產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥認識和思考

關(guān)于產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥認識和思考第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床病例啟示:最好的老師●病例數(shù)增多◎2011年:8例;2012年:10例◎2013年:7例;2014年:11例◎2015年:6例-2例感染◆近年:神經(jīng)并發(fā)癥

★會診時:輪椅推著!只有醫(yī)務科和麻醉醫(yī)師陪著?認定麻醉問題?第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日●麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的實施和管理值得重視!●術(shù)后臨床表現(xiàn):值得重視!◎一側(cè)肢體感覺和運動障礙:麻木、觸痛;抬腿或行走障礙!◎截癱:橫斷性截癱-感覺和運動喪失、大小便失禁

●病例分布:

29例分布-基層醫(yī)院,其中13例-婦產(chǎn)?？漆t(yī)院!●結(jié)局:

◎神經(jīng)功能完全恢復30例!部分病人后遺感覺和功能障礙!

★4例:行走困難!2例截癱-長住醫(yī)院!

第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日●糾紛:絕大多數(shù)-投訴+火力-麻醉科!◎42例:只有5例咨詢→好轉(zhuǎn)后出院未追究!◎37例:詢問產(chǎn)科→質(zhì)詢麻醉→解釋不滿意→主管部門!◎焦點:麻醉醫(yī)生:常規(guī)麻醉!

病人:麻醉前正常?手術(shù)醫(yī)生:常規(guī)手術(shù)!第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日●強烈要求:◎原因:為何造成神經(jīng)損傷?!◎預后:是否會留下后遺癥?◆醫(yī)院結(jié)論-會診或?qū)＜乙庖姡?/p>

絕大多數(shù)不排除麻醉操作損傷!

部分麻醉過程無異常:個體差異→麻醉藥物的毒性損傷?

麻醉科自覺冤枉:70%?第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日★“冤枉”故事一例：

☆急診產(chǎn)婦:孕1;體格小;產(chǎn)房待產(chǎn)6h時產(chǎn)婦胸悶+胎兒宮內(nèi)窘迫---☆患者:第2d訴右下肢無力、感覺障礙→產(chǎn)科醫(yī)生讓咨詢麻醉科☆麻醉醫(yī)生:當晚3臺剖宮產(chǎn)麻醉實施和管理:無異常---

☆家屬:因神經(jīng)并發(fā)癥原因和預后回答不滿意:投訴麻醉科☆麻醉科:當匯報病情時,才反應過來-該患者因PLT低+實施GA?!●為何受傷的總是麻醉科:習慣思維?有口難辨?第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日●反思：

◎我們重視了產(chǎn)科麻醉前評估和常規(guī)-低位椎管內(nèi)麻醉?評估!◎為何并發(fā)癥主要出現(xiàn)在基層醫(yī)院或集中在某些醫(yī)師:規(guī)范!◎既然發(fā)生率高、嚴重而治療無特殊手段:為何不重在預防?

◎既然我們覺得冤枉:為何不盡可能了解神經(jīng)損傷的可能原因?第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥:現(xiàn)狀●國內(nèi):缺乏臨床流行病學★發(fā)生率:

廣西和東北地區(qū)資料:3~5/10000★趨勢:☆CSEA和SA并PCEA發(fā)生率最高-4.5~5/10000☆TNS最多見-3.5/10000;總治愈率90%☆與易感發(fā)生率成正比!與患者輕度水腫成反比?

★我院:同事或高端或有神經(jīng)損傷顧慮的病人-實施CEA!第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日●國外:臨床流行病學◎美國:

2~2.5/10000★瑞士回顧性調(diào)查-注冊并確診:1/25000★法國、瑞典臨床觀察:1/30000◎英美臨床:國家審計結(jié)果顯示-永久性神經(jīng)損傷為0.3~1.2/100.000

第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日●2015年:ASA知識更新和認識◎肯定:椎管內(nèi)麻醉減少了GA-氣道困難、誤吸、降低Apgar評分---★提醒:伴發(fā)了椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥-暫時性或永久性的神經(jīng)損傷!◎闡明:〇允許患者:椎管內(nèi)麻醉時神經(jīng)損傷危險因素、風險及防治

