內鏡麻醉指南課件

中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(中華醫(yī)學會麻醉學分會)中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(中華醫(yī)學會麻醉學分會)1消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的消化內鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過應用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關技術，消除或減輕患者在接受消化內鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內鏡的接受度，同時為內鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的2開展消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應符合常規(guī)消化內鏡室的基本配置要求以外，還應具備什么條件？開展消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應符合常規(guī)消化內鏡室的基本配置要31．每單元診療室面積宜不小于15平方米。2．每單元診療室除應配置消化內鏡基本診療設備外，還應符合手術麻醉的基本配置要求，即應配備常規(guī)監(jiān)護儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、氧與吸氧裝置和單獨的負壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設備（麻醉機或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。經氣管內插管全麻下消化內鏡操作時間較長或高?；颊哌€應配有麻醉機，并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動脈壓力。消化內鏡操作區(qū)域須配備麻醉機、困難氣道處理設備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。3．具有獨立的麻醉恢復室或麻醉恢復區(qū)域，建議麻醉恢復室與內鏡操作室床位比例不低于1：1，并根據受檢患者數量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質設置面積。其設備應符合麻醉恢復室的基本要求，即應配置常規(guī)監(jiān)護儀、麻醉機和（或）呼吸機、輸液裝置、吸氧裝置、負壓吸引裝置以及急救設備與藥品等。1．每單元診療室面積宜不小于15平方米。4人員配備與職責建議每個單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護士，其中麻醉科護士負責麻醉前準備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；每2～3個單元操作室配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉科醫(yī)師，指導并負責所屬單元患者的鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復。麻醉恢復室的麻醉科護士數量與床位比宜為1：2～4配備，負責監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復情況。麻醉醫(yī)師與麻醉科護士宜相對固定，以保證鎮(zhèn)靜/麻醉過程及麻醉恢復過程的患者安全人員配備與職責建議每個單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住5消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證1.所有因診療需要、并愿意接受消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2.對消化內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3.操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如逆行胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiography，ERCP）、超聲內鏡（endoscopicultrasound，EUS）、內鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）、內鏡黏膜下層剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、經口內鏡下肌離斷術（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、小腸鏡等。4.一般情況良好，ASAⅠ級或Ⅱ級患者。5.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證1.所有因診療需要、并愿意接6內鏡麻醉指南課件7內鏡麻醉指南課件8內鏡麻醉指南課件9消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程10鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估1.患者知情告知應告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風險，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書。2.麻醉前評估主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事件的情況；是否有肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術期嚴重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估1.患者知情告知應告知患者和（或）患11消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備1.消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備與普通消化內鏡術前準備基本相同。2.一般患者應在術前禁食至少6h，術前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑。3.如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食和禁水時間，必要時行氣管內插管以保護氣道。4.口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強患者耐受性、抑制咽反射，利于內鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。5.當日實施麻醉的主管醫(yī)師應當對鎮(zhèn)靜/麻醉前評估與準備記錄進行確認，并且再次核實患者身份和將要進行的操作。消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備1.消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準12消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施患者入室，連接監(jiān)護設備，自主呼吸下充分給氧去氮（8～10L/min，3~5min），開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據消化內鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。.消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施131.咪達唑侖用于消化內鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量為1～2mg（或小于0.03mg/kg），1～2min內靜脈給藥。可每隔2min重復給藥1mg（或0.02～0.03mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點，即患者對后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對檢查無記憶。1.咪達唑侖用于消化內鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量為1～142.芬太尼用于消化內鏡內鏡鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量50～100μg，每2～5min追加25μg；應用舒芬太尼時，成人初始負荷劑量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至達到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。2.芬太尼用于消化內鏡內鏡鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量50～1153對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負荷劑量1.5~2.5mg/kg?？擅看戊o脈追加0.2~0.5mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10mg/（kg·h）。