起搏器電極監(jiān)測與管理課件

起搏器電極監(jiān)測與管理41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾起搏器電極監(jiān)測與管理起搏器電極監(jiān)測與管理41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾起搏器電極監(jiān)測與管理

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科何紅起搏器和起搏電極在術(shù)后和更長時間的管理隨訪是很重要的?；瘜W具有較強實用性，九年級學生剛接觸化學這門學科，因而，是學生積累基礎(chǔ)知識的關(guān)鍵期。這就對教師的教學提出了更高要求，需要運用一套創(chuàng)新的教學方式激發(fā)學生學習的主動性，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神，促進學生更好地掌握化學知識以及技能。一、創(chuàng)新意識在九年級化學教學中的運用（1）利用實驗創(chuàng)設(shè)有效教學情境，提高教學效果?；瘜W學習與實驗有著密切聯(lián)系，因而，在教學過程中占據(jù)了十分重要的位置。借助實驗能夠激發(fā)學生學習興趣，并且積極主動參與到學習中去，在一定程度上也能提高學生操作方面的能力。①案例分析。如在九年級化學學習中，有一章節(jié)內(nèi)容是“飽和與不飽和溶液”，在實際教學過程當中，教學可以事先讓學生準備一些實驗道具：蔗糖、玻璃水杯、湯匙各一個。在準備實驗道具過程中，學生好奇心得到了激發(fā)，因而，會主動進行書本知識點預習工作。在進行課堂教學時，教師先讓學生觀察水中溶解蔗糖的實驗情況。在學生觀察階段中，教師應當引導學生向教學知識點過渡，并且在適當時候引入“飽和溶液”這個概念。學生憑借生活上的經(jīng)驗會將飽和溶液理解為無法溶解某一種溶質(zhì)的溶液。在教師對概念進行了引入之后，學生自己總結(jié)出了形成飽和溶液的兩個要求：一個是溫度高低；一個是溶劑量多少。②經(jīng)驗總結(jié)。學生在實驗過程中一方面能夠?qū)W習到知識，另一方面又提高了學生操作方面的能力。借助實驗手段創(chuàng)設(shè)教學情境，營造良好的教學氛圍，能使學生更好地掌握基礎(chǔ)知識。運用到的實驗比較貼近學生生活，從而使得學生能夠?qū)⒒瘜W基礎(chǔ)知識運用到實際生活中，促進學生留意到生活中與化學相關(guān)的現(xiàn)象。（2）與學生生活經(jīng)驗相聯(lián)系，提高課堂的趣味性。在化學學習過程中，教師應當有意識地將知識運用到實際生活中，做到理論聯(lián)系實際，課堂上做好師生之間的互動，提高學生學習興趣和探索欲望，從而使得學生在化學學習上有較大的提升空間。①案例分析。如在九年級化學學習中，有一章節(jié)內(nèi)容是“酸和堿”，教師在教學時應當充分利用生活中的酸和堿。例如熟石灰、醋等。這種方式能夠使學生產(chǎn)生探究欲望，從而積極主動參與到知識的學習中。在教學過程當中，教師應當適時引入生活中遇到的一些難題，例如怎樣處理鐵生銹、水杯中水垢等現(xiàn)象，讓學生思考解決這些問題的方法。在深入思考后學生會想到各種解決方案，有學生認為可以利用砂紙進行打磨，有學生認為利用醋能解決這些問題。這些問題的解決往往又回到了化學基礎(chǔ)知識中，因而能夠鞏固學生的基礎(chǔ)知識。②經(jīng)驗總結(jié)。化學是一門具有較強實用性的學科，在學生剛接觸這門課程時，教師應當有意識的利用一些生活情境，使得學生深刻認識到這門學科的重要性。學生在日后化學學習過程中，就會擺正學習態(tài)度，在體會到知識學習的趣味以及實用性后，學生的學習動機就會有所上升。（3）利用故事，提高學生學習興趣。教師在教學過程中利用故事作為課堂導入能夠提高學生學習興趣，這個教學方法在每個年級階段中都產(chǎn)生了一些較好的學習效果。因而，教師應搜集與化學相關(guān)的故事，進而激發(fā)探索求知欲望，培養(yǎng)學生思維活動能力和想象的能力。①案例分析。如在學習“釙”這個概念時，教師可以介紹居里夫人事跡，“釙”在故事中有主人公紀念祖國的這個意義。又如海明威因《老人與?！愤@篇文章聞名中外，在化學教學過程中，教師可以向?qū)W生介紹海明威的故事，進而介紹硫酸銅有預防鯊魚的作用。通過這種教學方式，提高了學生的化學學習興趣，能積極主動參與到教學過程中。②經(jīng)驗總結(jié)。