〇麻醉醫(yī)生:辨別產(chǎn)科手術(shù)神經(jīng)麻痹的描述與麻醉缺陷

◎強調(diào):〇評估:神經(jīng)功能缺損的程度

〇麻醉醫(yī)生區(qū)分:損傷是否需要緊急處理和幫助確定預后

第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷:認識與思考◆與操作有關(guān)的因素:明確證據(jù)!◆麻醉相關(guān):無法回避!●定位異常：★病例:☆一例擇期剖宮產(chǎn):94kg,156cm;CSEA,椎間隙定位困難

☆“L2~3”硬膜外穿刺順利:針內(nèi)置入腰麻針時病人劇痛難忍---

☆異常:第2d雙下肢無知覺、無法行走，大小便失禁---◎產(chǎn)婦反映:背部劇痛、下肢放射性痛---!注氣、注液時脹痛---!

◎麻醉醫(yī)生:部分病人定位困難、穿刺困難、置管異常---!第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日★明確證據(jù):穿刺點過高、定位錯誤→針尖致脊髓/脊神經(jīng)損傷☆Reynoids報道:6例SA或SCEA下脊髓圓錐損傷→持續(xù)性神經(jīng)功能缺損穿刺平面:L2-3或以下注射過程中:均出現(xiàn)疼痛;但腦脊液流出順暢+麻醉平面滿意異常表現(xiàn)為:殘留單側(cè)多處皮膚感覺缺失+5例殘留的足下垂☆MRI顯示:感覺異常和殘留神經(jīng)缺損對應的脊髓某側(cè):空洞樣表現(xiàn)☆總結(jié)和教訓:損傷是高于脊髓實際終止點水平:穿刺所致!第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日◎2015和2013年ASA重新認識:影像學研究★MRI資料顯示:受試者中21%脊髓圓錐位于L1~2以下★大宗臨床:59%脊柱椎間隙定位是錯誤的:即使是麻醉、骨科醫(yī)生!★提示:

L3~4均是SA或CSEA穿刺的安全間隙!與教材差異?★教訓:置入管內(nèi)針或注藥時疼痛:應立即停止!

第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日◎共同關(guān)注:

脊髓損傷!〇“標準定位”:兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處為L4棘突或L3~4間隙☆國內(nèi)外:男性正確率為60%;女性正確率為40%☆關(guān)注:女性“L3~4”實為“L2~3”約0.6%~2%;“L2~3”實為“L1~2”約0.1~1‰〇“脊髓圓錐終點與椎體的關(guān)系”:成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣☆國內(nèi)外:脊髓圓錐終止于L2~3約1%,L3水平約1.5‰!★重點關(guān)注:節(jié)段變異與誤差!L2~3實為L1~2蛛網(wǎng)膜下腔穿刺:位于脊髓圓錐之上機會較高!第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日〇椎管內(nèi)麻醉時:椎體與對應脊髓神經(jīng)節(jié)段關(guān)系!椎體節(jié)段對應脊髓C1

C1

T3T5T9L1T12L5L1S1☆“硬膜外穿刺L2~3:S2~4神經(jīng)損傷應無關(guān)!”☆“病人表現(xiàn)骶尾部神經(jīng)損傷:但SA穿刺間隙為L3~4?”第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日★“成人腰穿應選擇L2以下間隙---”:安全性值得探討!☆體格異常者穿刺間隙選擇:值得重視!☆“我喜歡選擇L2~3間隙腰穿”:值得反思!

★有關(guān)椎管內(nèi)麻醉穿刺間隙定位的反思：

☆產(chǎn)婦特別是體格矮小者:SA或CAEA穿刺間隙應選擇L3~4☆產(chǎn)婦特別是病理性肥胖者定為困難時:超聲定位!寧低勿高!第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日●穿刺異常:機械損傷★病例:☆急診:98kg;定位困難;反復穿刺,進針時腰痛、左下肢放電異感

☆注藥時:脹痛難忍---;術(shù)后第2d:發(fā)現(xiàn)左下肢感覺障礙、肌無力★明確證據(jù):定位困難、針尖偏離刺傷、觸碰擠壓脊或馬尾神經(jīng)★穿刺異常發(fā)生率較高:穿刺異常與神經(jīng)損傷發(fā)生成正比★PCEA:副反應和意外?☆Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5μg/mlFen-3858d☆低血壓>惡心>瘙癢;感覺異常1.4%、運動阻滯0.1%

