為輕度休克400ml/d，重癥休克600～900ml/d，可根據(jù)血液pH值的變化來加以調(diào)整用量。三羥甲基氨基甲烷（THAM）易透入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正，具有不含鈉離子和滲透性利尿等作用，適用于需限鈉的患者。常用量3.63%THAM0.6ml/kg可提高Co2CP1vol%。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治56重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯（1）血管活性藥物的應(yīng)用

①多巴胺：是去甲腎上腺素的前身。對心臟的作用是興奮β受體，增加心肌收縮力，使心排血量增加；對血管的興奮作用主要是直接興奮血管的α受體，使血管收縮，但作用弱。小劑量對外周血管有輕度收縮作用，但對內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用。大劑量（20μg/kg/分）則主要興奮α受體，使全身小血管收縮。多巴胺增加心排血量的效果比去甲腎上腺素強，比異丙基腎上腺素弱，而升高血壓的效果比異丙基腎上腺素強，比去甲腎上腺素弱。偶見多巴胺引起心律紊亂。常用量10～20mg溶于200ml5%葡萄糖溶液內(nèi)，滴速每分鐘2～5μg/kg，在心、腎功能不全的休克患者，多巴胺的強心作用減弱而加速心率作用增強，故應(yīng)慎用。重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治57重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯（1）血管活性藥物的應(yīng)用

②阿拉明（間羥胺）：它可替代神經(jīng)末稍貯存的去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素釋放起作用，因而是間接興奮α與β受體。阿拉明與去甲腎上腺素相比較，阿拉明的血管收縮作用弱，但作用慢而持久，維持血壓平穩(wěn)。常用劑量10～20mg溶于5%葡萄糖溶液200ml中靜滴。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治58重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯（1）血管活性藥物的應(yīng)用

③去甲腎上腺素：對α受體作用較β受體作用強，前者使血管收縮，后者加強心肌收縮力。去甲腎上腺素雖然使血壓升高，但縮血管作用強，使重要臟器血流灌注減少，不利于糾正休克，故目前很少用來升壓。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治59重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯（1）血管活性藥物的應(yīng)用

④異丙基腎上腺素：是一種純粹的β受體興奮劑。β受體興奮時可增加心率及增加心肌收縮力，同時可擴(kuò)張血管，解除微循環(huán)的收縮狀態(tài)。本藥通過增加心率和減低外周阻力的機(jī)制使心排出量增加，該藥可引起心律失常。常用劑量0.2mg于200ml葡萄糖溶液中靜滴。重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治60重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯（1）血管活性藥物的應(yīng)用

⑤酚妥拉明(苯芐胺)：屬α腎上腺素能受體阻滯劑，使微循環(huán)擴(kuò)張，改善血液灌注。酚妥拉明作用迅速，但維持時間短。苯芐胺作用時間長，擴(kuò)張微血管改善微循環(huán)灌注，對增加腎血液量有一定作用。苯芐胺常用劑量0.5～1mg/kg體重于200ml液體內(nèi)靜滴。重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治61重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯（1）血管活性藥物的應(yīng)用

⑥多巴酚丁胺、多巴酚丁胺選擇性β1受體激動劑，能增強心肌收縮力，增強心排血量，通過血液重新分布，增加冠狀血管和骨骼肌的血供。用于心排血量低和心率慢的心力衰竭患者，其改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺。靜滴：250mg加入5％葡萄糖溶液250或500ml中滴注，每分鐘2.5～10μg／kg。⑦納洛酮（Naloxone）：鈉洛酮對各類休克均有效，尤其是感染性休克更適用。鈉洛酮是抗休克的理想的藥物它可使心搏出量增加，血壓上升，并有穩(wěn)定溶酶體膜降低心肌抑制因子的作用。重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治62重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯（2）抗膽堿能藥物該藥的應(yīng)用有良好的解除血管痙攣作用，并有興奮呼吸中樞、解除支氣管痙攣以及提高竇性心律等作用。在休克時654－2用量可以很大，病人耐受量也較大，副作用小，比阿托品易于掌握。大劑量阿托可致煩躁不安，東莨菪堿可抑制大腦皮層而引起嗜睡。常用劑量阿托品1～2mg，654－210～20mg，每隔15～20分鐘靜脈注射。東莨菪堿0.01～0.03mg/kg，每30分鐘靜推一次。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治63重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