運用故事做教學導入工作能夠?qū)⒒瘜W知識學習與生活經(jīng)驗進行有機結(jié)合，使得化學的學習融入到生活中，有益于學生較好地理解化學方面的基礎(chǔ)知識。教學活動的開展應當圍繞學生，教師在教學過程中需要鼓勵學生敢于探索，運用實驗驗證理論。學生在生活中若是遇到與化學相關(guān)的問題時，教師可以采用趣味性的引導方式吸引學生的學習興趣。同時，在班級中通過開展一些競爭比賽，活躍課堂氣氛，這樣學生在競爭環(huán)境中往往將傳統(tǒng)的被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，在和老師的討論交流過程當中提高了他們的化學學習素養(yǎng)。這種具有創(chuàng)新性的教學模式，一方面能充分調(diào)動學生學習的積極主動性，另一方面還能生動直觀地向?qū)W生展示書本知識點，激發(fā)學生的學習欲望，從而使得學生在化學學習中邁向更高的臺階。隨著新課程改革的不斷推進，教師教學方式應當不斷創(chuàng)新，將學生全面發(fā)展作為首要目標。因而，這就對教師教學提出了更高的要求，教師應將創(chuàng)新意識落到實處，結(jié)合學生生活經(jīng)驗，做到理論與實踐相結(jié)合，再從生活經(jīng)驗中總結(jié)出理論知識。通過這種方式的采用，能促進學生在化學學習上產(chǎn)生更大的興趣，使得他們的學習成績有較大的提升空間。要想使初中體育教學取得較好的成果，完成體育教學的成果，體育教師必須對體育課堂教學的約束力和靈活性進行分析和探討，明確兩者之間的辯證關(guān)系，處理好兩者之間關(guān)系。一、體育教學中的約束力與靈活性之間的關(guān)系體育教學中的約束力主要表現(xiàn)在三個方面：第一，根據(jù)國家教育部門所規(guī)定的課程標準，學校與體育教師在體育教學中應該按照一定的要求來進行，這種要求具有普遍性，所以也叫做“法定性約束力”；第二，體育比賽或者體育游戲中存在一些技術(shù)和規(guī)則，正式的比賽規(guī)則是全球統(tǒng)一的，靈活性比較小，非正式的比賽和游戲規(guī)則靈活性比較強，但也具有一定規(guī)范性；第三，在學生進行運動健身時應該控制在有效合理的范圍之中，應該遵循人體運行的客觀規(guī)律，所以這種約束力被稱作“規(guī)律性約束力”。而靈活性恰恰是與約束力相對立的，二者是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，一般來說，體育課堂教學中的約束力越大，其靈活性就越?。患s束力越小，自由發(fā)揮的余地就越大，靈活性就越大。二、初中體育課堂教學中約束力和靈活性的表現(xiàn)（一）教學目標中的約束力和靈活性所謂教學目標，指的是在教學結(jié)束時應該實現(xiàn)的學習效果和目標，教學目標是教學活動出發(fā)點和歸宿?？茖W合理的教學目標對教學活動有導向作用和激勵作用，而且也是教師檢驗自己的教學成果和學生學習效果的重要標準。初中體育教學目標中的約束力指的是體育課堂教學必須達到某種效果，對體育教學活動具有控制力和約束力。體育教學目標中的靈活性指的是實現(xiàn)體育教學目標時可以有一個合適的調(diào)整空間，這樣教師就可以根據(jù)學生自身的體育能力、身體狀況等開展工作，對不同的學生提出不同的要求。（二）體育教學內(nèi)容中的約束力和靈活性所謂體育教學內(nèi)容指的是體育教學的載體，是按照體育教學的目標、體育內(nèi)在的規(guī)律和社會需求等確定的，教學內(nèi)容是作為體育教學的主線，其約束力和靈活性如何對學生學習興趣的產(chǎn)生以及體育教學任務的完成有重要影響。體育教學內(nèi)容的約束力是指體育教學必須按照課程標準中制定的目標，以及學校自身的體育教學條件，來選擇教學內(nèi)容。體育教學內(nèi)容的靈活性是指教師可以根據(jù)學生的實際需求對教學內(nèi)容做出適當?shù)卣{(diào)整，以增強體育教學的趣味性。三、在體育課堂教學中處理好約束力和靈活性關(guān)系的方法（一）處理好教學目標中的約束力與靈活性初中體育課堂教學目標的確立應該既符合體育課程標準的要求，又能結(jié)合學生的身體素質(zhì)、技能水平、運動能力、生理特點和心理特點等具體的情況。首先，教師應該先提出教學目標―包括學年的教學目標、學期的教學目標以及單元的教學目標，并向?qū)W生展示出來，讓學生明確，從而提高學生學習的主動性和積極性。其次，教師應該提出與學生的基礎(chǔ)以及學生的教學條件相符合的分類目標。這樣能體現(xiàn)出體育教學對學生的尊重和和重視，能調(diào)動起學生學習的主觀能動性，發(fā)揮學生在課堂中的主體作用。