商業(yè)健康保險培訓(xùn)課件

商業(yè)健康保險WorkingMagicImprovingLivesour健康保險主要內(nèi)容

?健康保險概述

?醫(yī)療保險

?疾病保險

?失能收入保險

?護(hù)理保險

?個人健康保險的常規(guī)條款第一節(jié)健康保險的概述定義：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費(fèi)用支出或收入損失提供補(bǔ)償或給付的保險。

分類：

1.按保障內(nèi)容分，健康保險可分為：

醫(yī)療保險、疾?。ㄖ卮蠹膊‰U）保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險2.按投保方式分，健康保險可分為：個人健康保險和團(tuán)體健康保險--較大團(tuán)體的成員投保時通常不需要提供可保證明。--其他條件相同的情況下，團(tuán)體健康險費(fèi)率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。3.按保險期限分，健康保險可分為：

§長期健康保險：期間超過一年或者不超過一年但含有保證續(xù)保條款

§短期健康保險：期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款

---長期健康保險如5年、10年，短期健康保險一定不含有保證續(xù)保條款，否則是長期健康保險）---保證續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。4.從政策屬性看，健康保險可分為：§社會醫(yī)療保險（政府社保機(jī)構(gòu)開辦）§補(bǔ)充醫(yī)療保險（保險公司開辦，政府給予稅收等政策支持）§商業(yè)健康保險（保險公司開辦）---我們只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險。例：

關(guān)于短期健康保險，下列描述正確的是（C）

A:是保險期間為一年且含有保證續(xù)保條款的健康保險

B:是保險期間為一年以下且含有保證續(xù)保條款的健康保險

C:是保險期間為一年或一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險

D:是保險期間為二年或二年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險張先生購買了某公司一款健康保險產(chǎn)品，保險期間為一年且合同中不含有保證續(xù)保條款，則從保險期限來看，該產(chǎn)品屬于（B）

A:長期健康保險B：短期健康保險C:團(tuán)體健康保險D:社會醫(yī)療保險第二節(jié)醫(yī)療保險的保險期限和責(zé)任期限1.含義：

§以合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付條件

§保障診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出2.給付方式：

§費(fèi)用補(bǔ)償型（區(qū)分是否有公費(fèi)醫(yī)療和社保）

（防止不當(dāng)?shù)美诒ｎ~范圍內(nèi)以損失為限，損失多少補(bǔ)償多少）

§定額給付型：如按天給付或按次給付（一天或一次給付多少錢）

（金融理財師AFP課程分為補(bǔ)償型保險和給付型保險）3.保險期限（決定賠不賠）

§保險期限以外的任何事故，保險人不負(fù)任何責(zé)任（如果住院發(fā)生在醫(yī)療保險期間的連續(xù)住院，超出保險期限，但未超出責(zé)任期限的住院費(fèi)也要負(fù)責(zé)，即連續(xù)住院入住時間在保險期限內(nèi)，就要負(fù)責(zé)）4.責(zé)任期限（決定賠多少）

§保險人對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)的期間，常見的有90天、180天、360天

（如責(zé)任期限為90天的定額給付型醫(yī)療保險，每天定額給付100元，若住院80天，則保險人全賠，賠償8000元；若住院100天，超過責(zé)任期限90天，則保險人只賠90天，即賠付9000元。費(fèi)用補(bǔ)償型同樣也只補(bǔ)償90天住院的費(fèi)用損失，超出責(zé)任期限的10天住院費(fèi)用損失不賠）例：

郝小姐的醫(yī)療費(fèi)用保險單的保險期限自2015年6月1日起至2016年5月31日結(jié)束，責(zé)任期限為90天。在2016年4月1日郝小姐患病住院接受治療，并于2016年7月10日出院，平均每日醫(yī)療費(fèi)用為100元，假若其它條件都符合保險合同規(guī)定，則保險公司的賠付金額為（C）

A:6000元B：6100元C:9000元D:10100元

解：先決定賠不賠，即確定是否發(fā)生在保險期間內(nèi)；再確定賠多少，即是否超出責(zé)任期限。郝小姐4月1日住院，在保險期間內(nèi)，要賠付。從4月1日到7月10日共計101天，超出責(zé)任期限90天，因此最高賠付9000元。（6月1日至7月10日不再保險期間，但未超過90天的，也要賠付)

答案：C

下列健康保險中，屬于補(bǔ)償性保險的是（B

）

A:長久呵護(hù)住院定額給付醫(yī)療保險

B:世紀(jì)泰康住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險

C:康恒重大疾病保險

D:康馨長期護(hù)理保險第三節(jié)醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞?.免賠額和比例給付

