血液氣體監(jiān)測與酸堿平衡失常課件

血液氣體監(jiān)測與酸堿平衡失常

blood-gasanalysis&acid-basedisorder1醫(yī)學ppt血液氣體監(jiān)測與酸堿平衡失常

blood-gasanalys第一部分血氣監(jiān)測參數(shù)及臨床意義意義氧分壓PartialPressureofOxygen氧飽和度OxygenSaturation二氧化碳分壓PartialPressureofCarbonDioxide氣體交換效率指標GasExchange氧供與氧耗OxygenDeliveryandConsumption酸堿平衡Acid-basebalance2醫(yī)學ppt第一部分血氣監(jiān)測參數(shù)及臨床意義意義氧分壓2醫(yī)學ppt血氧分壓PO2PaO2PvO2PtcO23醫(yī)學ppt血氧分壓PO2PaO23醫(yī)學ppt血氧飽和度SO2SaO2

SpO24醫(yī)學ppt血氧飽和度SO2SaO24醫(yī)學ppt氧分壓與氧飽和度氧分壓mmHg氧飽和度%10----------------------1320----------------------3530----------------------5740----------------------7550----------------------8360----------------------8970----------------------9380----------------------9590----------------------97100----------------------98說明：在10-30mmHg范圍內氧飽和度是順序排列的奇數(shù)；在40mmHg處，把30mmHg時的“57”變成“75”；從50-100mmHg范圍內依次增加的偶數(shù)不斷減少，僅最后的“2”重復一次，末了增加1。5醫(yī)學ppt氧分壓與氧飽和度氧分壓mmHg氧飽和二氧化碳分壓PCO2PaCO2PtcCO2PETCO2T-CO26醫(yī)學ppt二氧化碳分壓PCO2PaCO26醫(yī)學ppt氣體交換效率指標A-aDO2A-aDO2/PaO2

PaO2/FiO2Qs/QtVD/VT7醫(yī)學ppt氣體交換效率指標A-aDO27醫(yī)學pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－PaO2預計值＝0.21*（年齡+25）Qs/Qt＝（CCO2－CaO2）/（CCO2－CVO2）＝A-aDO2*0.0031/（A-aDO2*0.0031+5）8醫(yī)學pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－

pH=7.43PaO2=71PaCO2=32FiO2=21%肺泡氣氧分壓=吸入氣氧分壓-PaCO2/R

=(760-47)×21%-32/0.863

=149-40=109mmHg

肺泡氣動脈血氧分壓差=109-71=38mmHg

A-aDO2計算方法9醫(yī)學pptpH=7.43PaO2=71PaCO2=32氧供與氧耗C-O2DO2VO2O2ER10醫(yī)學ppt氧供與氧耗C-O210醫(yī)學ppt酸堿平衡分析的主要參數(shù)pHPaCO2[HCO3－]BB、BE、BD11醫(yī)學ppt酸堿平衡分析的主要參數(shù)pH11醫(yī)學pptAB與SBAB<SB：呼吸性堿中毒AB>SB：呼吸性酸中毒12醫(yī)學pptAB與SBAB<SB：呼吸性堿中毒12醫(yī)學pptCO2

CO2CO2H2OH2CO3

HCO3-

HbufBuf-+H+

+H+

+ABABSB和AB13醫(yī)學pptCO2CO2CO2H2OH2CO3HCO3-Hb第二部分血氣監(jiān)測與呼吸生理外呼吸氣體在血液中的運輸內呼吸14醫(yī)學ppt第二部分血氣監(jiān)測與呼吸生理外呼吸14醫(yī)學ppt外呼吸與血氣監(jiān)測肺通氣功能VA＝VCO2/PCO2*KPaO2與PaCO2肺換氣功能A-aDO2Qs/Qt缺氧與低氧血癥15醫(yī)學ppt外呼吸與血氣監(jiān)測肺通氣功能15醫(yī)學ppt肺泡氣中的氧與二氧化碳的逆向關系

16醫(yī)學ppt肺泡氣中的氧與二氧化碳的逆向關系16醫(yī)學ppt缺氧hypoxia低張性缺氧Hypotonichypoxia血液性缺氧Hemichypoxia循環(huán)性缺氧Circulatoryhypoxia組織性缺氧Histogenoushypoxia17醫(yī)學ppt缺氧hypoxia低張性缺氧17醫(yī)學ppt各種缺氧的血氧變化缺氧類型PaO2SaO2C-O2

MAXCaO2CaO2－CVO2低張性缺氧N或N血液性缺氧NN或N或N

循環(huán)性缺氧NNNN

組織性缺氧NNNN18醫(yī)學ppt各種缺氧的血氧變化缺氧類型PaO2SaO2C-低氧血癥hypoxemiaPiO2過低肺泡通氣不足彌散功能障礙肺泡V/Q比值失調19醫(yī)學ppt低氧血癥hypoxemiaPiO2過低19醫(yī)學ppt低氧血癥原因分析血氣變化A-aDO2PaO2