此外，在教學中教師可以按照學生的信息反饋及時調(diào)整體育教學的目標，這樣有助于及時發(fā)現(xiàn)問題并進行糾正，使得教學目標不斷趨于合理化。（二）處理好教學內(nèi)容中的約束力和靈活性在初中體育教學中要對體育教學的內(nèi)容進行選擇，選擇過程中會受到教學目標等的要求，具體應該做到：符合學生的性別、年齡等的特征；形式比較新穎，能吸引學生的注意，激發(fā)學生的興趣；具有知識性和健康性；有利于提高學生體能，增進學生的健康；動作比較簡單。把握體育教學內(nèi)容中的靈活性，應該做到：對原有的運動項目進行改造使之能夠激發(fā)學生的學習興趣，增進學生的健康；在體育中加入一些鄉(xiāng)土體育游戲使之能夠符合學生的運動習慣；在體育教學中安排出時間空白時段，可以讓學生對體育課堂的內(nèi)容進行自主選擇，從而發(fā)揮學生學習的積極性。初中階段是培養(yǎng)學生健康的身體素質(zhì)和健全的人格的關(guān)鍵時期，體育課程承擔著培養(yǎng)學生身體素質(zhì)和人格品質(zhì)的重要任務，所以學校和體育教師應該充分重視初中體育教學，使其發(fā)揮積極作用。初中體育課堂教學中的約束力和靈活性之間是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，如何在約束力和靈活性之間找到一個合適的度，是體育教學完成教學目標、取得教學成果的重要環(huán)節(jié)。體育教師應該在實際的教學中，積極研究，深入探索，既要遵守教學目標和教學內(nèi)容的約束力，又要在適度的范圍內(nèi)發(fā)揮主觀能動性，激發(fā)學生的學習興趣。起搏器電極監(jiān)測與管理41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法1起搏器電極監(jiān)測與管理

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科何紅起搏器電極監(jiān)測與管理

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科2起搏器電極監(jiān)測與管理課件3起搏器電極監(jiān)測與管理課件4起搏器電極監(jiān)測與管理課件5起搏器電極監(jiān)測與管理課件6電極種類單極起搏電極。雙極起搏電極。主動電極被動電極右心房電極右心室電極冠狀竇電極（左室電極）電極種類單極起搏電極。7電極程控的內(nèi)容起搏閾值：起搏器發(fā)放產(chǎn)生的使心臟穩(wěn)定除極的最小能量。電壓(V)電流(mA)脈寬(ms)電量(μC)能量(μJ)電極程控的內(nèi)容起搏閾值：起搏器發(fā)放產(chǎn)生的使心臟穩(wěn)定除極的最8電極閾值管理急性期時，規(guī)定心室閾值<1.0V，心房閾值<1.5V。急性期過后心室、心房起搏閾值不應大于2.5V。電極閾值管理急性期時，規(guī)定心室閾值<1.0V，心房閾值<1.9阻抗阻抗：電流通過某種物質(zhì)時所受到的阻力。評價起搏電路系統(tǒng)完整性的重要指標。阻抗正常范圍多為300Ω-1500Ω。電極阻抗過低：若<200Ω電路可能為短路狀態(tài)。電極阻抗過高：高>2500Ω則認為電路為斷路狀態(tài)。阻抗阻抗：電流通過某種物質(zhì)時所受到的阻力。10阻抗觀察阻抗變化用于評價起搏電路的完整性。水腫期導線阻抗可以上升，1-3個月后導線阻抗?jié)u降至允許范圍。阻抗觀察阻抗變化用于評價起搏電路的完整性。11阻抗導線阻抗明顯上升：提示導線的導體線圈可能斷裂，或?qū)Ь€尾端接頭和起搏器端口固定螺絲之間的接觸喪失或松動。導線阻抗上升：往往還提示絕緣層被縫線割斷，或絕緣層老化、及鎖骨下擠壓綜合征等。阻抗導線阻抗明顯上升：12脈寬指起搏器發(fā)出的脈沖持續(xù)時間，單位以毫秒(ms)表示。脈寬必須足夠長以便能夠使心肌接受刺激去極化并影響周圍的組織。電刺激強度：是對多種脈寬情況下奪獲閾值的一種描述。基強度：在無限寬的脈寬時的最小電壓閾值。時值：兩倍基強度電壓時的脈寬閾值的最小能量消耗，又稱脈寬時值。脈寬指起搏器發(fā)出的脈沖持續(xù)時間，單位以毫秒(ms)表示。13強度－時間曲線脈寬(ms)電壓起搏閾值(V)2.01.51.0.50.40.250.51.01.52.02.53.0基強度時值點強度－時間曲線脈寬(ms)電壓起搏閾值(V)2.01.514時值點在隨訪中，對于長期植入的導線，測定時值點能夠設(shè)置最有效的脈寬，使起搏器壽命使用更合理。