免賠額以下的不賠，超額部分按照約定的比例（通常80%）給予補(bǔ)償2.優(yōu)點(diǎn)§平均賠付降低，保費(fèi)相應(yīng)下降§免去大量小額理賠，節(jié)約理賠費(fèi)用（理賠要現(xiàn)場勘驗）

§為客戶提供了防損、減損的經(jīng)濟(jì)激勵（小病不賠，盡可能不得小病，加強(qiáng)鍛煉）

§投保人可根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低3.保單限額

一般保單有上限，超過上限不賠。----對保險人（承包公司、保險公司）有利

4.止損損條條款款對被被保保險險人人有利利§規(guī)定定限限額額，，如如5000元免賠賠額額+自付付比比例例在在限限額額內(nèi)內(nèi)的的由由自自己己承承擔(dān)擔(dān)，，超超過過限限額額部部分分由由保保險險人人承承擔(dān)擔(dān)。。規(guī)定定限限額額是規(guī)規(guī)定定了了被被保保險險人人自自己己最最高高承承擔(dān)擔(dān)的的額額度度，，與與保保單單限限額額概概念念不不一一樣樣免賠賠額額+自付部部分分＜規(guī)規(guī)定定限限額額------個人人承承擔(dān)擔(dān)免賠額額+自付付部部分分＞＞規(guī)規(guī)定定限額額-------個人人承承擔(dān)擔(dān)規(guī)規(guī)定定限限額額部部分分，，超超過過限限額額的的由由保保險險人人承承擔(dān)擔(dān)例：：在健健康康保保險險中中，，下下列列關(guān)關(guān)于于免免賠賠額額作作用用的的敘敘述述，，錯錯誤誤的的是是（（D)A:保險險公公司司平平均均賠賠付付降降低低，，保保費(fèi)費(fèi)相相應(yīng)應(yīng)下下降降B:免去去大大量量小小額額理理賠賠，，節(jié)節(jié)約約了了有有關(guān)關(guān)理理賠賠費(fèi)費(fèi)用用C:為投投保保人人提提供供了了防防損損、、減減損損的的經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)激激勵勵D:高風(fēng)風(fēng)險險的的人人群群一一般般傾傾向向于于選選擇擇高高免免賠賠額額的的保保險險，，以以獲獲得得較較高高的的保保障障水水平平下列列關(guān)關(guān)于于醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用保保險險中中醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用分分?jǐn)倲偡椒绞绞降牡臄⑹鍪?，，錯錯誤誤的的是是（（D）A:不通風(fēng)風(fēng)險的的投保保人可可以根根據(jù)各各自狀狀況選選擇免免賠額額的高高低，，以滿滿足相相應(yīng)的的保險險需求求B:保險人人對于于超過過免賠賠額的的部分分，一一般按按照約約定的的比例例給予予賠償償C:不論被被保險險人在在保險險期限限內(nèi)一一次還還是多多次患患病，，保險險人僅僅對保保單限限額內(nèi)內(nèi)的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用給給予補(bǔ)補(bǔ)償D:止損條條款是是指當(dāng)當(dāng)保險險公司司的賠賠款達(dá)達(dá)到規(guī)規(guī)定數(shù)數(shù)額后后，保保險公公司就就不再再承擔(dān)擔(dān)賠償償損失失的責(zé)責(zé)任崔女士士買了了一份份醫(yī)療療保險險，該該保單單日歷歷年度度免賠賠額為為500元，并并包含含了一一個20%的比例例分?jǐn)倲倵l款款和5000元的止止損條條款。。假設(shè)崔崔女士士在2015年發(fā)生生保險險責(zé)任任范圍圍內(nèi)的的醫(yī)療療費(fèi)用用為以以下三三種情情況，，問崔崔女士士和保保險人人各自自應(yīng)承承擔(dān)的的醫(yī)療療費(fèi)用用是多多少？？(1)400元（（2）4000元（（3）40000元解:（1）400元小于于免賠賠額，，個人人承擔(dān)擔(dān)。崔崔女士士承擔(dān)擔(dān)400元，保保險人人承擔(dān)擔(dān)0元。（2）4000元大于于免賠賠額500元，超超額部部分＝4000－500＝3500元崔女士士承擔(dān)擔(dān)：500元（免免賠額額）＋(4000－500)××20%＝1200元保險人人承擔(dān)擔(dān)：（（4000－500）×80%＝2800元（（或或者：：4000－1200＝2800元）（3）40000元大于免免賠額額500元，超超額部部分＝＝40000－500＝39500元崔女士士承擔(dān)擔(dān)：500＋39500×20%＝8400元，已已經(jīng)超超出止止損條條款的的規(guī)定定限額額5000元，所所以min﹛500＋(40000-500)×20%,5000元﹜＝min﹛8400,5000﹜＝5000元保險人人承擔(dān)擔(dān)：40000-5000＝35000元（min意思是是取其其中最小值值，即當