重醫(yī)大內(nèi)科學課件04消化系統(tǒng)疾病-6腸結(jié)核

1腸結(jié)核

Intestinaltuberculosis2腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的腸道慢性特異性感染。320世紀60年代以前在臨床上多見，以后逐漸減少，近年來有逐漸增加的趨勢。一般見于青壯年，F(xiàn)/M:約1.85:1一、流行病學4據(jù)WHO織估算，全球已有近20億人口受結(jié)核菌的感染，有2000萬結(jié)核病人，每年新發(fā)生的結(jié)核病病人數(shù)為800～1000萬人，1995年全球結(jié)核病死亡創(chuàng)(自1850年以來)最高記錄，達300萬人。在有結(jié)核病癥狀的病人中，65.9%病人因各種原因未就診。每年死于結(jié)核病者達25萬人，比各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和高兩倍以上。56病因人型結(jié)核桿菌>90%

牛型結(jié)核桿菌少數(shù)感染途徑：經(jīng)口感染(主要)結(jié)核桿菌多數(shù)不能被胃酸殺滅血行播散粟粒性肺結(jié)核所致直接蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核)通過淋巴管播散二、病因和發(fā)病機制7結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果只有當感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時才會發(fā)病結(jié)核桿菌數(shù)量結(jié)核桿菌毒力人體免疫功能

影響結(jié)核是否發(fā)病的因素:81、含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，結(jié)核桿菌和腸粘膜密切接觸；2、回盲部有豐富的淋巴組織，而結(jié)核桿菌易侵犯淋巴組織。好發(fā)于回盲部的原因：9三、病理病理類型取決于人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應而定機體過敏反應強——滲出

TB菌數(shù)量多、毒力大——潰瘍型免疫狀況好、感染輕——增生型101.潰瘍型（60%）人體的過敏反應強，以滲出性為主；感染菌量多、毒力大，可有干酪樣壞死，潰瘍形成。潰瘍長徑與腸軸垂直，潰瘍基底與邊緣動脈有閉塞性內(nèi)膜炎，很少出血，潰瘍深淺不一，可達肌層或漿膜層，與腸外組織緊密粘連，很少發(fā)生急性穿孔。112.增生型（10%）機體免疫狀態(tài)良好，感染較輕，肉芽組織增生，纖維化多局限在盲腸，大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁增厚變硬，突出腸腔，使腸腔變窄，引起腸梗阻。3.混合型（30%）12潰瘍型增殖型13結(jié)核性肉芽腫14四、臨床表現(xiàn)無特異的癥狀和體征1.腹痛（95%）P：進食后誘發(fā)（胃回腸反射、胃結(jié)腸反射）QS：鈍痛、隱痛、腹絞痛R：因病變部位而異（右下腹、臍周上腹）T：進食——腹痛——大便——緩解15腹瀉潰瘍型的主要表現(xiàn)大便每日數(shù)次至十幾次，呈糊狀，不含粘液或膿血，不伴里急后重。便秘增生型的主要表現(xiàn)

大便呈羊糞狀

2.腹瀉與便秘16潰瘍型合并局限性腹膜炎與周圍組織粘連或同時伴有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核可出現(xiàn)多位于右下腹，較固定，中等質(zhì)地伴輕中度壓痛。3.腹部腫塊主要見于增生型174.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)

潰瘍型：結(jié)核毒血癥：午后潮熱、盜汗、乏力、消瘦伴腸外結(jié)核表現(xiàn)。

增生型：一般情況好，多不伴腸外結(jié)核證據(jù)。

5.并發(fā)癥：腸梗阻約70%腸出血3%4%急性穿孔1%10%18五、實驗室和其他檢查1.常規(guī)檢查血常規(guī)：Hb血沉：估計結(jié)核病變活動程度的指標結(jié)核菌素試驗強陽性大便常規(guī)：多為糊樣，不混有粘液膿血可見少量膿細胞與紅細胞大便結(jié)核桿菌檢查痰菌陰性才有意義192.X線檢查

X線鋇影跳躍征象（stierlinsign):

潰瘍型腸結(jié)核鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好。病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。腸腔變窄，腸段縮短，回盲部正常角度消失。20

圖1腸結(jié)核（潰瘍型）未段回腸、盲腸、升結(jié)腸痙攣收縮，充盈不良，呈細線狀（↓）圖2腸結(jié)核（增殖型）盲腸管壁增厚、管腔狹窄，欠規(guī)則，位置固定21結(jié)腸鏡對診斷和鑒別診斷有重要價值重點觀察升結(jié)腸和回盲部22升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹?3末端回腸結(jié)核：肉芽腫241、青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；2、臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；3、X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象；4、結(jié)核菌素試驗強陽性。六、診斷25七、鑒別診斷1.Crohn病X線常與腸結(jié)核相似①不伴腸外結(jié)核或缺乏腸外結(jié)核的證據(jù)②病程長，有反復發(fā)作的趨勢③X線：病變以回腸末端為主、呈節(jié)段性分布④抗癆治療無效⑤腸梗阻和腸瘺更常見⑥活檢有肉芽組織而無干酪樣壞死262.右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)可相似發(fā)病年齡比腸結(jié)核大，常在40歲以上。無腸外結(jié)核的證據(jù)無結(jié)核中毒癥狀結(jié)腸鏡有助鑒別

273.阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫累及盲腸者的臨床表現(xiàn)與腸結(jié)核相似膿血便更常見大便常規(guī)+培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體必要時結(jié)腸鏡有助鑒別284.其他以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)者潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡性淋巴瘤慢性腹痛牽扯上腹部

消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽石癥高熱者傷寒等感染性疾病29八、治療1.治療目的消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合、防治并發(fā)癥。2.休息與營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)3.抗結(jié)核治療的原則

早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程304.對癥治療腹痛：適當鎮(zhèn)痛腹瀉：注意水電解質(zhì)和酸堿平衡