PaCO2

吸空氣吸純氧

PiO2過低降低正常正常正常肺泡通氣不足降低增高正常正常V/Q失調正?；蚪档驼Ｔ黾诱７蝺扔易蠓至鹘档徒档突蛘Ｔ黾釉黾訌浬⒄系K降低正常或增加增加正常解剖右左分流降低降低或正常增加增加20醫(yī)學ppt低氧血癥原因分析氣體運輸氧容量C-O2MAXC-O2MAX＝1.38×Hb氧含量C-O2C-O2＝（1.34×Hb×SaO2）＋0.00315×PO2氧供DO2DO2＝CaO2×CI21醫(yī)學ppt氣體運輸氧容量C-O2MAX21醫(yī)學ppt氧輸送外呼吸血液與氧的結合循環(huán)系統(tǒng)輸送氧在組織的釋放釋放22醫(yī)學ppt氧輸送外呼吸22醫(yī)學ppt組織呼吸P50PVO2SVO2Pa-VO223醫(yī)學ppt組織呼吸P5023醫(yī)學ppt氧需求oxygendemand氧耗量VO2氧攝取率ERO2

oxygenextractionratio24醫(yī)學ppt氧需求oxygendemand24醫(yī)學pptSVO2及PVO2變化的常見原因SVO2PVO2氧供氧耗常見原因>80>44CO，左右分流，F(xiàn)iO2，高壓氧，測量錯誤，膿毒癥，低溫，全麻，肌松，甲減60～8031～44NNCO正常，SaO2正常，代謝正常<60<31貧血，低血容量，心源性休克，低氧血癥，右左分流，V/Q失調，發(fā)熱，抽搐，寒戰(zhàn)，疼痛，體力勞動，甲亢25醫(yī)學pptSVO2及PVO2變化的常見原因SVO2PVO2第三部分血氣監(jiān)測的臨床應用麻醉手術前麻醉手術中麻醉恢復室及ICU26醫(yī)學ppt第三部分血氣監(jiān)測的臨床應用麻醉手術前26醫(yī)學ppt風險評估診斷依據(jù)指導治療預后評價27醫(yī)學ppt風險評估27醫(yī)學ppt麻醉手術前應用綜合評判病人的術前身體狀況，判斷病人耐受手術麻醉的能力為術前調整病人的治療進行指導為手術方案或麻醉方案的制定具有指導意義28醫(yī)學ppt麻醉手術前應用綜合評判病人的術前身體狀況，判斷病人耐受手術判斷疾病本身、手術方法、體位、麻醉方法對呼吸狀態(tài)的影響為術中機械通氣呼吸參數(shù)的調整提供依據(jù)為麻醉終止時拔除氣管導管提供拔管指征麻醉手術中應用

29醫(yī)學ppt判斷疾病本身、手術方法、體位、麻醉方法對呼吸狀態(tài)的影響麻醉各種急危重癥病情的判斷、診斷提供治療依據(jù)監(jiān)測治療效果提示預后ICU中的應用

30醫(yī)學ppt各種急危重癥病情的判斷、診斷ICU中的應用30醫(yī)學ppt判斷病情（術前、中、后）通氣功能換氣功能綜合評定酸堿平衡失常的診斷機械通氣中的應用測定心排出量31醫(yī)學ppt判斷病情（術前、中、后）31醫(yī)學ppt第四部分酸堿平衡的基本理論酸堿與酸堿平衡Henderson-Hasselbalch方程式酸堿平衡的調節(jié)酸堿與電解質平衡的關系32醫(yī)學ppt第四部分酸堿平衡的基本理論酸堿與酸堿平衡32醫(yī)學ppt酸堿的概念酸：H＋donor堿：H＋acceptor33醫(yī)學ppt酸堿的概念酸：H＋donor33醫(yī)學ppt酸堿平衡呼吸代謝34醫(yī)學ppt酸堿平衡呼吸34醫(yī)學ppt

Henderson-Hasselbalch公式35醫(yī)學pptHenderson-Hasselbalch酸堿平衡的調節(jié)

acid-basebalanceregulation緩沖buffer代償compensate糾正correct36醫(yī)學ppt酸堿平衡的調節(jié)

acid-basebalancereg肺對酸堿平衡的調節(jié)動脈血pH是影響肺換氣量的主要因素PCO2是呼吸的主要生理性刺激因素肺換氣速度也受代謝性酸堿平衡紊亂的影響呼吸性代償有效、迅速、維持時間短37醫(yī)學ppt肺對酸堿平衡的調節(jié)動脈血pH是影響肺換氣量的主要因素37醫(yī)學腎對酸堿平衡的調節(jié)碳酸氫根的重吸收和碳酸氫根的重新合成泌氫機制

38醫(yī)學ppt腎對酸堿平衡的調節(jié)碳酸氫根的重吸收和碳酸氫根的重新合成38醫(yī)緩沖buffer碳酸—碳酸氫鈉

H2CO3-NaHCO3磷酸二氫鈉—磷酸氫二鈉

NaH2PO4-Na2HPO4血漿蛋白酸—血漿蛋白根

HPr-Pr-還原血紅蛋白酸—還原血紅蛋白根

HHb-Hb-氧合血紅蛋白酸—氧合血紅蛋白根

HHbO2-HbO2-39醫(yī)學ppt緩沖buffer碳酸—碳酸氫鈉39醫(yī)學ppt代償compensation腎代償肺肺代償腎代償器官起始 高峰 消退