(dāng)當(dāng)按比比例分分?jǐn)倐€個人承承擔(dān)部部分＞止損損條款款中的的規(guī)定定限額額時，，只最最多承承擔(dān)規(guī)規(guī)定限限額，，其余余由保保險人人來承承擔(dān)））張先生生買了了一份份醫(yī)療療保險險，該該保單單日歷歷年度度免賠賠額為為1000元，并并包含含了一一個20%（被保保險人人承擔(dān)擔(dān)）的的比例例分?jǐn)倲倵l款款和5000元的止止損條條款，，假設(shè)設(shè)張先先生在在保險險責(zé)任任范圍圍內(nèi)的的醫(yī)療療費(fèi)用用為10000元，那那么張張先生生應(yīng)承承擔(dān)的的醫(yī)療療費(fèi)用用是（（B）元A:2000元B:2800元C:3000元D:3200元假設(shè)張張先生生在保保險責(zé)責(zé)任范范圍內(nèi)內(nèi)的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用為為36000元，那那么保保險公公司應(yīng)應(yīng)該承承擔(dān)的的醫(yī)療療費(fèi)用用是（（D）元A:5000元B:15000元C:2500元D:31000元解：（（1）個人人承擔(dān)擔(dān):min﹛1000＋(10000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛2800,5000﹜＝2800元（2）個人人承擔(dān)擔(dān)：min﹛1000＋(36000－1000)×20%,5000﹜﹜＝min﹛8000,5000﹜＝5000元那么保保險公公司承承擔(dān)：：36000元－5000元＝31000元第四節(jié)節(jié)醫(yī)醫(yī)療保保險的的主要要類型型1.基本醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險§住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險約定每每日的的給付付限額額、免免賠天天數(shù)和和最長長給付付天數(shù)數(shù)（免賠額額、保保險限限額、、責(zé)任任期限限）（最長長給付付天數(shù)數(shù)可有有效降降低道道德風(fēng)風(fēng)險，，防止止長期期住院院或與與醫(yī)院院串通通套取取保費(fèi)費(fèi)）§手術(shù)費(fèi)費(fèi)用保保險可以單單獨(dú)投投保，，可以以作為為附加加險§門診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險主要包括檢檢查費(fèi)、化化驗費(fèi)、醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)等2.高額醫(yī)療費(fèi)用保保險§補(bǔ)充大額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用保保險（對基基本醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險的的補(bǔ)充）補(bǔ)償超過保保障范圍和和水平的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用§綜合大額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用保保險將基本醫(yī)療療和補(bǔ)充大大額醫(yī)療結(jié)結(jié)合例：在醫(yī)療費(fèi)用用保險中，，基本醫(yī)療療費(fèi)用保險險不承保下下列哪一項項費(fèi)用？（（D）A:住院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用B:手術(shù)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用C:門診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用D:大額醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用張先生購買買了一份醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用保保險單，其其中包含有有每日的給給付限額、、免賠天數(shù)數(shù)和最長給給付天數(shù)的的約定，由由此可以推推斷張先生生所投保的的是（A）A:住院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險B:手術(shù)費(fèi)用保保險C:門診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險D:特種疾病保保險第五節(jié)疾疾病保保險的含義義及類型分分類1.