時值點在隨訪中，對于長期植入的導線，測定時值點能夠設(shè)置最有效15電極隨訪周期和應對策略電極導線植入人體后最初的24小時內(nèi)，心肌起搏閾值變化很小,且輕微降低。電極隨訪周期和應對策略電極導線植入人體后最初的24小時內(nèi)，16電極隨訪周期和應對策略但術(shù)后7-10天,由于起搏電極刺激部位的心肌組織充血、水腫、壞死以及纖維化,可使起搏閾值急劇升高。電極隨訪周期和應對策略但術(shù)后7-10天,由于起搏電極刺激部位17電極隨訪周期和應對策略閾值升高的高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1-2周,多數(shù)可升高達初始值的2-5倍,少數(shù)可達10倍。導線周圍也會發(fā)生不同程度的水腫。水腫期多發(fā)生在術(shù)后1-3周（急性期起搏閾值變化），但一般不會超過起搏器設(shè)置的最高起博電壓。電極隨訪周期和應對策略閾值升高的高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1-2周,18電極隨訪周期和應對策略1個月后起搏閾值下降達到慢性穩(wěn)定期，2-3個月趨于穩(wěn)定。水腫期過后，可根據(jù)當時閾值測試結(jié)果適當降低起搏電壓，以利于節(jié)約起搏器能源延長使用壽命。還應該管理慢性期閾值的變化。電極隨訪周期和應對策略1個月后起搏閾值下降達到慢性穩(wěn)定期，219影響閾值的因素通常主要包括：患者活動度、體位、一天中不同的時間、伴發(fā)疾病、心力衰竭、血鉀、進食狀況、藥物情況、疾病進展等。起搏閾值較大幅度的變化往往由于藥物影響、電解質(zhì)失衡以及心肌狀況的改變而不同。影響閾值的因素通常主要包括：患者活動度、體位、一天中不同的時20電極移位(1)起搏器植入后心房電極導線移位率約5％，心室電極導線移位率約1％。70％的電極導線移位發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)。導線在心腔內(nèi)穩(wěn)定固定需要2-3個月，在此期間均有脫位的可能。電極移位(1)起搏器植入后心房電極導線移位率約5％，心室電極21電極移位(2)因此，一般植入后1、3、6個月應安排患者進行隨訪，此后每3-6個月隨訪一次。當電源即將耗竭時必須加強隨訪，必要時應1個月隨訪一次。電極移位(2)因此，一般植入后1、3、6個月應安排患者進行隨22附：電極管理病例三例附：電極管理病例三例23例一.患者女性，63歲，因反復頭昏，黑矇收住醫(yī)院，診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征，顯著心動過緩。植入DDD埋藏式起搏器。右房、右室起搏閾值，阻抗，脈寬等均調(diào)整在理想位置。例一.患者女性，63歲，因反復頭昏，黑矇收住醫(yī)院，診斷病態(tài)竇24一個月后患者隨訪仍頭暈胸悶，四肢無力。一個月后患者隨訪仍頭暈胸悶，四肢無力。25起搏器電極監(jiān)測與管理課件26起搏器電極監(jiān)測與管理課件27起搏器電極監(jiān)測與管理課件28起搏器電極監(jiān)測與管理課件29病例2患者男性，冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征11年前，行DDD起搏器植入術(shù)，3年前行PCI術(shù)。因起搏器電池耗盡，再次住院行起搏器更換手術(shù)。病例2患者男性，冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征30更換手術(shù)時患者為宿主心律。挖除脈沖發(fā)生器，測量和評價原電極起搏閾值和阻抗，均在可使用范圍。更換了新一代的DDDR埋藏式起搏器。手術(shù)順利，完成手術(shù)時仍宿主心律。更換手術(shù)時患者為宿主心律。31起搏器電極監(jiān)測與管理課件32凌晨3點，突然我被電話叫醒。值班醫(yī)生告訴我，該患者心跳非常慢，起搏器根本不帶，患者發(fā)生暈厥！凌晨3點，突然我被電話叫醒。33起搏器電極監(jiān)測與管理課件34我囑咐值班醫(yī)生趕快拿磁鐵放在起搏器上！起搏器全帶了！？我囑咐值班醫(yī)生趕快拿磁鐵放在起搏器上！35例2教訓沒有仔細核對電極特性！早年的電極都是unipolar！現(xiàn)在的起搏器都是默認bipolar！例2教訓沒有仔細核對電極特性！36例3患者男性，41歲擴張性心肌病，III0房室傳導阻滯，心功能IV級三腔起搏器植入術(shù)。