肺 30-60分鐘數(shù)小時 很快 腎 8-24小時5-7天 48-72小時

40醫(yī)學ppt代償compensation代償極限limit腎代償肺極限法則：HCO3-≤40mmol/L或BE≤15mmol/L肺代償腎極限法則：PaCO2≥15-20mmHg,或≤60mmHg.41醫(yī)學ppt代償極限limit腎代償肺極限法則：41醫(yī)學ppt最大代償幅度BE↓1mmol/LPaCO2↓1.2mmHgBE↑1mmol/LPaCO2↑0.6mmHgPaCO2↑10mmHgBE↑3.5mmol/LPaCO2↓10mmHgBE↓5.6mmol/L42醫(yī)學ppt最大代償幅度BE↓1mmol/LPaC糾正correction腎：對H+的排出以及對HCO3-的保留對HCO3-的排出而對H+的保留。肺與腎排H+作用的區(qū)別：肺只能起到使H+滅活的作用，而腎臟卻可以直接將之排出。肺快腎慢43醫(yī)學ppt糾正correction腎：43醫(yī)學ppt酸堿與電解質平衡BBp與鈉氯離子的關系BBp與[Na+]p、[Cl－]p差BEp與[Cl－]陰離子間隙AG[H+]與[K－]AG、[Cl－]與[HCO3-]44醫(yī)學ppt酸堿與電解質平衡BBp與鈉氯離子的關系44醫(yī)學pptBBp與[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][Ca++][Mg++]=[Cl－][HCO3-][Pr－][RA－]BBp=[HCO3-]p+[Pr－]pBBp≈[Na+]p－[Cl－]p45醫(yī)學pptBBp與[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][CaBEp與[Cl－]實際[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEp46醫(yī)學pptBEp與[Cl－]實際[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEAGAG：aniongap非揮發(fā)性陰離子血漿中除Cl－和HCO3－以外的陰離子未測陰離子：除Pr－外的AGAG＝Na++K+－Cl－－HCO3－AG：albumin,phosphate,sulfateandlactateetc.47醫(yī)學pptAGAG：aniongap非揮發(fā)性陰離子47醫(yī)學pptAG正常值：3～11mmol/L“normal”AG=0.2（albuming/L）+1.5（phosphatemmol/L）“normal”AG=pH[（1.16×albumin）+（0.42×Pi）]－5.83×albumin－1.28×Pi48醫(yī)學pptAG正常值：3～11mmol/L48醫(yī)學pptIncreasedAG：KetosisLacticacidosisPoisoningRenalfailure49醫(yī)學pptIncreasedAG：49醫(yī)學pptCausesofanIncreasedAnionGapCommonCausesRareCausesRenalfailureDehydrationKetoacidosisSodiumsaltsDiabeticSidiumlactateAlcoholicSodiiumcitrateStarvationSodiumacetateMetabolicerrorsSodiumpenicillin(＞50000000unit/d)LacticacidosisCarbenicillin(＞30g/d)ToxinsDecreasedunmeasuredcationMethanolHypomagnesemiaEthyleneglycolHypokalemiaSalicylatesHYpocalcemiaParaldehydeAlkalosisFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84150醫(yī)學pptCausesofanIncreasedAnionGAG增加的原因

代謝性酸中毒脫水應用強酸的鈉鹽或弱堿弱酸鹽應用某些特殊抗生素堿血癥低鉀、低鈣、低鎂血癥

51醫(yī)學pptAG增加的原因代謝性酸中毒51醫(yī)學pptAG減少的原因

未測定陽離子增加的原因IgG型多發(fā)性骨髓瘤鈣、鎂、鉀離子增加急性鉀鹽中毒多粘菌素B應用未測定陰離子減少的原因

低白蛋白血癥利尿劑應用52醫(yī)學pptAG減少的原因未測定陽離子增加的原因52醫(yī)學ppt[H+]與[K－][K－]p(mmol/L)＝26.2－3pH鈉鉀交換鈉氫交換53醫(yī)學ppt[H+]與[K－][K－]p(mmol/L)＝26.2－3p第五部分酸堿平衡失常的診斷54醫(yī)學ppt第五部分酸堿平衡失常的診斷54醫(yī)學ppt酸堿平衡失常的相關概念酸/堿血癥＆酸/堿中毒代償性高/低碳酸血癥＆代償性呼酸/堿代償性高/低堿血癥＆代償性代堿/酸代償：部分代償失代償完全代償最大代償55醫(yī)學ppt酸堿平衡失常的相關概念酸/堿血癥＆酸/堿中毒55醫(yī)學ppt酸血癥/堿血癥與酸中毒/堿中毒酸血癥：pH＜7.35堿血癥：pH＞7.45酸/堿中毒：由于原發(fā)病因引起pH發(fā)生改變的臨床病理過程高/低碳酸血癥：由代謝分量變化引起的機體繼發(fā)的呼吸改變高/低堿血癥：由呼吸分量變化引起的機體繼發(fā)的代謝改變56醫(yī)學ppt酸血癥/堿血癥與酸中毒/堿中毒酸血癥：pH＜7.35診斷：四步法根據(jù)pH決定有無酸/堿血癥。BE與PaCO2的變量關系：反向變化：復合性酸堿平衡失常；同向變化：單純或復合性酸堿平衡失常。pH的傾向性：確定原發(fā)變量。計算代償幅度：判斷有無復合性酸堿平衡失常。