第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日★國內(nèi)外共識:機械損傷時與局麻藥毒性與PCEA!☆機械損傷:局麻藥毒性基礎(chǔ)-高濃度或長時間局麻藥→神經(jīng)炎和變態(tài)反應☆PCEA:導管留置時間過長:壓迫脊髓、血管或神經(jīng)根神經(jīng)功能障礙☆預后:暫時性或持續(xù)性周圍神經(jīng)麻痹或永久性麻痹★有關(guān)穿刺異常的反思:

穿刺異常之“不建議”☆試探性穿刺、反復穿刺☆穿刺損傷后“常規(guī)高濃度局麻藥麻醉”+常規(guī)PCEA★PCEA時應關(guān)注神經(jīng)損傷:出現(xiàn)明顯異常暫停PCEA

第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日●置管異常和注氣、注液試驗異常：★病例:☆擇期:84kg;L3~4穿刺順利;注氣試驗:但訴背部脹痛

☆導管置入時有阻力背部脹痛;試驗和追加劑量無麻醉平面→GA☆全身麻醉蘇醒后:訴腰痛、雙下肢無力、無感覺---★明確證據(jù):注氣或局麻藥可導致氣囊或液囊壓迫脊髓或神經(jīng)

第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日★關(guān)于置管異常和注氣實驗的反思：

☆中華麻醉學分會:禁止注氣試驗即氣泡壓縮試驗和通暢試驗!

☆置管異常而麻醉效果不明顯時:不建議追加大劑量局麻藥!

★臨床詢證:☆CEA效果理想:麻醉消失后訴腰痛和下肢異常:MRI-節(jié)段氣體分布☆CT引導下硬膜外穿刺減壓:癥狀消失第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日●硬膜外血腫◎明確證據(jù):凝血功能障礙疾病-PLT功能明顯異常者;抗凝藥物治療★發(fā)生于:穿刺后血腫、失血性休克后血腫、導管拔出后血腫★發(fā)生率:CEA-1/200000;SA-1/50000

★病例:☆擇期剖宮產(chǎn):78kg;PLT90109/L;L3~4CEA-置管時不通暢

☆異常:48h-拔出硬膜外導管30min后訴下肢麻木,1h后肌無力

MR-硬膜外血腫--★推測:置管損傷→導管留置后與血管或組織“粘連”→拔管時撕裂出血第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日★華法林:☆I(lǐng)NR恢復到正常范圍-中止給藥4-5d后

☆硬膜外導管拔出:INR<1.5同時加強神經(jīng)功能監(jiān)管至少24h

★LMWH:難以判斷其影響-椎管內(nèi)麻醉安全性;魚精蛋白-抗凝不可預料☆ASRA推薦:術(shù)前1次/d或2次/d-操作應相應推遲到給藥12h或24h后

導管拔出:不應該在給藥后12h內(nèi)

◎關(guān)注:〇PLT<100×109/L:功能監(jiān)測?更應關(guān)注臨床:出血點、瘀斑!

〇抗凝藥物:華法林、低分子肝素等-仍慎重

第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日★關(guān)于硬膜外血腫的反思:關(guān)注PLT數(shù)量;同時重視PLT功能!

☆PLT為50~100×109/L:SA-細針單次?CEA?GA?-臨床表現(xiàn)☆PLT為50~100109/L若存在大出血可能:選用GA☆新近提出:穿刺或置管明顯出血者-不建議使用PCEA!第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日●感染性并發(fā)癥-腦膜炎硬膜外膿腫◎高危因素:置管時間長?多次嘗試?多汗?糖尿病-感染風險比為2.09!★發(fā)生率:SA后腦膜炎-1:39000;CEA后硬膜外膿腫-1:303000★紐約:3個接受同一麻醉醫(yī)師CEA的患者-感染了同一種唾液鏈球菌

★2015年ASA強調(diào):

ASA終審投訴1980~1999年:46%與感染有關(guān)!☆手部衛(wèi)生:要求手消毒-中心靜脈和椎管穿刺!☆皮膚消毒:推薦使用氯己定醇-消毒后晾干2-3min:而不是立即擦掉☆使用口罩:必須帶口罩;待產(chǎn)室-其他人員也必須帶口罩,包括家屬第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日

◆與化學性損害:明確證據(jù)●明確證據(jù):◎消毒液、滅菌劑:酒精、活力碘、手套上滑石粉!