4.防治微循環(huán)淤滯

（3）防止血小板和紅細(xì)胞的凝集①低分子右旋糖酐

②阿司匹林和潘生丁

阿司匹林可抑制體內(nèi)前列腺素、TXA2的生成。TXA2有很強的血小板凝集作用，且能使血管收縮，也能延長凝血酶原時間。潘生丁亦能抑制血小板凝集，防止微血栓形成，劑量為150～200mg/d，分次肌注或靜滴。

③丹參可解除紅細(xì)胞的聚集，改善微循環(huán)防止血流淤滯。劑量為8～12ml/d加入低分子右旋糖酐內(nèi)靜滴。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治64第四軍醫(yī)大學(xué)科技樓謝謝第四軍醫(yī)大學(xué)科技樓謝謝65向抗擊在防治甲流第一線的醫(yī)務(wù)工作者致敬向抗擊在防治甲流第一線的醫(yī)務(wù)工作者致敬66重癥甲流H1N1防治若干意見第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院戚好文重癥甲流H1N1防治若干意見第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院67重癥甲流H1N1防治若干意見一、診斷與鑒別診斷問題臨床診斷：當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況

重癥甲流H1N1防治若干意見一、診斷與鑒別診斷問題68重癥甲流H1N1防治若干意見實驗室可確診：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。重癥甲流H1N1防治若干意見實驗室可確診：69重癥甲流H1N1防治若干意見一、診斷與鑒別診斷：鑒別診斷：1.急性間質(zhì)性肺炎（AIP)2.重癥肺炎重癥甲流H1N1防治若干意見70重癥甲流H1N1防治若干意見

急性間質(zhì)性肺炎（AIP)

：

急性間質(zhì)性肺炎起病突然，進(jìn)展迅速，呈進(jìn)行性加重呼吸困難，很快出現(xiàn)呼吸衰竭（Ⅰ型）。胸部影像學(xué)顯示兩肺為磨玻璃狀陰影，可有纖維條索狀陰影，小班片狀或大班片狀陰影，實變樣陰影?；灆z查顯示，白細(xì)胞及中性分類不一，血沉增高，學(xué)清蛋白電泳顯示α2，γ球蛋白升高，IgG,IgM升高?？股刂委煙o效。重癥甲流H1N1防治若干意見急性間質(zhì)性肺炎（AIP)71重癥甲流H1N1防治若干意見重癥肺炎：重癥肺炎，發(fā)病相對緩慢，高熱，寒戰(zhàn)，劇烈性咳嗽，咳痰，胸痛。胸部影像學(xué)顯示單肺或兩肺大片狀或?qū)嵶儬铌幱?。白?xì)胞及中性分類均升高。對抗生素治療有效。重癥甲流H1N1防治若干意見重癥肺炎：72重癥甲流H1N1防治若干意見二、救治時機(jī)問題（一）分秒必爭，30分鐘以內(nèi)為黃金救治時間

時間就是生命，搶救要及時。危重癥患者的最佳救治時間為發(fā)病后半小時，這段時間稱謂黃金時間

重癥患者發(fā)病后半小時治療和36個小時后再治療的死亡率，兩者能夠相差7倍。對超過這個時間段的患者也應(yīng)該盡早進(jìn)行救治。（二）態(tài)度要堅決果斷，措施要齊全。重癥甲流H1N1防治若干意見二、救治時機(jī)問題73重癥甲流H1N1防治若干意見

監(jiān)護(hù)室的準(zhǔn)人員的準(zhǔn)備急救藥品的準(zhǔn)備急救器材的準(zhǔn)備重癥甲流H1N1防治若干意見監(jiān)護(hù)室的準(zhǔn)74重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻斷制劑應(yīng)用

必須理解重癥甲流H1N1對機(jī)體致病的機(jī)制重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻斷制75重癥甲流H1N1防治若干意見甲流H1N1危重癥發(fā)病機(jī)制的實質(zhì)是一個嚴(yán)重的感染引起的全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)和多臟器功能障礙綜合癥(MODS)的病理及病理生理改變的過程。甲流病毒侵入氣道上皮細(xì)胞復(fù)制再復(fù)制肺組織變性，炎癥，壞死促炎與抗炎失衡機(jī)體應(yīng)激激素過度分泌，血液重新分布，內(nèi)臟缺血內(nèi)臟損傷休克重癥甲流H1N1防治若干意見甲流H1N1危重癥發(fā)病機(jī)制的實質(zhì)76重癥甲流H1N1防治若干意見缺血，缺氧，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥

激活巨噬細(xì)胞同時釋放前炎癥細(xì)胞因子（PIC）TNF-α、IL-1β、IL-6、PAF等，其中主要為TNF-α、IL-1β，PIC可進(jìn)一步激活多形核細(xì)胞（PMN）、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，后者可釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物和溶酶體酶等炎癥介質(zhì)，形成級聯(lián)瀑布效應(yīng)（cascadeeffect）SIRSMODS。

重癥甲流H1N1防治若干意見缺血，缺氧，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥77重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻斷制劑應(yīng)用（一）甲流H1N1危重癥患者所引起的SIRS及MODS極為難治，因此，必須阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)，避免其過度激活反應(yīng)引起的介質(zhì)瀑布樣連鎖反應(yīng)而誘發(fā)組織細(xì)胞的失控?fù)p傷及異常的免疫反應(yīng)；盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：這是一個最重要治療的策略：

重癥甲流H1N1防治若干意見三、關(guān)于細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)阻78重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他丁：烏司他丁(Ulinastatin,UTI)是一種從人尿中分離純化的蛋白酶抑制劑.

機(jī)制:(1)UTI是一種典型的Kunitz型的蛋白酶抑制劑，具有兩個活性功能區(qū)，各自均有很廣的抑酶譜，能夠結(jié)合如胰蛋白酶、-糜蛋白酶，絲氨酸蛋白酶和粒細(xì)胞彈性蛋白酶（PMNE）以及透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶、糖水解酶和脂水解酶等多種酶類，與酶結(jié)合后抑制酶的活性，并促進(jìn)酶的降解

重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身79重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他丁(Ulinastatin,UTI):

(2)UTI屬于人體內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，在穩(wěn)定溶酶體膜同時還可以抑制中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附聚集及其活性物質(zhì)和彈性蛋白酶的釋放，抑制了細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)的釋放，減少凝血因子的損耗

重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自80重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他丁(Ulinastatin,UTI):

(3）保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減少內(nèi)皮下膠原暴露的機(jī)會，阻斷內(nèi)源性凝血的啟動，減輕組織細(xì)胞損傷和功能障礙；（4）通過維持促凝和抗凝的平衡，減少血液循環(huán)中血栓的形成，改善微循環(huán)；（5）減少組織、細(xì)胞的損傷；改善循環(huán)、改善組織灌注；重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身81重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

1.烏斯他丁(Ulinastatin,UTI

)：（6）具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子(MDF)產(chǎn)生，清除氧自由基的作用；（7）UTI不僅能抑制PMNE的釋放，而且能抑制由PMNE誘導(dǎo)的IL-8基因表達(dá)和蛋白分泌，從而降低炎性反應(yīng)對組織的損傷；（8）UTI可降低血漿TNF-α、IL-6和IL-10的含量，通過上調(diào)抗炎因子和下調(diào)促炎因子，調(diào)整促炎和抗炎雙方力量，促使機(jī)體恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡，使機(jī)體的炎癥和抗炎癥反應(yīng)處于一種低水平的平衡狀態(tài)。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自82重癥甲流H1N1防治若干意見

因而對UTI對各重要臟器如肺臟、心臟、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、大腦等無論是嚴(yán)重感染或是創(chuàng)傷均有強大的的保護(hù)作用。所以烏斯他丁廣泛用于不同原因引起的SIRS及MODS，其效果明顯。

用法及用量：首次40-80萬u/250ml，靜滴，q6h，直到病情好轉(zhuǎn)，并隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸減量重癥甲流H1N1防治若干意見因而對UTI對各重要臟83重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

2.注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋（益賽普）：TNF在SIRS及ＭＯＤＳ發(fā)病機(jī)制中占有重要的地位，在嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷等情況下，巨噬細(xì)胞可被激活，釋放前炎癥細(xì)胞因子（PIC）TNF-α、IL-1β、IL-6、PAF等，其中主要為TNF-α、IL-1β。PIC可進(jìn)一步激活多形核細(xì)胞（PMN）、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，后者可釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物和溶酶體酶等炎癥介質(zhì)，形成級聯(lián)瀑布效應(yīng)（cascadeeffect），從而誘發(fā)SIRS，進(jìn)一步導(dǎo)致MODS的出現(xiàn)。

重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身84重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

