石大內(nèi)科學(xué)課件04消化系統(tǒng)疾病-2胃-食管返流病

胃-食管返流病Gastroesophagealrefluxdisease定義因胃十二指腸內(nèi)容物反流到食管，甚至咽喉部、呼吸道所致的食管化學(xué)性炎癥，以及食管外的病變。以反流性食管炎為主

消化道的肌肉消化道是肌性管道，除口腔、咽、食管上端和肛門括約肌為橫紋肌外，全由平滑肌組成整個消化道的肌層都有兩層，內(nèi)環(huán)外縱，而胃囊尚有一層斜行肌胃腸運動的調(diào)節(jié)胃腸道的運動受多種機制的調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)體液因素其他神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))

非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)腸神經(jīng)系統(tǒng)

肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢食管的生理功能將食團送達(dá)胃囊上食管括約?。║ES）的功能分泌黏液食管下端的清除功能食管黏膜的屏障功能抗胃-食管返流功能食管的肌肉食管的肌層內(nèi)為環(huán)肌，外為縱行肌，保證食管的蠕動食管近端5％的肌肉為橫紋肌，遠(yuǎn)端50~60％肌肉為平滑肌，而中間35~40％肌肉為混合組成食管的運動形式原發(fā)性蠕動波：源自吞咽繼發(fā)性蠕動波：源自食團對食管壁的局部刺激，經(jīng)脊髓反射而產(chǎn)生第三期收縮波：位于中下段的不協(xié)調(diào)的自發(fā)性收縮波EsophagusUESUES的功能防止食管內(nèi)容物返流到咽-口腔阻擋空氣吸入食管內(nèi)保證適量食團迅速通過咽部Anti-refluxBarrier食管下端清除功能正常人在某種情況下可有下食管括約肌的短暫松弛(tLESR)而發(fā)生生理性胃-食管返流，但食管下端具有良好的清除功能而使酸暴露時間甚短。這有賴于：黏液的分泌繼發(fā)性蠕動波的產(chǎn)生食管黏膜的屏障功能食管黏膜上皮間的緊密連接形成上皮屏障食管黏膜下豐富的血供構(gòu)成后上皮屏障食管的粘膜屏障可在一定程度上防止返流物對食管的損傷抗胃-食管返流機制橫膈及膈-食管韌帶等結(jié)構(gòu)His瓣學(xué)說下食管括約肌（LES）雙括約肌學(xué)說His角學(xué)說食管與胃底間夾角稱His角。在正常成人，該角為銳角；該處組織較游離，猶如活瓣，故被稱之His瓣胃內(nèi)壓增高時，His瓣貼向食管壁，阻止胃內(nèi)容物返向食管，而屆時食團依然能進入胃囊下食管括約肌(LES)這是一種生理學(xué)概念食管下端存在一高壓帶（HPZ），能有效防止胃-食管返流位于膈上約2~3cm，膈下約1~2cm，共3~5cm靜止?fàn)顟B(tài)下，LESP約15~20mmHg生理狀態(tài)下，

LESP隨腹壓的增加而增高，高于胃內(nèi)壓，受多種因素影響AnatomyofLES增加LESP的因素胃腸激素：胃泌素、胃動素、P物質(zhì)等神經(jīng)因素：α腎上腺素能興奮劑、β腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑食物：蛋白餐其他：組胺、抗酸劑、促動力藥、PGF2α、咖啡、增加腹壓降低LESP的因素胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮

神經(jīng)因素：β腎上腺素能興奮劑、α腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑雙括約肌學(xué)說在食管下端，相當(dāng)于下食管括約肌處的外面，有橫膈腳，尤其是右腳纖維的交叉包繞，猶如在下食管括約肌的外面再形成一括約肌，以加固之，此即新近提出的雙括約肌學(xué)說tLESR下食管括約肌短暫松弛(tLESR)是指非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，時間長于吞咽時LES的松弛，持續(xù)8~10秒，常伴胃-食管返流在正常人，tLESR的發(fā)生率為2~6次/小時，其中40~50%伴有酸返流

tLESR的發(fā)生受迷走-迷走反射調(diào)控

CCK受體阻斷劑可抑制餐后tLESR，抑制內(nèi)源性NO合成可抑制tLESR患病率西方國家：人群患病率為7％～15%美國：成人因燒心感而用藥每月1次者為44％，每月2次者為14%