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結束。3對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單164.成人可預先靜注咪達唑侖1mg和(或)芬太尼30～50μg或舒芬太尼3～5μg，然后根據患者情況緩慢靜脈注射初始負荷劑量的丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg；如果選用依托咪酯，宜在應用咪達唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2min后給予，以預防肌震顫?；颊咦灾骱粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應時開始插入內鏡，確定無反應即開始消化內鏡診療操作。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加丙泊酚0.2~0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚6～10mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/(kg·min)。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確保患者無知覺和體動，直至檢查結束。4.成人可預先靜注咪達唑侖1mg和(或)芬太尼3017

5.1～5歲的小兒消化內鏡診療可選用氯.胺.酮，肌肉注射3～4mg/kg后開放靜脈，待患兒入睡后進行檢查；必要時可持續(xù)泵入2～3mg/（kg·h）維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟烷吸入誘導后開放靜脈，再以丙泊酚維持。5.1～5歲的小兒消化內鏡診療可選用氯.胺.酮，肌肉18

6.對于消化內鏡診療時間長、內鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪啶也是一個較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定0.2~1μg/kg（10~15min）后，以0.2~0.8μg/(kg.h)維持；可復合瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg.min)，以加強鎮(zhèn)痛作用。6.對于消化內鏡診療時間長、內鏡操作或體位不影響呼吸循19離室標準門診接受一般消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評分系統(tǒng)來評價患者是否可以離院（表2）。一般情況下，如果評分超過9分，并有人護送，患者就可以離開。如為住院患者，則按麻醉恢復常規(guī)管理。離室標準門診接受一般消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評分20內鏡麻醉指南課件21（一)胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。成人靜脈注射10～40mg丙泊酚與1μg/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產生深度鎮(zhèn)靜（一)胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與22(二)結腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉成人靜脈注射10～40mg丙泊酚或者之前給予小劑量的咪達唑（1～2mg）和（或）芬太尼（30～50μg）或舒芬太尼（3～5μg），均可使患者達中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過適時追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達回盲部時停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量（1～2mg/kg），診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內鏡時停藥。(二)結腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉成人靜脈注射10～40mg23(三)小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉小腸鏡的檢查時間較長，通常在30min～2h左右。除非患者有麻醉禁忌，無論采用經口或經肛途徑的小腸鏡檢查都應在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下實施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。國內研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶（0.4μg/kg）可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術中未見嚴重呼吸抑制，具有良好安全性。采用經口途徑時，宜采用氣管內插管全身麻醉，以有效保護呼吸道，避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸。在經肛途徑時，如果患者有腸梗阻存在或胃內有大量液體潴留，也應采用氣管內插管全身麻醉，以免出現意外。(三)小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉小腸鏡的檢查時間較長，通常在3024(四)EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間相對較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（endoscopicultrasonography-fineneedleaspiration，EUS-FNA）要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準確性與活檢陽性率?；颊唛L時間感覺惡心、疼痛等不適，因此應采用麻醉/深度鎮(zhèn)靜。但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜/麻醉患者嗆咳、誤吸的風險。因此要求內鏡醫(yī)師控制注水量，并及時吸除水，并采取操作最少、時間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應實施氣管內插管全身麻醉，以策安全(四)EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間25(五)ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉接受ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需要患者側俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對呼吸產生明顯影響；ERCP操作時間較長，刺激較強，應當給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術后并發(fā)癥。因此與一般消化內鏡操作相比，ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉風險更大。ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達唑侖1～2mg復合哌替啶25～50mg?？稍诔Ｒ?guī)氣管內插管全身麻醉下實施ERCP。也可在非氣管內插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚(1.5~3.0μg/ml)與瑞芬太尼(1~2ng/ml)。實施非氣管內插管全身麻醉行ERCP，建議常規(guī)使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪啶復合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢。(五)ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉接受ERCP的患者多為老年26七、特殊人群消化內鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉1.老年患者老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對此應有較深入的了解。由于老年人藥代與藥效動力學的改變以及對藥物的反應性增高，鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應認真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動力學穩(wěn)定，但應預先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫。七、特殊人群消化內鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉1.老年患者老年患者全身272.兒童兒童的生理機能有別于成年人，加上由于檢查時離開父母，對醫(yī)院存在恐懼心理，可產生嚴重的抑郁、焦慮、夜夢及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應注意患兒牙齒有無松動、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等。氯.胺.