◎誤入:50%葡萄糖、氯化鉀、氨茶堿---!●值得關(guān)注:◎為何多見于某些醫(yī)院:質(zhì)控問題?!◎為何多見于低年級和年輕麻醉醫(yī)師:重視問題?!◎為何神經(jīng)損傷集中發(fā)生于某些醫(yī)生:規(guī)范問題?!冤枉嗎?第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日★胎兒危急:多實施SA:操作簡單?節(jié)約時間?

其實SA要求操作更嚴格!★實驗依據(jù):化學物質(zhì)可致神經(jīng)軸索變性、部分脫髓鞘→功能障礙!●關(guān)于化學性神經(jīng)損傷的反思:

嚴格操作流程、常規(guī)!★ASA建議:☆消毒盤遠離藥物盤

☆先抽藥物、再準備消毒液

☆凡椎管內(nèi)使用藥物:帶過濾器針頭抽吸-玻璃瓶中玻璃片第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日◆麻醉管理:脊髓或脊神經(jīng)缺血性損害!

●腰骶段脊髓缺血性損傷

◎脊髓血供網(wǎng)特點:脊髓動脈之兩個來源:椎A(chǔ)和節(jié)段性A-相互補充○椎A(chǔ):脊髓前A、脊髓后A-行程長而迂曲,終未分支細小→易發(fā)生缺血脊髓前A:每1cm脊髓前A分3~4支小A→脊髓前聯(lián)合及左右側(cè)脊髓后A:供應脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背側(cè)部○節(jié)段性A:胸段←肋間A;腰段←腰A;骶段←骶外側(cè)A☆研究顯示:節(jié)段性A使脊髓血供四通八達→血供的重要補充!第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日◎腰骶段脊髓血供病理生理特點:缺血性損傷!○為脊髓血供系統(tǒng)的遠端(多為終末性動脈):易受血供減少的影響！○易受硬膜外腔內(nèi)壓力改變的影響:血管破裂出血、注藥壓力增高○易受縮血管藥即腎上腺素的影響-TNS、CES可能與Ad劑量相關(guān)!☆實驗研究:Ad-缺血性損傷+加重局麻藥的神經(jīng)毒性+佐劑的毒性作用!●有關(guān)脊髓或脊神經(jīng)缺血性損害的反思：

★產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉“Ad使用”:少用!慎用!禁用?

★大出血、過長產(chǎn)程等低血容量時:應重視有效循環(huán)血量和BP維持!

第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日◎妊婦腰骶段脊髓血供病理特點:腰骶段脊髓缺血損傷!○腰段硬膜外動靜脈畸形:妊娠時表現(xiàn)為大量擴張的小靜脈-出血!○妊娠子宮:壓迫腰A+髂外側(cè)A→節(jié)段性A血流→低位脊髓供血障礙!☆研究顯示:低位脊髓供血障礙見于巨大胎兒、初產(chǎn)婦、產(chǎn)程延長○剖宮產(chǎn)多為急診:待產(chǎn)的消耗+低血容量+出血→加重缺血損傷★低段脊髓缺血:可能是產(chǎn)婦神經(jīng)損傷“不明原因”的原因之一!★尚待闡明:妊娠后期脊髓血供適應性改變?對縮血管藥反應特征?

第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日◆麻醉藥相關(guān):局麻藥神經(jīng)毒性?

★SA6例:☆L3~4穿刺順利、效果滿意;3例0.75%布比卡因

☆4例第2~3d:會陰部感覺障礙及下肢運動麻痹---

☆1例:6h后腰背劇痛,向下肢放散;1例:橫斷性脊髓損害表現(xiàn)---

★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺異感、3例置管有異感或脹痛

☆4例第2~3d開始:雙側(cè)或單側(cè)下肢感覺和運動障礙---

★麻醉操作和影像學檢查:無嚴重脊神經(jīng)損害明確證據(jù)!★不明原因:如何解釋?