2.注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋（益賽普）：益賽普是一種叫腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的融合蛋白，能競爭性地與血中腫瘤壞死因子(TNF)結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合，從而降低及阻斷人體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的過多的TNF的作用。使TNF失活。最早用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的治療，獲得了明顯效果。重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身85重癥甲流H1N1防治若干意見用法用量:

成人推薦劑量為每次25mg，皮下注射，qd。注射前用1毫升注射用水溶解。該藥使用越早，越好。隨著病情的好轉(zhuǎn)可減少用藥次數(shù)。重癥甲流H1N1防治若干意見用法用量:86重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

３．大黃：瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。實驗證明大黃通過抑制花生四烯酸誘導(dǎo)的白細(xì)胞聚集反應(yīng)，抑制炎性介質(zhì)磷脂酶A2（PLA2）的釋放和血小板激活因子（PAF）的合成，抑制了脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除自由基，緩解了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，抑制TNF-α，IL-1、等細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，阻止中性細(xì)胞（PMN）激活，緩解了機(jī)體的炎性反應(yīng)，大黃能保護(hù)細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu)，維持細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)，對腸源性肺損傷具有保護(hù)作用；

重癥甲流H1N1防治若干意見盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自87重癥甲流H1N1防治若干意見

(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

３．大黃：

大黃能有力地阻止SIRS向MODS演變,對已發(fā)生MODS的患者,大黃具有保護(hù)作用,從而降低臨床病死率,提高搶救成功率.有力地阻止了休克患者的病程向多臟器功能衰竭演變。另外對多種敏感的細(xì)菌，病毒有明顯的抑制作用。此外大黃還有抗炎、解熱作用，免疫調(diào)節(jié)作用等。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體88重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

３．大黃：

用法及用量：

1.精制大黃粉15.0g-20.0g用溫開水沖服，q8h。2.生大黃30.0g-60.0g水煎服，q8h。使大便每天保持3-4次。隨著病情的好轉(zhuǎn)可逐漸減量。

重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身89重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：４.激素—地塞米松：短程大劑量地塞米松靜脈注入能結(jié)合內(nèi)毒素，減輕毒素對機(jī)體的損害，抑制PLA2及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的釋放，阻斷中性粒細(xì)胞、激活巨噬細(xì)胞，降低血小板活化因子（PAF）和氧自由基（OFR）的產(chǎn)生、，保護(hù)細(xì)胞生物膜、拮抗內(nèi)毒素等作用。有良好的降溫、另外還有抗休克及促進(jìn)癥狀緩解的作用，減少組織器官水腫的并發(fā)癥它有拮抗機(jī)體的全身炎性反應(yīng)

。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身90重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：４.激素—地塞米松：用法及用量：

1.早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，一般可用地塞米松40～60mg，一次靜脈滴入，或氫潑尼松80～120mg每6～8小時1次，應(yīng)用1～2天，最長不超過3～5天。2．對于極危重病人可用短程大劑量地塞米松:一次靜注100--200mg,亦可在危急情況下從莫菲氏管滴入,可連續(xù)用藥1-3天,即可逐漸減量。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身91重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：5.654—2（山莨菪堿）：山莨菪堿是傳統(tǒng)的M膽堿能受體阻滯劑，具有抗內(nèi)毒素、抗休克、改善和活躍微血管的循環(huán)，減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、穩(wěn)定生物膜等的作用、保護(hù)能量代謝，鈣離子拮抗作用和抗氧自由基作用的綜合，有預(yù)防心肌損傷和再灌注損傷的作用

用法及用量：

短程大劑量山莨菪鹼:一次靜注20-40mg,30min后根據(jù)病情追加40mg,總量有的可達(dá)120--240mg/日?；蛘呙扛?5min靜注20--30mg,直至病情控制；重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身92重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

6.山莨菪堿及地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用：

兩藥聯(lián)用優(yōu)于單獨應(yīng)用。研究證明聯(lián)合應(yīng)用其保護(hù)器官功能、阻斷炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)、對抗內(nèi)毒素的作用更強。另外，能顯著改善心、肝、肺、腎功能，能遏止住病人的危重狀態(tài)，能降低動物死亡率。臨床救治中證實它具有方便、經(jīng)濟(jì)、可靠、療效顯著的特點，，同時短程大劑量山莨菪堿及地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用能明顯的減輕單獨應(yīng)用山莨菪堿所出現(xiàn)的面部潮紅、口干、視力模糊、腹脹、心率加快等副作用。