酮是兒童消化內鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應加強監(jiān)測。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復合芬太尼也可安全有效地用于兒童消化內鏡診療。2.兒童兒童的生理機能有別于成年人，加上由于檢查時離開父283.妊娠及哺乳期婦女消化內鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數據多根據動物實驗得出。胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度鎮(zhèn)靜導致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為FDA分級D級藥物。早孕期（最初3個月）持續(xù)應用地西泮可導致胎兒腭裂，而早孕期后應用則可能導致神經行為學障礙。因此，地西泮不應用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達唑侖也為D類藥物，但無導致先天性異常的報道。當哌替啶鎮(zhèn)靜不能達到良好效果時，咪達唑侖是首選的苯二氮卓類藥物，但在早孕期應盡量避免使用。3.妊娠及哺乳期婦女消化內鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究294.肝功能異常患者靜脈麻醉和肝功能密切相關。很多麻醉藥物都要經過肝臟轉化和降解。嚴重肝病時，在肝內生物轉化的藥物作用時間可延長，藥物用量應酌減。肝功能嚴重受損的患者，常因嚴重低蛋白血癥產生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應注意密切監(jiān)護。4.肝功能異?；颊哽o脈麻醉和肝功能密切相關。很多麻醉藥305.高血壓病患者內鏡診療除了急診外，一般應在高血壓得到控制后進行，盡可能使血壓控制在≤180/110mmHg。研究表明，患者應持續(xù)服用降壓藥至內鏡診療當日，服用降壓藥與術中低血壓風險無關。檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜/麻醉期間血壓波動幅度一般以不超過基礎水平的20%為宜。如血壓較原來水平降低25%，即應視為低血壓；如降低30%則應認為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜/麻醉期間應當密切監(jiān)測，及時防治低血壓。5.高血壓病患者內鏡診療除了急診外，一般應在高血壓得到控制316.心臟病患者麻醉前要詳細詢問病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結構、心臟起搏與傳導、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常。應盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風險。三個月內曾發(fā)生心肌梗死的患者應盡量避免行鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內鏡操作。對心臟病患者鎮(zhèn)靜/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。6.心臟病患者麻醉前要詳細詢問病史，了解患者心臟病病史，包32八、常見并發(fā)癥及處理八、常見并發(fā)癥及處理33(一)呼吸抑制鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復期間應密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應行托下頜手法，必要時放置口咽或鼻咽通氣管；同時應增加吸氧流量或經麻醉面罩給予高濃度氧。必要時囑內鏡醫(yī)師退出內鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于85%，應立即處理?？赏ㄟ^大聲詢問和觸碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍無效，則應給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，還應立即靜脈給予氟馬西尼。(一)呼吸抑制鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復期間應密切觀察患者的呼吸34（二）反流與誤吸鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動減弱，加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風險。無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴重后果。因此應采取措施來減少胃內容物和提高胃液pH值；降低胃內壓，使其低于食管下端擴約肌阻力；保護氣道等。當EUS檢查，胃腔內需要大量注水時，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應采用氣管內插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。一旦發(fā)生誤吸，則應立即退出內鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時立即使患者處于頭低足高位，并改為右側臥位，因受累的多為右側肺葉，如此可保持左側肺有效的通氣和引流；必要時應及時行氣管內插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內誤吸液體及異物，行機械通氣，糾正低氧血癥。（二）反流與誤吸鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動減弱，加上胃鏡檢查過35（三）血壓下降患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時可給予去氧腎上腺素25~100μg或去甲腎上腺素4~8μg，可反復使用。明顯竇性心動過緩合并低血壓時，可酌情靜脈注射麻黃堿5~15mg。對于操作時間較長、深度鎮(zhèn)靜/麻醉的患者應常規(guī)預防性補充液體（三）血壓下降36（四）墜床墜床是消化內鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的嚴重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命。嚴密監(jiān)護，并始終妥善固定與防護患者是防止墜床的關鍵。（四）墜床墜床是消化內鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的嚴重并發(fā)癥之一，輕者37（五）心律失常內鏡操作本身對植物神經的刺激以及鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動過速一般無需處理。如心率小于50次/min，可酌情靜脈注射阿托品0.2~0.5mg，可重復給藥；必要時可靜脈給予腎上腺素0.02～0.1mg。關鍵在于及時發(fā)現，并及時處理。（五）心律失常內鏡操作本身對植物神經的刺激以及鎮(zhèn)靜/麻醉藥38（五）心肌缺血消化內鏡操作無論是否采取鎮(zhèn)靜/麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。在內鏡操作過程中吸氧可以顯著減少ST段壓低。因此應加強監(jiān)測，維持良好的心肌氧供與氧耗。（五）心肌缺血39內鏡麻醉指南課件40中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(中華醫(yī)學會麻醉學分會)中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(中華醫(yī)學會麻醉學分會)41消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的消化內鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過應用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關技術，消除或減輕患者在接受消化內鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內鏡的接受度，同時為內鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的42開展消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應符合常規(guī)消化內鏡室的基本配置要求以外，還應具備什么條件？開展消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應符合常規(guī)消化內鏡室的基本配置要431．每單元診療室面積宜不小于15平方米。2．每單元診療室除應配置消化內鏡基本診療設備外，還應符合手術麻醉的基本配置要求，即應配備常規(guī)監(jiān)護儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、氧與吸氧裝置和單獨的負壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設備（麻醉機或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。經氣管內插管全麻下消化內鏡操作時間較長或高?；颊哌€應配有麻醉機，并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動脈壓力。消化內鏡操作區(qū)域須配備麻醉機、困難氣道處理設備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。