第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日●局麻藥神經(jīng)毒性損傷:現(xiàn)在無爭論!◎?qū)嶒炓罁?jù)：○局麻藥均有潛在的脊神經(jīng)毒:劑量依賴性引起生長圓椎和軸索變性○利多、布比、羅哌和丁卡因:濃度越高,脊神經(jīng)暴露時間越長,毒性越強○機械損傷并添加Ad:可能是局麻藥毒性損害的基礎(chǔ)并增加風險性○局麻藥、氟哌定和曲馬多等:其中的防腐劑或佐劑可導致神經(jīng)損害

第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日◎可能機制:共同機制?○直接毒作用:作用于神經(jīng)纖維膜磷脂和蛋白→神經(jīng)鞘變性和功能異常

○細胞內(nèi)鈣離子濃度增加:且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致○神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障破壞:認為是缺血缺氧性損傷

○神經(jīng)延遲損傷的機制:局麻藥干擾親神經(jīng)因子的軸突傳遞◎共識:○個體間存在敏感性差異:損傷程度存在差異!

○臨床:局部感覺遲鈍→TNS、CES→延遲性骶神經(jīng)障礙、截癱第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日●ASA有關(guān)局麻藥神經(jīng)毒性損害的反思：

◎最低有效劑量和濃度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg!◎盡量選用Bupi和Ropi:少用Lido◎有神經(jīng)損傷可能性者:避免長時間持續(xù)給予局麻藥-PCEA?

★思考:妊娠期間局麻藥的神經(jīng)毒性作用有何特異性?

第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日◆產(chǎn)婦因素:麻醉前該重視!◆原有或潛在神經(jīng)疾患:誘發(fā)或加重

●椎間盤突出◎病因及誘因的啟示:退行性改變、損傷、妊娠、遺傳因素

◎臨床表現(xiàn):妊娠期間出現(xiàn)腰痛及肢體疼痛不適:多認為妊娠正?，F(xiàn)象◎特殊性:妊娠期間為避免影響胎兒一般未診斷和排除診斷!第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日★Hebl等回顧了15年間Mayo門診☆937例產(chǎn)婦患有椎管狹窄或腰椎間盤疾病:接受椎管內(nèi)麻醉☆1.1%~2%患者:出現(xiàn)新增神經(jīng)缺陷或既往已存神經(jīng)缺陷加重☆產(chǎn)婦:遠高于以前整體人群中所報道的發(fā)病率!★術(shù)前壓迫性神經(jīng)根疾病:是術(shù)后神經(jīng)損傷的危險因素!★關(guān)注腰椎間盤突出加重:麻醉前評估與告知!第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日●恥骨聯(lián)合分離癥◎病因的啟示:孕婦、產(chǎn)期婦女;損傷◎臨床:輕者-單腿站立、翻身時疼痛;重者-下肢難以負重,翻身困難---

◎機制:妊娠內(nèi)分泌改變→恥骨聯(lián)合周圍韌帶松弛→壓迫坐骨神經(jīng)◎多見:巨大胎兒及產(chǎn)程延長時外力作用第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日●腰椎管狹窄★病例:☆術(shù)前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹試驗陽性!

☆麻醉前:CSEA前雙下肢無力-8h待產(chǎn)累了?

☆術(shù)后:L3以下深淺感覺和腱反射消失、肌力0級

☆CT:第3d診斷-腰椎管狹窄繼發(fā)馬尾神經(jīng)受壓缺血損傷◎機制:○截石位+腰部過伸待產(chǎn)→黃韌帶突入椎管→馬尾長時間擠壓

○注入局麻藥協(xié)同加重了上述損傷!第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日●有關(guān)腰椎管狹窄可能的反思：

◎術(shù)前腰痛+位置性跛行+挺腹試驗陽性者:腰椎管狹窄可能!◎如果反復試產(chǎn)后雙下肢無力:慎用椎管內(nèi)麻醉!第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日●妊娠與黃韌帶肥厚癥◎病因:慢性退變、外傷、炎癥、代謝障礙、妊娠◎病理:○黃韌帶水腫、肥厚、纖維或鈣化→椎管狹窄(側(cè)隱窩起始部)

○導致馬尾神經(jīng)受壓及神經(jīng)根壓迫◎臨床:注射加重椎管狹窄→腰、下肢疼痛和麻木;神經(jīng)源性間歇性跛行第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日●血管異常:

◎血管異常:○脊髓動靜脈畸形:通過側(cè)枝效應○破裂產(chǎn)生占位效應:硬膜外血腫○重力效應壓迫脊髓:降低脊髓血供★武漢市某醫(yī)院:圍術(shù)期因動靜脈畸形異常血管出血截癱8年◎動脈高位起源★Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:過度依賴于髂A發(fā)出的腰椎側(cè)枝

☆腰椎側(cè)枝被胎頭壓迫:引起脊髓缺血!第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日◆分娩和手術(shù)因素:產(chǎn)科該告知?!◆并不少見的神經(jīng)損傷:明確證據(jù)!