重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體93重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自身的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的藥物：

6.山莨菪堿及地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用其機(jī)制:①能使腎臟ET-1mRNA表達(dá)水平明顯降低；②增加微循環(huán)灌注量和微循環(huán)內(nèi)移動微粒數(shù)量；③逆轉(zhuǎn)胃粘膜內(nèi)pH值的下降；抑制血漿胃泌素、胃動素水平的升高；④降低血漿TNF和LPO的水平；⑤減輕組織細(xì)胞變性、壞死，減少微血栓的形成用法及用量：聯(lián)合大劑量應(yīng)用地塞米松（40mg/8h）、654-2（20mg/8h）連續(xù)5天。重癥甲流H1N1防治若干意見(三)盡早，盡快使用阻斷機(jī)體自94重癥甲流H1N1防治若干意見

四、抗感染問題甲流H1N1危重癥患者在感染病毒之后常繼發(fā)多種病原微生物感染，嚴(yán)重的感染可導(dǎo)致死亡。應(yīng)積極迅速控制感染，在無明確病原菌的情況下，可根據(jù)已經(jīng)明確或最為可能的感染灶和該部位感染最常見的病原菌來決定，同時考慮當(dāng)時社區(qū)和該醫(yī)院內(nèi)部常見細(xì)菌譜及其耐藥情況?？刹扇〗?jīng)驗性治療。重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染問題95重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：1.所選藥物抗菌譜要廣，劑量要大2.聯(lián)合用藥（一般兩種以上抗生素同時使用），劑量要充足，甲流患者慎用氨基糖甙類抗生素3.靜脈定時滴注。4.應(yīng)用時間要短。5.所選用的抗菌素應(yīng)于72小時后判斷其療效，同時根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選用敏感的抗菌素治療，一般不宜頻繁更換抗生素，以免造成混亂。重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療96重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：6.對嚴(yán)重感染經(jīng)積極抗生素治療未能取得預(yù)期效果，且疑有真菌感染者，應(yīng)及時合理選用抗真菌藥物。推薦使用卡泊芬凈，卡泊芬凈對許多種致病性曲霉菌屬和念珠菌屬真菌具有抗菌活性，或者根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果選藥。此時，原有的抗生素不宜立即全部撤除

重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療97重癥甲流H1N1防治若干意見

四、抗感染治療抗菌素使用原則：

7.盡量減少侵入性診療操作各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染機(jī)會。如開放式留置尿管、外周靜脈留置針、機(jī)械通氣等，因此應(yīng)對危重病人實行保護(hù)，盡量避免不必要的侵入性診療操作。重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療98重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：

8.加強病房管理危重病人所處的特殊環(huán)境，是感染容易發(fā)生的重要因素。工作人員的“帶菌手”是接觸傳播的最重要因素，洗手是切斷此類傳播的最有效的措施。污染的醫(yī)療設(shè)備和用品是另一個重要感染源，如各種導(dǎo)管、麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的管道系統(tǒng)，以及濕化器、超聲霧化器等。加強病房管理，改善衛(wèi)生狀況，嚴(yán)格無菌操作，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要措施重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療99重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：9.提高病人的免疫功能不同原因引起的免疫功能損害是危重病人發(fā)生感染的內(nèi)因，維護(hù)、增強病人的免疫功能，是防治感染的重要一環(huán)，可采取加強營養(yǎng)和代謝支持，制止濫用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進(jìn)行免疫調(diào)理等?？蓱?yīng)用丙種球蛋白，人體血漿，γ-干擾素，胸腺肽等重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療100重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療抗菌素使用原則：

10.選擇性消化道去污染

能選擇性抑制需氧菌尤其是革蘭陰性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和兩性霉素B。無論選用何種用藥方案，都不包括抗厭氧菌制劑，因為研究表明，引起腸源性感染的幾乎都是需氧菌或真菌，很少有厭氧菌。而作為腸道優(yōu)勢菌群的雙歧桿菌、乳桿菌等是構(gòu)成腸粘膜定植抗力的主體，能減少條件致病菌的粘附和移位，應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｗo(hù)和扶持重癥甲流H1N1防治若干意見四、抗感染治療101重癥甲流H1N1防治若干意見(四)抗感染治療抗菌素使用原則：抗感染檢測：1.血常規(guī)：每日一次。2.病原菌檢測：痰培養(yǎng)與血培養(yǎng)，每日一次。重癥甲流H1N1防治若干意見(四)抗感染治療102重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能1.用甲流康復(fù)患者的血治療甲流H1N1危重癥患者