3．具有獨立的麻醉恢復室或麻醉恢復區(qū)域，建議麻醉恢復室與內鏡操作室床位比例不低于1：1，并根據受檢患者數量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質設置面積。其設備應符合麻醉恢復室的基本要求，即應配置常規(guī)監(jiān)護儀、麻醉機和（或）呼吸機、輸液裝置、吸氧裝置、負壓吸引裝置以及急救設備與藥品等。1．每單元診療室面積宜不小于15平方米。44人員配備與職責建議每個單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護士，其中麻醉科護士負責麻醉前準備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；每2～3個單元操作室配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉科醫(yī)師，指導并負責所屬單元患者的鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復。麻醉恢復室的麻醉科護士數量與床位比宜為1：2～4配備，負責監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復情況。麻醉醫(yī)師與麻醉科護士宜相對固定，以保證鎮(zhèn)靜/麻醉過程及麻醉恢復過程的患者安全人員配備與職責建議每個單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住45消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證1.所有因診療需要、并愿意接受消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2.對消化內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3.操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如逆行胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiography，ERCP）、超聲內鏡（endoscopicultrasound，EUS）、內鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）、內鏡黏膜下層剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、經口內鏡下肌離斷術（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、小腸鏡等。4.一般情況良好，ASAⅠ級或Ⅱ級患者。5.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應證1.所有因診療需要、并愿意接46內鏡麻醉指南課件47內鏡麻醉指南課件48內鏡麻醉指南課件49消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程50鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估1.患者知情告知應告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風險，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書。2.麻醉前評估主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事件的情況；是否有肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術期嚴重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估1.患者知情告知應告知患者和（或）患51消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備1.消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備與普通消化內鏡術前準備基本相同。2.一般患者應在術前禁食至少6h，術前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑。3.如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食和禁水時間，必要時行氣管內插管以保護氣道。4.口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強患者耐受性、抑制咽反射，利于內鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。5.當日實施麻醉的主管醫(yī)師應當對鎮(zhèn)靜/麻醉前評估與準備記錄進行確認，并且再次核實患者身份和將要進行的操作。消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備1.消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準52消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施患者入室，連接監(jiān)護設備，自主呼吸下充分給氧去氮（8～10L/min，3~5min），開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據消化內鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。.消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施531.咪達唑侖用于消化內鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量為1～2mg（或小于0.03mg/kg），1～2min內靜脈給藥。可每隔2min重復給藥1mg（或0.02～0.03mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點，即患者對后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對檢查無記憶。1.咪達唑侖用于消化內鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量為1～542.芬太尼用于消化內鏡內鏡鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量50～100μg，每2～5min追加25μg；應用舒芬太尼時，成人初始負荷劑量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至達到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。2.芬太尼用于消化內鏡內鏡鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量50～1553對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負荷劑量1.5~2.5mg/kg?？擅看戊o脈追加0.2~0.5mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10mg/（kg·h）。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結束。3對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單564.成人可預先靜注咪達唑侖1mg和(或)芬太尼30～50μg或舒芬太尼3～5μg，然后根據患者情況緩慢靜脈注射初始負荷劑量的丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg；如果選用依托咪酯，宜在應用咪達唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2min后給予，以預防肌震顫?；颊咦灾骱粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應時開始插入內鏡，確定無反應即開始消化內鏡診療操作。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加丙泊酚0.2~0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚6～10mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/(kg·min)。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確保患者無知覺和體動，直至檢查結束。4.成人可預先靜注咪達唑侖1mg和(或)芬太尼3057

5.1～5歲的小兒消化內鏡診療可選用氯.胺.酮，肌肉注射3～4mg/kg后開放靜脈，待患兒入睡后進行檢查；必要時可持續(xù)泵入2～3mg/（kg·h）維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟烷吸入誘導后開放靜脈，再以丙泊酚維持。5.1～5歲的小兒消化內鏡診療可選用氯.胺.酮，肌肉58