北京協(xié)和(1986)：內(nèi)鏡示本病占5.8%華西醫(yī)大(1987)：5.96%

(1996)：9.04%GERD的發(fā)病機制tLESR增加LES功能不全酸性或酸-堿性內(nèi)容物的返流食管下端清除功能減弱食管粘膜屏障功能減退胃排空功能下降GERD的臨床表現(xiàn)燒心感：酸/堿返流物致食管炎癥返酸、嘈雜和噯氣：LESP/UESP下降致非心原性胸痛：某種體位時易發(fā)吞咽困難：痙攣或后期纖維狹窄致咽喉部癥狀：聲音嘶啞、返流性潰瘍呼吸道癥狀：哮喘、嗆咳、反復(fù)肺炎、肺纖維化等GERD的并發(fā)癥消化道出血Barrett食管和Barrett潰瘍食管狹窄癌變GERD的診斷臨床表現(xiàn)臨床試驗：酸滴注試驗等放射學(xué)和核素檢查內(nèi)鏡檢查并活檢食管腔內(nèi)壓力測定和運動功能檢查食管腔內(nèi)pH監(jiān)測和膽紅素測定GERD的內(nèi)鏡下表現(xiàn)洛杉磯分類(1996)A級：黏膜皺襞表面破損，小于5mmB級：黏膜皺襞表面破損大于5mm，但破損間無融合C級：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周D級：黏膜破損相互融合，合并類及至少達(dá)食管周壁的75%Savary-Miller-Ollyo內(nèi)鏡分級Ⅰ級：單個糜爛及滲出性損害，僅涉及一個縱形皺襞

Ⅱ級：多發(fā)性糜爛或滲出性損害，涉及一個以上縱形皺襞Ⅲ級：周邊糜爛或滲出性損害，或兼有之Ⅳ級：潰瘍，狹窄，或短食管，單獨或聯(lián)合出現(xiàn)Ⅴ級：Barrett上皮，單獨或與Ⅰ~Ⅳ級病損同時出現(xiàn)洛杉磯分類（1996）A：黏膜皺襞表面破損，其直徑小于5mmB：黏膜皺襞表面破損，其直徑大于5mm，但破損間無融合C：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周D：黏膜破損相互融合并至少累及食管壁四周的75%X線檢查以鋇餐或凝膠球檢查，觀察食管的運動情況，可注意到有無返流的征象，并還可以電影或錄像作動態(tài)記錄Bernstein試驗(酸滴注試驗)受試者取坐位，將胃管經(jīng)鼻孔插入食管腔內(nèi)，頂端置于下食管括約肌上緣之上5cm處分別滴注0.1N鹽酸或生理鹽水，每分鐘30滴，每種液體滴注15分鐘，觀察受試者的癥狀反應(yīng)滴注鹽酸時出現(xiàn)類同平時的癥狀則認(rèn)定本試驗陽性酸滴注試驗的診斷價值陽性率癥狀典型者90％內(nèi)鏡陽性者90％有癥狀而內(nèi)鏡陰性者80％無癥狀而內(nèi)鏡陰性者5％核素檢查可了解食管通過功能和胃-食管返流系將核素經(jīng)胃管直接引入胃內(nèi)，定時在食管下段的體外投影區(qū)進行核素檢查，以明確有無胃食管返流食管壓力測定將持續(xù)灌注生理鹽水的低順應(yīng)性塑料測壓管一端連于壓力傳感器，而將在管壁有側(cè)孔的頭端經(jīng)鼻孔插入胃腔內(nèi)將測壓管用定點法或勻速牽拉法緩慢拉出，并在記錄走紙上予以注明齒距從記錄圖形可測出LES和UES的壓力、長度，以及位置可同時檢查食管的順應(yīng)性等LES參數(shù)LES壓力(mmHg)

上海消化所

RPT

17±4.7

朱佳石

RPT20.94±7.66SPT

17.52±5.78

定位法

17.11±6.7LES長度(cm)