●股外側(cè)皮神經(jīng)損傷:L2~3◎誘因啟示:○腰帶過緊、短褲緊身、妊娠、肥胖、糖尿病○婦產(chǎn)科等手術(shù)體位架壓迫、截石位、拉鉤牽☆研究表明:第二產(chǎn)程腹內(nèi)壓和腹壁張力↑→L2~3神經(jīng)受壓◎ 臨床:大腿前外側(cè)感覺異常!第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日◎股痛與感覺異常:2013ASA★最常見產(chǎn)科神經(jīng)麻痹:Wong的研究顯示其可見于0.4%的患者○機制:該損傷繼發(fā)于股外側(cè)皮神經(jīng)受壓所致○獨特表現(xiàn):大腿前外側(cè)上方感覺減退、疼痛;不出現(xiàn)運動損傷!○最主要危險因素:長時間臀過屈:截石位或應用McRoberts手法時

★McRoberts法:☆大腿屈曲體位法:將母親的髖部屈曲,大腿壓向腹部☆最有效:主要應用于肩難產(chǎn)★提示:麻醉前使用過McRoberts法患者術(shù)后可能出現(xiàn)股痛和感覺異常!第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日●股神經(jīng)損傷:L2~4◎誘因啟示:○截石位、腹股溝韌帶壓迫、拉鉤壓迫

○婦產(chǎn)科手術(shù)、疝氣直腸手術(shù)、輸尿管手術(shù)◎ 臨床:抬大腿、伸小腿和膝反射運動障礙、感覺障礙!第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日★股神經(jīng)麻痹:第二常見神經(jīng)損傷(2013ASA)

☆機制:胎頭骨盆內(nèi)、手術(shù)過度牽拉、臀過伸時腹股溝韌帶壓迫股神經(jīng)

☆表現(xiàn):股四頭肌無力:上樓梯時會更明顯;部分小腿和足內(nèi)側(cè)感覺缺失★提示:截石位、胎頭大、第二產(chǎn)程延長術(shù)后可能股痛和感覺異常!VargoMM,etal.ArchPhysMedRehabil.1990,71(8):591-6WongCA,etal.ObstetGynecol.2003,101(2):279-88NogajskiJH,etal.Neurology.2004,63(12):2450-1第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日PhamLH,etal.AnesthAnalg.1995,80(5):1036-7HelmichRC,etal.JThrombThrombolysis.2009,27(4):458-60

★產(chǎn)后雙側(cè)股神經(jīng)病:Bilateralpostpartumfemoralneuropathy

☆表現(xiàn):產(chǎn)婦訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無力和麻木,伸直困難,且不能負重☆多見:初產(chǎn)婦伴頭盆不稱時,25%病例為雙側(cè)性☆預后:多數(shù)10w完全恢復

第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日●腰骶干和閉孔神經(jīng)損傷:L4~5、L2~3◎誘因啟示:產(chǎn)程胎兒持續(xù)壓迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、婦產(chǎn)科及泌外手術(shù)◎臨床:足下垂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋即蹺二郎腿困難、大腿內(nèi)側(cè)感覺消失◎危險因素:產(chǎn)程長、胎兒大、骨盆后部扁平寬大合并骶髂關(guān)節(jié)肥厚★2013ASA:☆Wong研究:發(fā)病率為0.05%

☆足下垂為主:踝關(guān)節(jié)背屈與外翻無力;伴足背側(cè)感覺減退

第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日◎產(chǎn)后足下垂:Postpartumfootdrop○機制:腰骶神經(jīng)根創(chuàng)傷☆臨床1:巨大胎兒和難產(chǎn)產(chǎn)鉗陰道分娩時☆臨床2:大多數(shù)病人2~6M內(nèi)恢復;罕見永久性WatsonWJ,etal.JReprodMed.1988,33(12):973-4LindnerA,etal.ZentralblGynakol.1997,119(3):93-9QublanHS,etal.JObstetGynaecolRes.2000,26(1):13-5HankinsGDetal.SeminPerinatol.2006,30(5):276-87