例3患者男性，41歲37CRT治療后，心功能改善，射血分數(shù)從14%33%。QRS從202ms157ms6分鐘步行試驗增加。CRT治療后，心功能改善，射血分數(shù)從14%33%。38起搏器電極監(jiān)測與管理課件39植入2個月后出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激。植入2個月后出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激。40將冠狀竇電極從原來的RV/LV-機殼形式，改為ring-top形式。膈肌刺激消失。將冠狀竇電極從原來的RV/LV-機殼形式，改為ring-to41因此，當植入冠狀竇電極，植入三腔起搏器后出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激癥狀的患者，可以試行改變電極極性和電流方向來解決。因此，當植入冠狀竇電極，植入三腔起搏器后出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激癥狀的42總結(jié)起搏器植入后，起搏器管理和電極管理很重要。監(jiān)測起搏閾值及導線阻抗的變化可以有效的評價起搏電路的完整性以及電極位置是否發(fā)生變化。根據(jù)測量值的變化及時調(diào)整保證起搏器安全正常工作?？偨Y(jié)起搏器植入后，起搏器管理和電極管理很重要。43總結(jié)個體化管理患者。還應了解患者對起搏植入后的反應。了解患者對設(shè)定的起搏頻率是否適合，有無起搏后的心律失常，調(diào)整參數(shù)后癥狀是否改善等。出院前應對患者進行一次無創(chuàng)性的起搏器功能測試，記錄備案，以便與日后隨訪時進行對比分析。總結(jié)個體化管理患者。44謝謝關(guān)注！謝謝關(guān)注！456、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅?nèi)加

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾46起搏器電極監(jiān)測與管理41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾起搏器電極監(jiān)測與管理起搏器電極監(jiān)測與管理41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾起搏器電極監(jiān)測與管理

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科何紅起搏器和起搏電極在術(shù)后和更長時間的管理隨訪是很重要的?；瘜W具有較強實用性，九年級學生剛接觸化學這門學科，因而，是學生積累基礎(chǔ)知識的關(guān)鍵期。這就對教師的教學提出了更高要求，需要運用一套創(chuàng)新的教學方式激發(fā)學生學習的主動性，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神，促進學生更好地掌握化學知識以及技能。一、創(chuàng)新意識在九年級化學教學中的運用（1）利用實驗創(chuàng)設(shè)有效教學情境，提高教學效果?；瘜W學習與實驗有著密切聯(lián)系，因而，在教學過程中占據(jù)了十分重要的位置。借助實驗能夠激發(fā)學生學習興趣，并且積極主動參與到學習中去，在一定程度上也能提高學生操作方面的能力。①案例分析。如在九年級化學學習中，有一章節(jié)內(nèi)容是“飽和與不飽和溶液”，在實際教學過程當中，教學可以事先讓學生準備一些實驗道具：蔗糖、玻璃水杯、湯匙各一個。在準備實驗道具過程中，學生好奇心得到了激發(fā)，因而，會主動進行書本知識點預習工作。在進行課堂教學時，教師先讓學生觀察水中溶解蔗糖的實驗情況。在學生觀察階段中，教師應當引導學生向教學知識點過渡，并且在適當時候引入“飽和溶液”這個概念。學生憑借生活上的經(jīng)驗會將飽和溶液理解為無法溶解某一種溶質(zhì)的溶液。在教師對概念進行了引入之后，學生自己總結(jié)出了形成飽和溶液的兩個要求：一個是溫度高低；一個是溶劑量多少。②經(jīng)驗總結(jié)。學生在實驗過程中一方面能夠?qū)W習到知識，另一方面又提高了學生操作方面的能力。借助實驗手段創(chuàng)設(shè)教學情境，營造良好的教學氛圍，能使學生更好地掌握基礎(chǔ)知識。運用到的實驗比較貼近學生生活，從而使得學生能夠?qū)⒒瘜W基礎(chǔ)知識運用到實際生活中，促進學生留意到生活中與化學相關(guān)的現(xiàn)象。