57醫(yī)學ppt診斷：四步法根據(jù)pH決定有無酸/堿血癥。57醫(yī)學ppt最大代償幅度BE↓1mmol/LPaCO2↓1.2mmHgBE↑1mmol/LPaCO2↑0.6mmHgPaCO2↑10mmHgBE↑3.5mmol/LPaCO2↓10mmHgBE↓5.6mmol/L58醫(yī)學ppt最大代償幅度BE↓1mmol/LPaC例1：一60kg患者心肺復蘇后血氣分析結果為：pH=7.19，PaCO2=65mmHg，BE=－10.0mmol/L診斷步驟：（1）pH小于7.35：酸血癥（2）PaCO2與堿剩余呈反向變化：復合型酸堿平衡失常（3）PaCO2＞40mmHg：呼吸性酸中毒BE＜-3.0mmol/L：代謝性酸中毒（4）診斷：酸血癥，代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒59醫(yī)學ppt例1：一60kg患者心肺復蘇后血氣分析結果為：pH=7.19例2：一顱腦外傷術后病人，氣管切開，自主呼吸，應用甘露醇與呋噻米脫水利尿，查血氣分析電解質提示：pH=7.56PaCO2=46mmHgBE=13.6mmol/L，［K＋］=2.8mmol/L，［Cl－］=82mmol/L診斷步驟：（1）pH＞7.35：堿血癥（2）PaCO2與BE呈同向變化：單純或復合型酸堿平衡失常（3）BE與pH酸堿傾向變化一致：代謝性因素為原發(fā)變量BE＞正常值：代謝性堿中毒（4）計算代償幅度：13.6×0.6＝8.16mmHgPaCO2=46mmHg＜40＋8.16mmHg：單純性酸堿平衡失常診斷：堿血癥，代謝性堿中毒（伴代償性高碳酸血癥）60醫(yī)學ppt例2：一顱腦外傷術后病人，氣管切開，自主呼吸，應用甘露醇與呋三重酸堿失衡呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿61醫(yī)學ppt三重酸堿失衡呼酸+代酸+代堿61醫(yī)學ppt三重酸堿失衡呼酸型三重酸堿失衡：pH↓、PaCO2↑、HCO3-↑、AG↑、Cl-↓；呼堿型三重酸堿失衡：pH↑、PaCO2↓、HCO3-↓、AG↑、Cl-↓。62醫(yī)學ppt三重酸堿失衡呼酸型三重酸堿失衡：62醫(yī)學ppt三重酸堿失衡呼酸型三重酸堿失衡：呼酸如伴AG增大，且實測HCO3-+ΔAG＞正常HCO3+0.38*ΔPaCO2+3.78呼堿型三重酸堿失衡：呼堿如伴AG增大，且實測值HCO3-+ΔAG＞正常HCO3-+0.49*ΔPaCO2+1.72

63醫(yī)學ppt三重酸堿失衡呼酸型三重酸堿失衡：63醫(yī)學ppt第六部分酸堿平衡失常的治療64醫(yī)學ppt第六部分酸堿平衡失常的治療64醫(yī)學ppt代謝性酸中毒

metabolicacidosis65醫(yī)學ppt代謝性酸中毒

metabolicacidosis65醫(yī)學p病因與發(fā)病機制根據(jù)發(fā)病機制：

碳酸氫根丟失

腎臟排泄氫離子負荷的能力降低

內/外源性氫離子負荷增加

根據(jù)AG：

正常AG型代謝性酸中毒

高AG型代謝性酸中毒

66醫(yī)學ppt病因與發(fā)病機制根據(jù)發(fā)病機制：66醫(yī)學ppt表：常見代酸的原因AG增高（正常血氯性酸中毒）乳酸酸中毒：乳酸酮癥酸中毒：β-羥丁酸腎功能衰竭：硫酸、磷酸、尿酸、馬尿酸排出減少攝入過多不含氯的成酸性物質：如水楊酸、甲醇或甲醛、乙烯乙二醇、三聚乙醛、甲苯、硫等AG正常（高氯血性代酸）消化道丟失HCO3-：腹瀉腎丟失HCO3-：II型近端腎小管酸中毒腎功能紊亂：某些腎衰、低醛固酮癥和I型遠端腎小管酸中毒等攝入過多含氯的成酸性物質：氯化胺、高營養(yǎng)液等某些酮癥酸中毒（尤其是用胰島素治療的病例）67醫(yī)學ppt表：常見代酸的原因67醫(yī)學ppt正常AG型代謝性酸中毒經(jīng)胃腸道丟失碳酸氫根經(jīng)腎臟丟失碳酸氫根高AG型代謝性酸中毒乳酸性酸中毒酮癥酸中毒藥物或毒物68醫(yī)學ppt正常AG型代謝性酸中毒68醫(yī)學ppt臨床表現(xiàn)原發(fā)病代酸代償機制69醫(yī)學ppt臨床表現(xiàn)原發(fā)病69醫(yī)學ppt治療AG增高：糾正病因AG正常：改善循環(huán)，補堿排酸70醫(yī)學ppt治療AG增高：糾正病因70醫(yī)學ppt補堿量的計算所需堿性藥物的mmol數(shù)＝BE×0.25×Kg（體重）所需5%碳酸氫鈉的ml數(shù)＝BE×0.42×Kg（體重）