第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日●坐骨神經(jīng)損傷◎誘因的啟示:○剖宮產(chǎn)右側(cè)墊高、手術(shù)拉鉤壓迫盆底神經(jīng)○全髖/股骨頭手術(shù)(入路/假體置入)、瘢痕攣縮

◎ 臨床:○大腿后伸困難、疼痛、直腿抬高試驗(+)、腓總/脛神經(jīng)障礙

○臀肌萎縮第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日●腓總神經(jīng)神經(jīng)損傷:L4~S2◎誘因啟示:截石位、肢體約束帶不當、石膏夾板壓迫---◎ 臨床:○足下垂;小腿外側(cè)和足背感覺障礙

○脛前區(qū)及小腿外側(cè)肌肉發(fā)生萎縮★鑒別:與腰骶干損傷:☆相同:足下垂☆腓總神經(jīng)損傷:踝關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)和拉伸多正常!

第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日◆分娩或手術(shù)相關(guān)神經(jīng)損傷:高危因素!

★大宗臨床研究啟示：

☆John等研究:產(chǎn)后短暫的神經(jīng)功能不良:幾乎達到產(chǎn)婦20%☆Davies研究:產(chǎn)科本身所致的神經(jīng)損傷:比區(qū)域麻醉所引起的可能性更大!☆產(chǎn)科神經(jīng)麻痹:最常見于-懷孕和分娩對外周神經(jīng)的擠壓或伸展>麻醉★神經(jīng)損傷可能性更大的是:懷孕、胎位、第二產(chǎn)程、陰道分娩第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日●循證醫(yī)學的啟示：◎高危人群:巨大胎兒、截石位、初產(chǎn)、頭盆不稱、產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗◎合并癥危險因素:肥胖、高血壓、凝血功能異常、身材矮小◎危險情況:反復試產(chǎn)、難產(chǎn)、先露異常★產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的糾紛:仍是國內(nèi)外前列-應共同面對!

★反思的是:☆產(chǎn)科醫(yī)生及家屬緊盯麻醉風險-沒問題!☆而我們對妊婦和手術(shù)本身風險不談-了解少?

第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日◆頭痛:再認識●產(chǎn)后頭痛特征:◎發(fā)生率高:產(chǎn)后1w內(nèi)會感到各種形式的頭痛:10%~35%◎表現(xiàn)為:緊張性頭痛或偏頭痛;中度頭痛-4%遺留功能性損傷◎原因:頭痛史、多胎或高齡、第二產(chǎn)程縮短、硬膜穿破

◎誘因:疲勞、體液轉(zhuǎn)移、睡眠缺乏、壓力大、體重改變、雌激素↓第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日●產(chǎn)后頭痛再認識◎硬膜穿破后頭痛:為繼發(fā),其他頭痛:為原發(fā);

后者為前者的20倍◎產(chǎn)后頭痛的一個重要的誘因:既往有頭痛史★Stein和Maggioni發(fā)現(xiàn):高齡和多胎妊娠的頭痛:發(fā)生率明顯升高★驚訝的發(fā)現(xiàn):產(chǎn)程延長可以減少產(chǎn)后頭痛的發(fā)生率-原因未明!★麻醉醫(yī)生應關(guān)注:原發(fā)性頭痛都有姿勢性的特征!☆≥50%PDPH:坐起時頂部或枕部頭痛加重、仰臥時減輕!☆妊高癥:仰臥或腹壓增加時頭痛加重☆偏頭痛:偏側(cè)性波動性頭痛第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日★麻醉醫(yī)生應警惕:少見但會引起生命危險的頭痛原因!☆高危:動脈瘤破裂顱內(nèi)出血、腦靜脈栓塞、顱內(nèi)高壓和腦膜炎!☆合并:頭痛伴意識改變和神經(jīng)功能缺陷!★2013年湖北省某地一31歲經(jīng)產(chǎn)婦:☆CSE下剖宮產(chǎn)過程順利:產(chǎn)后第6