（2）與學生生活經(jīng)驗相聯(lián)系，提高課堂的趣味性。在化學學習過程中，教師應當有意識地將知識運用到實際生活中，做到理論聯(lián)系實際，課堂上做好師生之間的互動，提高學生學習興趣和探索欲望，從而使得學生在化學學習上有較大的提升空間。①案例分析。如在九年級化學學習中，有一章節(jié)內(nèi)容是“酸和堿”，教師在教學時應當充分利用生活中的酸和堿。例如熟石灰、醋等。這種方式能夠使學生產(chǎn)生探究欲望，從而積極主動參與到知識的學習中。在教學過程當中，教師應當適時引入生活中遇到的一些難題，例如怎樣處理鐵生銹、水杯中水垢等現(xiàn)象，讓學生思考解決這些問題的方法。在深入思考后學生會想到各種解決方案，有學生認為可以利用砂紙進行打磨，有學生認為利用醋能解決這些問題。這些問題的解決往往又回到了化學基礎(chǔ)知識中，因而能夠鞏固學生的基礎(chǔ)知識。②經(jīng)驗總結(jié)。化學是一門具有較強實用性的學科，在學生剛接觸這門課程時，教師應當有意識的利用一些生活情境，使得學生深刻認識到這門學科的重要性。學生在日后化學學習過程中，就會擺正學習態(tài)度，在體會到知識學習的趣味以及實用性后，學生的學習動機就會有所上升。（3）利用故事，提高學生學習興趣。教師在教學過程中利用故事作為課堂導入能夠提高學生學習興趣，這個教學方法在每個年級階段中都產(chǎn)生了一些較好的學習效果。因而，教師應搜集與化學相關(guān)的故事，進而激發(fā)探索求知欲望，培養(yǎng)學生思維活動能力和想象的能力。①案例分析。如在學習“釙”這個概念時，教師可以介紹居里夫人事跡，“釙”在故事中有主人公紀念祖國的這個意義。又如海明威因《老人與海》這篇文章聞名中外，在化學教學過程中，教師可以向?qū)W生介紹海明威的故事，進而介紹硫酸銅有預防鯊魚的作用。通過這種教學方式，提高了學生的化學學習興趣，能積極主動參與到教學過程中。②經(jīng)驗總結(jié)。運用故事做教學導入工作能夠?qū)⒒瘜W知識學習與生活經(jīng)驗進行有機結(jié)合，使得化學的學習融入到生活中，有益于學生較好地理解化學方面的基礎(chǔ)知識。教學活動的開展應當圍繞學生，教師在教學過程中需要鼓勵學生敢于探索，運用實驗驗證理論。學生在生活中若是遇到與化學相關(guān)的問題時，教師可以采用趣味性的引導方式吸引學生的學習興趣。同時，在班級中通過開展一些競爭比賽，活躍課堂氣氛，這樣學生在競爭環(huán)境中往往將傳統(tǒng)的被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，在和老師的討論交流過程當中提高了他們的化學學習素養(yǎng)。這種具有創(chuàng)新性的教學模式，一方面能充分調(diào)動學生學習的積極主動性，另一方面還能生動直觀地向?qū)W生展示書本知識點，激發(fā)學生的學習欲望，從而使得學生在化學學習中邁向更高的臺階。隨著新課程改革的不斷推進，教師教學方式應當不斷創(chuàng)新，將學生全面發(fā)展作為首要目標。因而，這就對教師教學提出了更高的要求，教師應將創(chuàng)新意識落到實處，結(jié)合學生生活經(jīng)驗，做到理論與實踐相結(jié)合，再從生活經(jīng)驗中總結(jié)出理論知識。通過這種方式的采用，能促進學生在化學學習上產(chǎn)生更大的興趣，使得他們的學習成績有較大的提升空間。要想使初中體育教學取得較好的成果，完成體育教學的成果，體育教師必須對體育課堂教學的約束力和靈活性進行分析和探討，明確兩者之間的辯證關(guān)系，處理好兩者之間關(guān)系。一、體育教學中的約束力與靈活性之間的關(guān)系體育教學中的約束力主要表現(xiàn)在三個方面：第一，根據(jù)國家教育部門所規(guī)定的課程標準，學校與體育教師在體育教學中應該按照一定的要求來進行，這種要求具有普遍性，所以也叫做“法定性約束力”；第二，體育比賽或者體育游戲中存在一些技術(shù)和規(guī)則，正式的比賽規(guī)則是全球統(tǒng)一的，靈活性比較小，非正式的比賽和游戲規(guī)則靈活性比較強，但也具有一定規(guī)范性；第三，在學生進行運動健身時應該控制在有效合理的范圍之中，應該遵循人體運行的客觀規(guī)律，所以這種約束力被稱作“規(guī)律性約束力”。而靈活性恰恰是與約束力相對立的，二者是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，一般來說，體育課堂教學中的約束力越大，其靈活性就越小；約束力越小，自由發(fā)揮的余地就越大，靈活性就越大。