71醫(yī)學ppt補堿量的計算所需堿性藥物的mmol數(shù)＝BE×0.25×Kg（糾酸時注意事項防治低鉀血癥防治低鈣血癥注意高鈉負荷對心功能的影響注意補堿速度72醫(yī)學ppt糾酸時注意事項防治低鉀血癥72醫(yī)學ppt特殊類型代酸的治療酮癥酸中毒糾正脫水和低血容量休克、胰島素應用、補堿水楊酸中毒堿化血液和尿液、補充葡萄糖溶液甲醇中毒補堿、活性碳制劑、血液透析、乙醇應用73醫(yī)學ppt特殊類型代酸的治療酮癥酸中毒73醫(yī)學pptPotentialclinicaleffectsofMetabolicacidosisCardiovascular

MetabolismDecreasedinotropyProteinwastingConductiondefectsBonedemineralizationArterialvasodilatationCA,PTH,andaldosteronestimulationVenousvasoconstrictionInsulinresistanceOxygenDelivery

GastrointestinalEffectDecreasedoxyhemoglobinbindingEmesisDecreased2,3-DPG(late)ElectrolytesNeuromuscularHyperkalemiaRespiratorydepressionHypercalcemiaDecreasedsinsoriumHyperuricemiaFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84174醫(yī)學pptPotentialclinicaleffectsofDifferentialdiagnosisofahyperchloremicmetabolicacidosisUrinestrongiondifference（Na+K-Cl）

(+)(-)

RenalTubularacidosis

NonrenalUrinepH＞5.5GastrointestinalDistal(TypeI)DiarrheaSmall-bowel/pancreaticdrainageUrinepH＜5.5LowserumK+IatrogenicProximal(TypeII)ParenteralnutritionSalineHighserumK+CarbonicanhydraseinhibitorsAldosteronedeficiency(TypeIV)AnionexchangeresinsFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84175醫(yī)學pptDifferentialdiagnosisofahyMechanismsassociatedwithincreasedserumlactateconcentrationTissueHypoxiaHypodynamicshockOrganischemiaHypermetabolismIncreasedaerobicglycolysisIncreasedproteincatabolismHematologicmalignanciesDecreasedClearanceofLactateLiverfailureShockInhibitionofPyruvateDehydrogenaseThiaminedeficiencyEndotoxin?ActivationofInflammatoryCells?FromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84376醫(yī)學pptMechanismsassociatedwithincTreatmentofLacticAcidosisUnderlyingcausestreatmentNaHCO3：NeitherimprovednorworsenedsystemichemodynamicsdespiteimprovingarterialpH.Dichloroacetate：stimulatetheenzymepyruvatedehydrogenase,increasepyruvatemetabolismtoCoAratherthantolactate.77醫(yī)學pptTreatmentofLacticAcidosisUnTreatmentofKetoacidosisInsulinLargeamountsoffluidVB178醫(yī)學pptTreatmentofKetoacidosisInsulTreatmentofRenaltubularacidosis矯正代酸：口服碳酸氫鈉，II型需量較大；長期服藥宜改服枸櫞酸鈉、鉀。糾正水、電解質紊亂：補鉀、鈣，且不宜選用氯化鉀、鈣。可選用枸櫞酸鉀、葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等。II、III、IV型可用噻嗪類利尿劑；IV型限鹽或者用氟氫可的松口服。治療原發(fā)病并發(fā)癥的治療：尿路結石、梗阻、感染。79醫(yī)學pptTreatmentofRenaltubularaciTreatmentofGastrointestinalAcidosisLactatedRinger’ssolutioninsteadofSaline.80醫(yī)學pptTreatmentofGastrointestinal代酸所需堿性藥物的mmol=BE*0.25*Kg（體重）所需5%碳酸氫鈉的ml=BE*0.42*Kg（體重）糾酸時注意補鉀注意補堿速度81醫(yī)學ppt代酸所需堿性藥物的mmol81醫(yī)學ppt代謝性堿中毒

metabolicalkalosisChloride-ResponsiveDisordersChloride-ResistantDisordersOthercausesofMetabolicalkalosis82醫(yī)學ppt代謝性堿中毒

metabolicalkalosisChlo表：代謝性堿中毒的病因H+丟失：經(jīng)消化道丟失：胃液丟失：嘔吐或胃管引流抗酸治療：尤其是用陽離子交換樹脂失氯性腹瀉經(jīng)腎丟失：髓袢或噻嗪類利尿藥鹽皮質激素過多慢性高碳酸血癥恢復后氯攝入不足大量羧芐青霉素或其它青霉素衍生物H+移入細胞內：低鉀血癥HCO3-過多大量輸血碳酸氫鈉輸入過多乳-堿綜合征

83醫(yī)學ppt表：代謝性堿中毒的病因H+丟失：83醫(yī)學pptPotentialclinicaleffectsofMetabolicalkalosisCardiovascular

MetabolicEffectIncreasedinotropy(Ca++entry)HypokalemiaAlteredcoronarybloodflow*HypocalcemiaDigoxintoxicityHypophosphatemiaImpairedenzymefunctionOxygenDeliveryNeuromuscularIncreasedoxyhemoglobinaffinityNeuromuscularexcitabilityIncreased2,3-DPG(delayed)Encephalopathy

SeizuresFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84184醫(yī)學pptPotentialclinicaleffectsofDifferentialDiagnosisofMetabolicAlkalosis(increasedstrongiondifference)Chlorideresponsive(urineCl-＜10mmol/L)ExogenousSodiumLoad>chlorideGastrointestinallossessodiumsaltadministration(acetate,citrate)VomitingMassivebloodtransfusionsGastricdrainageParenteralnutritionChloride-wastingdiarrhea(villousadenoma)PlasmavolumeexpandersAfterdiureticuseSodiumlactate(Ringer’ssolution)AfterhypercapneaOtherChlorideunresponsive(urineCl->20mmol/L)SeveredeficiencyofintracellularcationsMineralocorticoidexcessMagnesium,potassiumPrimaryhyperaldosteronism(Conn’ssyndrome)SecondaryhyperaldosteronismCushing’ssyndromeLiddle’ssyndromeBartter’ssyndromeExogenouscorticoidsExcessivelicoriceintakeOngoingdiureticuseFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84785醫(yī)學pptDifferentialDiagnosisofMetaTreatmentofMetabolicAlkalosisPrimaryaldosteronism:Spironolactone；Restrictionofsodiumintakeandpotassiumsupplementation；Surgery；Dexamethasoneiseffectiveinlong-termtherapyoffamilialdexamethasone-responivealdosteronism.Secondaryaldosteronism:Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsCushing’ssyndrome:

CausedbypituitaryoversecretionofACTH:surgeryorradiationCausedbyadrenaladenomaorcarcinoma:adrenalectomyCausedbysecondaryorectopicACTHproduction:addresstheunderlyingmalignancy86醫(yī)學pptTreatmentofMetabolicAlkalosTreatmentofMetabolicAlkalosisLiddle’ssyndrome:TriamterenceBartter’ssyndrome:Postssium-sparingdiuretics,potassiumandmagnesiumsupplementation,angiotensin-convertingenzymeinhibitors,andcyclooxygenaseinhibitorsExogenouscorticoids:Discontiunationoftheoffendingagentoragentsandvigorousinitialpotassiumreplacement.Severepotassiumormagnesiumdepletion:Replacementoftheseelectrolytes(mayrequireverylargeamounts).87醫(yī)學pptTreatmentofMetabolicAlkalos呼吸性酸中毒

respiratoryacidosis88醫(yī)學ppt呼吸性酸中毒

respiratoryacidosis88醫(yī)Acuterespiratoryacidosiscauses:CNSsuppressionneuromusculardiseaseorimpairmentairwayandparenchymallungdiseasepermissivehypercapniaChronicrespiratoryacidosiscauses:chroniclungdiseasechestwalldiseasecentralhypoventilationchronicneuromusculardisease89醫(yī)學pptAcuterespiratoryacidosiscauTreatmentofRespiratoryAcidosisTreattheunderlyingcausesSupplementalOxygenNoninvasive/InvasiveVentilation90醫(yī)學pptTreatmentofRespiratoryAcidCO2排出綜合征BP↓,HR↑,心律失常,甚至心跳停止.(1)應激消失(2)回心血減少(3)冠狀血管,腦血管收縮,心腦供血不足.91醫(yī)學pptCO2排出綜合征BP↓,HR↑,心律失常,甚至心跳停止.91overventilationtochronichypercapniahastwoundesirableconsequences:life-threateningalkalemiadifficultytoweanthepatientfrommechanicalventilation.92醫(yī)學pptoverventilationtochronichyp慢性呼酸治療就注意的幾個問題

一般不需應用堿性藥物糾正酸血癥避免過多給氧避免應用鎮(zhèn)靜藥物綜合治療呼吸中樞興奮劑一般無效黃體酮可能有效機械通氣

93醫(yī)學ppt慢性呼酸治療就注意的幾個問題一般不需應用堿性藥物糾正酸血癥呼吸性堿中毒

RespiratoryAlkalosisresideathighaltitudepathologicconditions:salicylateintoxicationearlysepsishepaticfailurehypoxicrespiratorydisorderspregnancypainoranxiety94醫(yī)學ppt呼吸性堿中毒

RespiratoryAlkalosisreHypocapniaappearstobeaparticularlybadprognosticindicatorinpatientswithcriticalillness.

95醫(yī)學pptHypocapniaappearstobeaparTreatmentofRespiratoryAlkalosisTreattheunderlyingcausesNacroticsMechanicalventilationSupplementalOxygen96醫(yī)學pptTreatmentofRespiratoryAlkal復習思考題1、反映氣體交換效率的指標2、反映氧供需平衡的指標3、常見的低氧血癥的原因4、氧合指數(shù)的計算5、主要的酸堿平衡調節(jié)機制6、代償?shù)臅r間、極限、最大幅度7、酸堿平衡失常的診斷8、酸堿平衡失常的治療原則97醫(yī)學ppt復習思考題1、反映氣體交換效率的指標97醫(yī)學ppt謝謝98醫(yī)學ppt謝謝98醫(yī)學ppt血液氣體監(jiān)測與酸堿平衡失常

blood-gasanalysis&acid-basedisorder99醫(yī)學ppt血液氣體監(jiān)測與酸堿平衡失常

blood-gasanalys第一部分血氣監(jiān)測參數(shù)及臨床意義意義氧分壓PartialPressureofOxygen氧飽和度OxygenSaturation二氧化碳分壓PartialPressureofCarbonDioxide氣體交換效率指標GasExchange氧供與氧耗OxygenDeliveryandConsumption酸堿平衡Acid-basebalance100醫(yī)學ppt第一部分血氣監(jiān)測參數(shù)及臨床意義意義氧分壓2醫(yī)學ppt血氧分壓PO2PaO2PvO2PtcO2101醫(yī)學ppt血氧分壓PO2PaO23醫(yī)學ppt血氧飽和度SO2SaO2