甲流康復(fù)患者血液內(nèi)含有甲流抗體，或者是在接種過甲流疫苗后的人血液中也會產(chǎn)生抗體在，這種血即所謂的“甲流血”中的抗體能夠有效抵抗患者體內(nèi)的甲流病毒，采集帶有甲流病毒抗體的血液，對重癥、或出現(xiàn)抗藥物現(xiàn)象的重癥甲流病人來說是“救命血”，關(guān)鍵時刻用來減輕臨床癥狀。目前，國內(nèi)不少城市都已報道了用“甲流血”治療甲流H1N1危重癥患者成功的病例。這是一種被動免疫，以被動免疫治療救治危重患者。目前由于這一方法正在嘗試中，千萬不能濫用。重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能103重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能

2.人血丙種球蛋白：

丙球蛋白制劑對于SIRS及MODS危重患者具有很好的療效，特別是低免疫功能低下者療效更好。每次5.0g,靜脈滴注，每天一次，連續(xù)5天。重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能104重癥甲流H1N1防治若干意見（五）增強人體免疫功能

3.人體血漿：血漿中含有血漿蛋白（白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原三類），各種抗體，補體，多種氨基酸，維生素等。血漿蛋白質(zhì)的功能有：維持血漿膠體滲透壓；組成血液緩沖體系，參與維持血液酸堿平衡；運輸營養(yǎng)和代謝物質(zhì)，營養(yǎng)功能，血漿蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，可用于合成組織蛋白質(zhì)或氧化分解供應(yīng)能量；參與凝血和免疫作用?？贵w，補體參與人體的免疫功能。，

重癥甲流H1N1防治若干意見（五）增強人體免疫功能105重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能

4.胸腺肽：

胸腺肽是免疫調(diào)節(jié)劑，具有調(diào)節(jié)和增強人體細(xì)胞免疫功能的作用，能促使T-淋巴細(xì)胞成熟。對原發(fā)和繼發(fā)性免疫缺陷病以及因免疫功能失調(diào)所引起的疾病，對病毒性疾病，對感染性疾病等有預(yù)防和治療作用。

5．轉(zhuǎn)移因子和r-干擾素：

從致敏淋巴細(xì)胞或有免疫力的健康人的淋巴細(xì)胞中提取的轉(zhuǎn)移因子治療細(xì)胞性免疫缺陷。各種生物反應(yīng)調(diào)變劑，包括r-干擾素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子，淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞等均已成為綜合治療手段。

重癥甲流H1N1防治若干意見五、增強人體免疫功能106重癥甲流H1N1防治若干意見

六、

多器官功能障礙及衰竭的預(yù)防

（一）預(yù)防是防止出現(xiàn)MODS及MOF

最好的處理方法

1．必須牢固樹立一個十分重要的預(yù)防觀念

MODS及MOF病因復(fù)雜,治療困難,死亡率高,預(yù)防是防止出現(xiàn)MODS及MOF

最好的處理方法,因為MODS及MOF的發(fā)生都有一個動態(tài)演變的過程，所以我們必須牢固樹立一個十分重要的預(yù)防觀念，

重癥甲流H1N1防治若干意見六、

多器官功能障107重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的預(yù)防

2.有必要探索新的早期治療手段

有必要探索新的早期治療手段，提高M(jìn)ODS及MOF的搶救成功率.目前救治上總的趨勢是：一方面積極處理感染及各種原因引起的組織損傷；另一方面應(yīng)力爭阻斷機(jī)體自身的炎癥反應(yīng)，避免過度激活的反應(yīng)引起介質(zhì)“瀑布樣連鎖反應(yīng)”而誘發(fā)組織細(xì)胞的失控?fù)p傷，從而誘發(fā)或加重MODS及MOF。在這些炎性介質(zhì)中，尤以TNF、IL-1、IL-6與MODS及MOF發(fā)病的關(guān)系最為密切。

重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的108重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的預(yù)防

3.加強對MODS及MOF的早期預(yù)警，對重癥患者應(yīng)用現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)檢測：對甲流H1N1重癥患者實施24小時監(jiān)測