二、初中體育課堂教學中約束力和靈活性的表現(xiàn)（一）教學目標中的約束力和靈活性所謂教學目標，指的是在教學結(jié)束時應該實現(xiàn)的學習效果和目標，教學目標是教學活動出發(fā)點和歸宿?？茖W合理的教學目標對教學活動有導向作用和激勵作用，而且也是教師檢驗自己的教學成果和學生學習效果的重要標準。初中體育教學目標中的約束力指的是體育課堂教學必須達到某種效果，對體育教學活動具有控制力和約束力。體育教學目標中的靈活性指的是實現(xiàn)體育教學目標時可以有一個合適的調(diào)整空間，這樣教師就可以根據(jù)學生自身的體育能力、身體狀況等開展工作，對不同的學生提出不同的要求。（二）體育教學內(nèi)容中的約束力和靈活性所謂體育教學內(nèi)容指的是體育教學的載體，是按照體育教學的目標、體育內(nèi)在的規(guī)律和社會需求等確定的，教學內(nèi)容是作為體育教學的主線，其約束力和靈活性如何對學生學習興趣的產(chǎn)生以及體育教學任務的完成有重要影響。體育教學內(nèi)容的約束力是指體育教學必須按照課程標準中制定的目標，以及學校自身的體育教學條件，來選擇教學內(nèi)容。體育教學內(nèi)容的靈活性是指教師可以根據(jù)學生的實際需求對教學內(nèi)容做出適當?shù)卣{(diào)整，以增強體育教學的趣味性。三、在體育課堂教學中處理好約束力和靈活性關(guān)系的方法（一）處理好教學目標中的約束力與靈活性初中體育課堂教學目標的確立應該既符合體育課程標準的要求，又能結(jié)合學生的身體素質(zhì)、技能水平、運動能力、生理特點和心理特點等具體的情況。首先，教師應該先提出教學目標―包括學年的教學目標、學期的教學目標以及單元的教學目標，并向?qū)W生展示出來，讓學生明確，從而提高學生學習的主動性和積極性。其次，教師應該提出與學生的基礎(chǔ)以及學生的教學條件相符合的分類目標。這樣能體現(xiàn)出體育教學對學生的尊重和和重視，能調(diào)動起學生學習的主觀能動性，發(fā)揮學生在課堂中的主體作用。此外，在教學中教師可以按照學生的信息反饋及時調(diào)整體育教學的目標，這樣有助于及時發(fā)現(xiàn)問題并進行糾正，使得教學目標不斷趨于合理化。（二）處理好教學內(nèi)容中的約束力和靈活性在初中體育教學中要對體育教學的內(nèi)容進行選擇，選擇過程中會受到教學目標等的要求，具體應該做到：符合學生的性別、年齡等的特征；形式比較新穎，能吸引學生的注意，激發(fā)學生的興趣；具有知識性和健康性；有利于提高學生體能，增進學生的健康；動作比較簡單。把握體育教學內(nèi)容中的靈活性，應該做到：對原有的運動項目進行改造使之能夠激發(fā)學生的學習興趣，增進學生的健康；在體育中加入一些鄉(xiāng)土體育游戲使之能夠符合學生的運動習慣；在體育教學中安排出時間空白時段，可以讓學生對體育課堂的內(nèi)容進行自主選擇，從而發(fā)揮學生學習的積極性。初中階段是培養(yǎng)學生健康的身體素質(zhì)和健全的人格的關(guān)鍵時期，體育課程承擔著培養(yǎng)學生身體素質(zhì)和人格品質(zhì)的重要任務，所以學校和體育教師應該充分重視初中體育教學，使其發(fā)揮積極作用。初中體育課堂教學中的約束力和靈活性之間是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，如何在約束力和靈活性之間找到一個合適的度，是體育教學完成教學目標、取得教學成果的重要環(huán)節(jié)。體育教師應該在實際的教學中，積極研究，深入探索，既要遵守教學目標和教學內(nèi)容的約束力，又要在適度的范圍內(nèi)發(fā)揮主觀能動性，激發(fā)學生的學習興趣。起搏器電極監(jiān)測與管理41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法47起搏器電極監(jiān)測與管理

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科何紅起搏器電極監(jiān)測與管理