SpO2102醫(yī)學ppt血氧飽和度SO2SaO24醫(yī)學ppt氧分壓與氧飽和度氧分壓mmHg氧飽和度%10----------------------1320----------------------3530----------------------5740----------------------7550----------------------8360----------------------8970----------------------9380----------------------9590----------------------97100----------------------98說明：在10-30mmHg范圍內氧飽和度是順序排列的奇數(shù)；在40mmHg處，把30mmHg時的“57”變成“75”；從50-100mmHg范圍內依次增加的偶數(shù)不斷減少，僅最后的“2”重復一次，末了增加1。103醫(yī)學ppt氧分壓與氧飽和度氧分壓mmHg氧飽和二氧化碳分壓PCO2PaCO2PtcCO2PETCO2T-CO2104醫(yī)學ppt二氧化碳分壓PCO2PaCO26醫(yī)學ppt氣體交換效率指標A-aDO2A-aDO2/PaO2

PaO2/FiO2Qs/QtVD/VT105醫(yī)學ppt氣體交換效率指標A-aDO27醫(yī)學pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－PaO2預計值＝0.21*（年齡+25）Qs/Qt＝（CCO2－CaO2）/（CCO2－CVO2）＝A-aDO2*0.0031/（A-aDO2*0.0031+5）106醫(yī)學pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－

pH=7.43PaO2=71PaCO2=32FiO2=21%肺泡氣氧分壓=吸入氣氧分壓-PaCO2/R

=(760-47)×21%-32/0.863

=149-40=109mmHg

肺泡氣動脈血氧分壓差=109-71=38mmHg

A-aDO2計算方法107醫(yī)學pptpH=7.43PaO2=71PaCO2=32氧供與氧耗C-O2DO2VO2O2ER108醫(yī)學ppt氧供與氧耗C-O210醫(yī)學ppt酸堿平衡分析的主要參數(shù)pHPaCO2[HCO3－]BB、BE、BD109醫(yī)學ppt酸堿平衡分析的主要參數(shù)pH11醫(yī)學pptAB與SBAB<SB：呼吸性堿中毒AB>SB：呼吸性酸中毒110醫(yī)學pptAB與SBAB<SB：呼吸性堿中毒12醫(yī)學pptCO2

CO2CO2H2OH2CO3

HCO3-

HbufBuf-+H+

+H+

+ABABSB和AB111醫(yī)學pptCO2CO2CO2H2OH2CO3HCO3-Hb第二部分血氣監(jiān)測與呼吸生理外呼吸氣體在血液中的運輸內呼吸112醫(yī)學ppt第二部分血氣監(jiān)測與呼吸生理外呼吸14醫(yī)學ppt外呼吸與血氣監(jiān)測肺通氣功能VA＝VCO2/PCO2*KPaO2與PaCO2肺換氣功能A-aDO2Qs/Qt缺氧與低氧血癥113醫(yī)學ppt外呼吸與血氣監(jiān)測肺通氣功能15醫(yī)學ppt肺泡氣中的氧與二氧化碳的逆向關系

114醫(yī)學ppt肺泡氣中的氧與二氧化碳的逆向關系16醫(yī)學ppt缺氧hypoxia低張性缺氧Hypotonichypoxia血液性缺氧Hemichypoxia循環(huán)性缺氧Circulatoryhypoxia組織性缺氧Histogenoushypoxia115醫(yī)學ppt缺氧hypoxia低張性缺氧17醫(yī)學ppt各種缺氧的血氧變化缺氧類型PaO2SaO2C-O2

MAXCaO2CaO2－CVO2低張性缺氧N或N血液性缺氧NN或N或N

循環(huán)性缺氧NNNN

組織性缺氧NNNN116醫(yī)學ppt各種缺氧的血氧變化缺氧類型PaO2SaO2C-低氧血癥hypoxemiaPiO2過低肺泡通氣不足彌散功能障礙肺泡V/Q比值失調117醫(yī)學ppt低氧血癥hypoxemiaPiO2過低19醫(yī)學ppt低氧血癥原因分析血氣變化A-aDO2PaO2

PaCO2

吸空氣吸純氧

PiO2過低降低正常正常正常肺泡通氣不足降低增高正常正常V/Q失調正常或降低正常增加正常肺內右左分流降低降低或正常增加增加彌散障礙降低正?；蛟黾釉黾诱＝馄视易蠓至鹘档徒档突蛘Ｔ黾釉黾?18醫(yī)學ppt低氧血癥原因分析氣體運輸氧容量C-O2MAXC-O2MAX＝1.38×Hb氧含量C-O2C-O2＝（1.34×Hb×SaO2）＋0.00315×PO2氧供DO2DO2＝CaO2×CI119醫(yī)學ppt氣體運輸氧容量C-O2MAX21醫(yī)學ppt氧輸送外呼吸血液與氧的結合循環(huán)系統(tǒng)輸送氧在組織的釋放釋放120醫(yī)學ppt氧輸送外呼吸22醫(yī)學ppt組織呼吸P50PVO2SVO2Pa-VO2121醫(yī)學ppt組織呼吸P5023醫(yī)學ppt氧需求oxygendemand氧耗量VO2氧攝取率ERO2