含義§以約定的疾疾病的發(fā)生生為給付保保險金條件件的保險（（給付型保險險）§不考慮被保保險人的實(shí)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用支出（出現(xiàn)約定定的疾病就就給保險金金，不管是是否用來治治療還是其其它，保額額多少給多多少）2.除外責(zé)任§自殺或犯罪罪行為、故故意欺騙行行為§戰(zhàn)爭或軍事事行動§意外傷害引引起的疾病病或手術(shù)§先天性疾病病及其手術(shù)術(shù)§凡保險責(zé)任任條款中未未載明的疾疾病§簽約時的既既存疾病3.主要類型§重大疾病保保險§特種疾病保保險例：疾病給付保保險的給付付條件是（（A）A:預(yù)定的疾病病發(fā)生，按按投保金額額給付B:約定的疾病病治療費(fèi)用用發(fā)生，按按實(shí)際醫(yī)療療費(fèi)用支出出給付C:約定的手術(shù)術(shù)發(fā)生，按按手術(shù)費(fèi)用用支出給付付D:約定的住院院發(fā)生，按按住院日補(bǔ)補(bǔ)貼金額給給付張軍投保了了20萬元的重大大疾病保險險，保險期期間內(nèi)，由由于突發(fā)心心臟病入院院治療。治治療期間的的各項費(fèi)用用如下：治治療費(fèi)5萬元、住院院費(fèi)2萬元、醫(yī)藥藥費(fèi)用3萬元、護(hù)理理費(fèi)用1萬元。請問問，保險公公司應(yīng)該給給付張軍（（D）A:0元B:10萬元C:11萬元D:20萬元（約定疾病病出現(xiàn)，即即按保額給給付，與發(fā)發(fā)生多少費(fèi)費(fèi)用無關(guān)））下列不屬于于疾病保險險的免責(zé)條條款是（D）A:被保險人自自殺B:簽約時的既既存疾病C:先天性疾病病D:惡性腫瘤第六節(jié)失失能收入入損失保險險含義1.含義§以合同約定定的疾病或或者意外傷傷害導(dǎo)致工工作能力喪喪失為給付付保險金條條件§為收入減少少或者中斷斷提供保障障2.傷殘的定義義§全殘①原本職業(yè)全全殘：不能能從事原來來工作，但但有可能從從事其它工工作②任意職業(yè)全全殘：任何何工作都不不能從事§推定全殘即使依然工工作，但若若其雙目失失明、雙耳耳失聰、全全啞或者失失去任意兩兩肢，則被被推定為全全殘第七節(jié)失失能能收入損失失保險給付付條款1.免責(zé)期§一般為30天到1年不等，最最常見的是是3個月§免責(zé)期越長長，保費(fèi)越越低（免責(zé)期內(nèi)內(nèi)損失不賠賠。若免責(zé)責(zé)期為3個月，3個月內(nèi)恢復(fù)復(fù)勞動能力力，即不賠賠。防范道道德風(fēng)險））2.給付期§通常是2至5年、至65歲等§55歲或60歲之前全殘殘的，給付付期可以為為終身§給付期越長長，保費(fèi)越越高3.給付額（按按月給付））§相當(dāng)于被保保險人原收收入的65%至85%（原先工資資高的，比比例低一些些；原先工工資低的，，比例高一一些。）§目的：降低低道德風(fēng)險險例：小張30歲，想購買買一份失能能收入損失失保險，現(xiàn)現(xiàn)有多種給給付期可供供選擇，分分別是2年、5年、給付至至65歲、終身給給付四種。。小張傾向向于給付至至65歲，假設(shè)以以下是該四四種給付期期對應(yīng)的不不同保費(fèi)。。小張最有有可能的保保費(fèi)是（C）A:1000元B:2000元C:3500元D:5500元第八節(jié)傷傷殘收入入保險金的的計算公式式部分傷殘給給付部分傷殘保險金金＝鼓勵殘疾人人積極從事事工作例：張三傷殘前前的工資收收入為每月月2000元，遭受部部分殘疾后后不得不從從事更簡單單的工作，，月收入下下降了一班班，保單規(guī)規(guī)定全殘給給付比例為為70%，并假設(shè)沒沒有其它傷傷殘收入來來源。問張張三殘后收收入是多少少？分析：如果果全殘，則則每月傷殘殘收入保險險金為2000元×70%＝1400元本例中張三三屬于部分分傷殘，相相應(yīng)的部分分傷殘收入入保險金為為：部分傷殘收收入保險金金＝（2000－1000）÷2000××1400＝700元則傷殘后的的收入為：：1000元＋700元＝1700元，低于殘殘前收入，，但高于全全殘收入保保險金有利于鼓勵勵被保險人人積極康復(fù)復(fù)和返回工工作崗位答案：1700元張先生傷殘殘前的工資資收入為每每月5000元，遭受部部分傷殘后后不得不從從事更簡單單的工作，，月收入下下降為3000元，保單規(guī)規(guī)定全殘給給付比例為為60%，假設(shè)沒有有其它傷殘殘收入來源源，則張先先生每月的的部分傷殘殘保險金收收入為（B）A:900元B:1200元C:2000元D:3000元解：全殘保保險金收入入＝5000××60%＝3000元部分傷殘保險險金收入入＝（5000-3000）÷5000×3000＝1200元答案是1200元?dú)埡笫杖肴耄?000＋1200＝4200元第九節(jié)護(hù)護(hù)理保險險的含義義1.含義§因年老體體衰而不不能從事事特定的的日常起起居活動動而需要要幫助照照顧時，，提供經(jīng)經(jīng)濟(jì)保障障§保單給付付通常是是固定給給付2.生活無法法自理的的界定當(dāng)被保險險人無法法從事以以下日常常生活活活動中的的兩項時時：吃飯、洗洗澡、穿