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科48起搏器電極監(jiān)測與管理課件49起搏器電極監(jiān)測與管理課件50起搏器電極監(jiān)測與管理課件51起搏器電極監(jiān)測與管理課件52電極種類單極起搏電極。雙極起搏電極。主動電極被動電極右心房電極右心室電極冠狀竇電極（左室電極）電極種類單極起搏電極。53電極程控的內(nèi)容起搏閾值：起搏器發(fā)放產(chǎn)生的使心臟穩(wěn)定除極的最小能量。電壓(V)電流(mA)脈寬(ms)電量(μC)能量(μJ)電極程控的內(nèi)容起搏閾值：起搏器發(fā)放產(chǎn)生的使心臟穩(wěn)定除極的最54電極閾值管理急性期時，規(guī)定心室閾值<1.0V，心房閾值<1.5V。急性期過后心室、心房起搏閾值不應大于2.5V。電極閾值管理急性期時，規(guī)定心室閾值<1.0V，心房閾值<1.55阻抗阻抗：電流通過某種物質(zhì)時所受到的阻力。評價起搏電路系統(tǒng)完整性的重要指標。阻抗正常范圍多為300Ω-1500Ω。電極阻抗過低：若<200Ω電路可能為短路狀態(tài)。電極阻抗過高：高>2500Ω則認為電路為斷路狀態(tài)。阻抗阻抗：電流通過某種物質(zhì)時所受到的阻力。56阻抗觀察阻抗變化用于評價起搏電路的完整性。水腫期導線阻抗可以上升，1-3個月后導線阻抗?jié)u降至允許范圍。阻抗觀察阻抗變化用于評價起搏電路的完整性。57阻抗導線阻抗明顯上升：提示導線的導體線圈可能斷裂，或?qū)Ь€尾端接頭和起搏器端口固定螺絲之間的接觸喪失或松動。導線阻抗上升：往往還提示絕緣層被縫線割斷，或絕緣層老化、及鎖骨下擠壓綜合征等。阻抗導線阻抗明顯上升：58脈寬指起搏器發(fā)出的脈沖持續(xù)時間，單位以毫秒(ms)表示。脈寬必須足夠長以便能夠使心肌接受刺激去極化并影響周圍的組織。電刺激強度：是對多種脈寬情況下奪獲閾值的一種描述?；鶑姸龋涸跓o限寬的脈寬時的最小電壓閾值。時值：兩倍基強度電壓時的脈寬閾值的最小能量消耗，又稱脈寬時值。脈寬指起搏器發(fā)出的脈沖持續(xù)時間，單位以毫秒(ms)表示。59強度－時間曲線脈寬(ms)電壓起搏閾值(V)2.01.51.0.50.40.250.51.01.52.02.53.0基強度時值點強度－時間曲線脈寬(ms)電壓起搏閾值(V)2.01.560時值點在隨訪中，對于長期植入的導線，測定時值點能夠設(shè)置最有效的脈寬，使起搏器壽命使用更合理。時值點在隨訪中，對于長期植入的導線，測定時值點能夠設(shè)置最有效61電極隨訪周期和應對策略電極導線植入人體后最初的24小時內(nèi)，心肌起搏閾值變化很小,且輕微降低。電極隨訪周期和應對策略電極導線植入人體后最初的24小時內(nèi)，62電極隨訪周期和應對策略但術(shù)后7-10天,由于起搏電極刺激部位的心肌組織充血、水腫、壞死以及纖維化,可使起搏閾值急劇升高。電極隨訪周期和應對策略但術(shù)后7-10天,由于起搏電極刺激部位63電極隨訪周期和應對策略閾值升高的高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1-2周,多數(shù)可升高達初始值的2-5倍,少數(shù)可達10倍。導線周圍也會發(fā)生不同程度的水腫。水腫期多發(fā)生在術(shù)后1-3周（急性期起搏閾值變化），但一般不會超過起搏器設(shè)置的最高起博電壓。電極隨訪周期和應對策略閾值升高的高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1-2周,64電極隨訪周期和應對策略1個月后起搏閾值下降達到慢性穩(wěn)定期，2-3個月趨于穩(wěn)定。水腫期過后，可根據(jù)當時閾值測試結(jié)果適當降低起搏電壓，以利于節(jié)約起搏器能源延長使用壽命。還應該管理慢性期閾值的變化。電極隨訪周期和應對策略1個月后起搏閾值下降達到慢性穩(wěn)定期，265影響閾值的因素通常主要包括：患者活動度、體位、一天中不同的時間、伴發(fā)疾病、心力衰竭、血鉀、進食狀況、藥物情況、疾病進展等。起搏閾值較大幅度的變化往往由于藥物影響、電解質(zhì)失衡以及心肌狀況的改變而不同。影響閾值的因素通常主要包括：患者活動度、體位、一天中不同的時66電極移位(1)起搏器植入后心房電極導線移位率約5％，心室電極導線移位率約1％。70％的電極導線移位發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)。導線在心腔內(nèi)穩(wěn)定固定需要2-3個月，在此期間均有脫位的可能。電極移位(1)起搏器植入后心房電極導線移位率約5％，心室電極67電極移位(2)因此，一般植入后1、3、6個月應安排患者進行隨訪，此后每3-6個月隨訪一次。當電源即將耗竭時必須加強隨訪，必要時應1個月隨訪一次。電極移位(2)因此，一般植入后1、3、6個月應安排患者進行隨68附：電極管理病例三例附：電極管理病例三例69