6.對于消化內鏡診療時間長、內鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪啶也是一個較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定0.2~1μg/kg（10~15min）后，以0.2~0.8μg/(kg.h)維持；可復合瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg.min)，以加強鎮(zhèn)痛作用。6.對于消化內鏡診療時間長、內鏡操作或體位不影響呼吸循59離室標準門診接受一般消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評分系統(tǒng)來評價患者是否可以離院（表2）。一般情況下，如果評分超過9分，并有人護送，患者就可以離開。如為住院患者，則按麻醉恢復常規(guī)管理。離室標準門診接受一般消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評分60內鏡麻醉指南課件61（一)胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。成人靜脈注射10～40mg丙泊酚與1μg/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產生深度鎮(zhèn)靜（一)胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與62(二)結腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉成人靜脈注射10～40mg丙泊酚或者之前給予小劑量的咪達唑（1～2mg）和（或）芬太尼（30～50μg）或舒芬太尼（3～5μg），均可使患者達中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過適時追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達回盲部時停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量（1～2mg/kg），診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內鏡時停藥。(二)結腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉成人靜脈注射10～40mg63(三)小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉小腸鏡的檢查時間較長，通常在30min～2h左右。除非患者有麻醉禁忌，無論采用經口或經肛途徑的小腸鏡檢查都應在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下實施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。國內研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶（0.4μg/kg）可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術中未見嚴重呼吸抑制，具有良好安全性。采用經口途徑時，宜采用氣管內插管全身麻醉，以有效保護呼吸道，避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸。在經肛途徑時，如果患者有腸梗阻存在或胃內有大量液體潴留，也應采用氣管內插管全身麻醉，以免出現意外。(三)小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉小腸鏡的檢查時間較長，通常在3064(四)EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間相對較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（endoscopicultrasonography-fineneedleaspiration，EUS-FNA）要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準確性與活檢陽性率?；颊唛L時間感覺惡心、疼痛等不適，因此應采用麻醉/深度鎮(zhèn)靜。但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜/麻醉患者嗆咳、誤吸的風險。因此要求內鏡醫(yī)師控制注水量，并及時吸除水，并采取操作最少、時間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應實施氣管內插管全身麻醉，以策安全(四)EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間65(五)ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉接受ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需要患者側俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對呼吸產生明顯影響；ERCP操作時間較長，刺激較強，應當給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術后并發(fā)癥。因此與一般消化內鏡操作相比，ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉風險更大。ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達唑侖1～2mg復合哌替啶25～50mg。可在常規(guī)氣管內插管全身麻醉下實施ERCP。也可在非氣管內插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚(1.5~3.0μg/ml)與瑞芬太尼(1~2ng/ml)。實施非氣管內插管全身麻醉行ERCP，建議常規(guī)使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪啶復合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢。(五)ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉接受ERCP的患者多為老年66七、特殊人群消化內鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉1.老年患者老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對此應有較深入的了解。由于老年人藥代與藥效動力學的改變以及對藥物的反應性增高，鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應認真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動力學穩(wěn)定，但應預先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫。七、特殊人群消化內鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉1.老年患者老年患者全身672.兒童兒童的生理機能有別于成年人，加上由于檢查時離開父母，對醫(yī)院存在恐懼心理，可產生嚴重的抑郁、焦慮、夜夢及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應注意患兒牙齒有無松動、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等。氯.胺.酮是兒童消化內鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應加強監(jiān)測。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復合芬太尼也可安全有效地用于兒童消化內鏡診療。2.兒童兒童的生理機能有別于成年人，加上由于檢查時離開父683.妊娠及哺乳期婦女消化內鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數據多根據動物實驗得出。胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度鎮(zhèn)靜導致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為FDA分級D級藥物。早孕期（最初3個月）持續(xù)應用地西泮可導致胎兒腭裂，而早孕期后應用則可能導致神經行為學障礙。因此，地西泮不應用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達唑侖也為D類藥物，但無導致先天性異常的報道。當哌替啶鎮(zhèn)靜不能達到良好效果時，咪達唑侖是首選的苯二氮卓類藥物，但在早孕期應盡量避免使用。3.妊娠及哺乳期婦女消化內鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究694.肝功能異?；颊哽o脈麻醉和肝功能密切相關。很多麻醉藥物都要經過肝臟轉化和降解。嚴重肝病時，在肝內生物轉化的藥物作用時間可延長，藥物用量應酌減。肝功能嚴重受損的患者，常因嚴重低蛋白血癥產生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應注意密切監(jiān)護。4.肝功能異?；颊哽o脈麻醉和肝功能密切相關。很多麻醉藥705.高血壓病患者內鏡診療除了急診外，一般應在高血壓得到控制后進行，盡可能使血壓控制在≤180/110mmHg。研究表明，患者應持續(xù)服用降壓藥至內鏡診療當日，服用降壓藥與術中低血壓風險無關。檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜/麻醉期間血壓波動幅度一般以不超過基礎水平的20%為宜。如血壓較原來水平降低25%，即應視為低血壓；如降低30%則應認為是顯著