朱佳石

4.02±0.95pH測定和24h持續(xù)監(jiān)測將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正常情況下該處酸度為pH6左右，如降至pH4或以下則認(rèn)為有返流應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個24小時的動態(tài)pH變化，了解站位和臥位時的變化、總的返流時間所占百分比、返流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長

返流時間等，此方法比較符合生理情況24h食管pH監(jiān)測參數(shù)pH<4

范圍

正常

占整個24小時的百分比(%)

0～4.1

<4.0

占直立位時間的百分比(%)

0～7.6

<4.3

占平臥位時間的百分比(%)

0～6.5

<6.024小時內(nèi)的返流

返流次數(shù)

2～72<66

持續(xù)超過5分鐘的次數(shù)

0～4

<3

返流的最長時間(分)

1～32

<18食管內(nèi)膽紅素測定現(xiàn)知酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大目前用Bilitec2000來測定返流物中的膽紅素，可動態(tài)地了解膽汁的十二指腸-胃-食管返流的情況，比較符合生理GERD的治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免降低LESP的飲食和藥物，如煙酒、咖啡、濃茶，以及巧克力等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢藥物：控制返流的酸-堿內(nèi)容物；促動力藥；藻酸鹽制劑；調(diào)節(jié)心身因素其他：咀嚼口香糖等促胃腸動力藥增強胃腸道平滑肌的收縮力協(xié)調(diào)胃腸道的運動功能促進胃腸道的排空和胃腸內(nèi)容物的前向移動多巴胺受體阻斷劑藥物

胃復(fù)安、嗎丁啉、Clebopride(氯波必利)作用部位

多巴胺受體，使阻斷多巴胺對上消化道的抑制作用藥物作用

中度提高LESP、抑制胃底的適應(yīng)性舒張、增強胃竇收縮、促進胃排空、作用于化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)而止吐5-HT4受體激動劑藥物

胃復(fù)安、氯波必利、西沙必利、莫沙必利作用部位

興奮肌間神經(jīng)叢節(jié)前神經(jīng)元的

5-HT4

受體而間接增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的傳送藥物作用

增加LESP、提高原發(fā)性蠕動波的幅度、加速胃腸推進運動、增加小腸蠕動收縮幅度和頻率、加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運胃動素受體激動劑藥物紅霉素、EM523和EM536

作用部位激動胃腸道胃動素受體，選擇性引起MMCⅢ相強力收縮藥物作用促進液體和固體食物的胃排空，將食糜推向十二指腸和空腸上段；對LES和膽囊可能有加強收縮之效胃復(fù)安歸類：多巴胺受體阻斷劑作用部位：拮抗中樞和周圍多巴胺受體，直接或間接激動膽堿能受體促動力作用：阻止多巴胺對上消化道的抑制，加速胃排空、提高LESP，可防治惡心嘔吐不良反應(yīng)：錐體外系癥狀、定向力障礙、煩燥，以及泌乳等多潘立酮歸類：多巴胺受體拮抗劑作用部位：不通過血腦屏障，而作用于上消化道靶器官多巴胺受體促動力作用：阻止多巴胺對上消化道的抑制，提高LESP，加速胃排空、

增強胃-十二指腸運動協(xié)調(diào)性，有止吐作用不良反應(yīng)：泌乳、口干、頭痛西沙必利歸類：選擇性5-HT4激動劑作用部位：肌間神經(jīng)叢的膽堿能神經(jīng)末梢，釋放乙酰膽堿促動力作用：提高LESP、增加全胃腸道的收縮波幅、促進內(nèi)容物的前移，增強各器官間運動的協(xié)調(diào)性不良反應(yīng)：糞便變溏、腹鳴，偶腹痛，甚者出現(xiàn)Q-T間期延長紅霉素類歸類：胃動素受體激動劑作用部位：上消化道胃動素受體，使之釋放胃動素促動力作用：促進上消化道運動功能，但對下消化道的作用不詳不良反應(yīng)：上腹痛、惡心嘔吐其他促胃腸動力藥

Fedotozine：阿片肽μ和κ受體的混合激動劑，提高LESP、緩解實驗性腸梗阻頭孢類等抗生素：有促胃腸動力作用，機理尚在研究H2受體阻斷劑

Cimetidine

Ranitidine

FamotidineNizatidine質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

Omeprazole