監(jiān)測內(nèi)容：（1）臨床癥狀：精神狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、（2）化驗：血氣、血常規(guī)、肝功、腎功、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等（3）影像學(xué)：胸片等重癥甲流H1N1防治若干意見六、多器官功能障礙及衰竭的預(yù)109重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治

ARDS的救治主要是在綜合治療措施的基礎(chǔ)上(參閱甲流H1N1危重癥救治的一般措施)，采用以下特除措施：重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治110重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治1.盡早實施機(jī)械通氣改善缺氧狀態(tài)

立即行氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，通氣模式可根據(jù)患者狀態(tài)采用控制模式或輔助模式通氣。最初吸入氧濃度控制在40～50％。機(jī)械通氣后要進(jìn)行連續(xù)血氣監(jiān)測，使PaO2保持在≥60mmHg。一般認(rèn)為尚不能使PaO2升到60mmHg者，在間歇正壓呼吸的情況下，如吸入氧濃度為60.0％，而PaO2仍在60mmHg以下，則需改用呼吸未正壓機(jī)械通氣治療（PEEP）。PEEP的大小一般在5-30mmHO2,應(yīng)用時可根據(jù)PaO2調(diào)整PEEP，使PaO2達(dá)到一個滿意的程度為止，PEEP過大容易造成肺氣壓傷。

防止高濃度氧對肺泡的損害，形成肺不張。在使用呼吸機(jī)時應(yīng)注意防止繼發(fā)感染重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治111重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治

2.維持呼吸道通暢，去除分泌物，

3.防止輸液過量在積極糾正休克的情況下，當(dāng)估計血容量已補足就不要再毫無顧忌地快速輸入液體，最好行中心靜脈壓監(jiān)測，有條件的單位可插入Swan-Ganz四腔漂浮心導(dǎo)管進(jìn)行血液動力等監(jiān)測，以指導(dǎo)輸液。

重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治112重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治

5.應(yīng)用白蛋白，可以減輕或消除肺間質(zhì)水腫，補液后如PaO2下降，應(yīng)同時給予利尿藥物和白蛋白。

6.早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，一般可用地塞米松40～60mg，一次靜脈滴入，或氫潑尼松80～120mg每6～8小時1次，應(yīng)用1～2天，最長不超過3～5天。

7.大量輸血時需用微孔過濾器，以防肺微栓阻塞肺毛細(xì)血管

8.PH≥7.15時,一般不糾酸,防止過量輸入鈉及碳酸氫鈉，因為在嚴(yán)重肺功能障礙的情況下，大量輸入碳酸氫鈉，會使PCO2增高，導(dǎo)致呼吸性酸中毒及PH值降低。

重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治113重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治：

9

.避免用呼吸興奮劑，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用，對ARDS的治療有好處，

10.有條件者可開展液體輸氧和一氧化氮（NO）和肺表面活性物質(zhì)替代治療。

重癥甲流H1N1防治若干意見七、ARDS的救治：114重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

甲流H1N1危重癥患者得發(fā)生的原因是多方面的，除了感染因素外，還有心臟因素及其他因素，因此，其治療措施必須從多方面著手：1.原發(fā)病的治療應(yīng)積極迅速控制感染（前述）。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治115重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

（1）補充血容量

：補充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。原則：先晶后膠、先快后慢、糾酸與保護(hù)心功并兼。晶：膠=2：1

①晶體液：晶體液又分為等滲液(0.9%NaCl、平衡鹽水、林格氏液)和高滲鹽液(7.5%NaCl)。平衡鹽液、生理鹽水的應(yīng)用，可提高功能性細(xì)胞外液量，保證一定容量的循環(huán)量。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治116重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

②膠體液

膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉（706代血漿），另外還有血液和血液代用品。低分子右旋糖酐（分子量2～4萬）的主要作用是：A能防止紅細(xì)胞、血小板的互聚作用、抑制血栓形成和改善血流；B提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而達(dá)到擴(kuò)充血容量的目的；

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治117重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

②膠體液C稀釋血液，降低血液粘稠度，加快血液流速，防止DIC的發(fā)生；其分子量小，易從腎臟排泄，且腎小管不重吸收，具有一定的滲透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量為500～1500ml，有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。使用一定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足時，可適量使用血漿、白蛋白或全血（有DIC時輸血應(yīng)審慎）。

重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治118重癥甲流H1N1防治若干意見（三）感染中毒性休克的救治

2.液體復(fù)蘇：

②膠體液對