oxygenextractionratio122醫(yī)學ppt氧需求oxygendemand24醫(yī)學pptSVO2及PVO2變化的常見原因SVO2PVO2氧供氧耗常見原因>80>44CO，左右分流，F(xiàn)iO2，高壓氧，測量錯誤，膿毒癥，低溫，全麻，肌松，甲減60～8031～44NNCO正常，SaO2正常，代謝正常<60<31貧血，低血容量，心源性休克，低氧血癥，右左分流，V/Q失調，發(fā)熱，抽搐，寒戰(zhàn)，疼痛，體力勞動，甲亢123醫(yī)學pptSVO2及PVO2變化的常見原因SVO2PVO2第三部分血氣監(jiān)測的臨床應用麻醉手術前麻醉手術中麻醉恢復室及ICU124醫(yī)學ppt第三部分血氣監(jiān)測的臨床應用麻醉手術前26醫(yī)學ppt風險評估診斷依據(jù)指導治療預后評價125醫(yī)學ppt風險評估27醫(yī)學ppt麻醉手術前應用綜合評判病人的術前身體狀況，判斷病人耐受手術麻醉的能力為術前調整病人的治療進行指導為手術方案或麻醉方案的制定具有指導意義126醫(yī)學ppt麻醉手術前應用綜合評判病人的術前身體狀況，判斷病人耐受手術判斷疾病本身、手術方法、體位、麻醉方法對呼吸狀態(tài)的影響為術中機械通氣呼吸參數(shù)的調整提供依據(jù)為麻醉終止時拔除氣管導管提供拔管指征麻醉手術中應用

127醫(yī)學ppt判斷疾病本身、手術方法、體位、麻醉方法對呼吸狀態(tài)的影響麻醉各種急危重癥病情的判斷、診斷提供治療依據(jù)監(jiān)測治療效果提示預后ICU中的應用

128醫(yī)學ppt各種急危重癥病情的判斷、診斷ICU中的應用30醫(yī)學ppt判斷病情（術前、中、后）通氣功能換氣功能綜合評定酸堿平衡失常的診斷機械通氣中的應用測定心排出量129醫(yī)學ppt判斷病情（術前、中、后）31醫(yī)學ppt第四部分酸堿平衡的基本理論酸堿與酸堿平衡Henderson-Hasselbalch方程式酸堿平衡的調節(jié)酸堿與電解質平衡的關系130醫(yī)學ppt第四部分酸堿平衡的基本理論酸堿與酸堿平衡32醫(yī)學ppt酸堿的概念酸：H＋donor堿：H＋acceptor131醫(yī)學ppt酸堿的概念酸：H＋donor33醫(yī)學ppt酸堿平衡呼吸代謝132醫(yī)學ppt酸堿平衡呼吸34醫(yī)學ppt

Henderson-Hasselbalch公式133醫(yī)學pptHenderson-Hasselbalch酸堿平衡的調節(jié)

acid-basebalanceregulation緩沖buffer代償compensate糾正correct134醫(yī)學ppt酸堿平衡的調節(jié)

acid-basebalancereg肺對酸堿平衡的調節(jié)動脈血pH是影響肺換氣量的主要因素PCO2是呼吸的主要生理性刺激因素肺換氣速度也受代謝性酸堿平衡紊亂的影響呼吸性代償有效、迅速、維持時間短135醫(yī)學ppt肺對酸堿平衡的調節(jié)動脈血pH是影響肺換氣量的主要因素37醫(yī)學腎對酸堿平衡的調節(jié)碳酸氫根的重吸收和碳酸氫根的重新合成泌氫機制

136醫(yī)學ppt腎對酸堿平衡的調節(jié)碳酸氫根的重吸收和碳酸氫根的重新合成38醫(yī)緩沖buffer碳酸—碳酸氫鈉

H2CO3-NaHCO3磷酸二氫鈉—磷酸氫二鈉

NaH2PO4-Na2HPO4血漿蛋白酸—血漿蛋白根

HPr-Pr-還原血紅蛋白酸—還原血紅蛋白根

HHb-Hb-氧合血紅蛋白酸—氧合血紅蛋白根

HHbO2-HbO2-137醫(yī)學ppt緩沖buffer碳酸—碳酸氫鈉39醫(yī)學ppt代償compensation腎代償肺肺代償腎代償器官起始 高峰 消退

肺 30-60分鐘數(shù)小時 很快 腎 8-24小時5-7天 48-72小時

138醫(yī)學ppt代償compensation代償極限limit腎代償肺極限法則：HCO3-≤40mmol/L或BE≤15mmol/L肺代償腎極限法則：PaCO2≥15-20mmHg,或≤60mmHg.139醫(yī)學ppt代償極限limit腎代償肺極限法則：41醫(yī)學ppt最大代償幅度BE↓1mmol/LPaCO2↓1.2mmHgBE↑1mmol/LPaCO2↑0.6mmHgPaCO2↑10mmHgBE↑3.5mmol/LPaCO2↓10mmHgBE↓5.6mmol/L140醫(yī)學ppt最大代償幅度BE↓1mmol/LPaC糾正correction腎：對H+的排出以及對HCO3-的保留對HCO3-的排出而對H+的保留。肺與腎排H+作用的區(qū)別：肺只能起到使H+滅活的作用，而腎臟卻可以直接將之排出。肺快腎慢141醫(yī)學ppt糾正correction腎：43醫(yī)學ppt酸堿與電解質平衡BBp與鈉氯離子的關系BBp與[Na+]p、[Cl－]p差BEp與[Cl－]陰離子間隙AG[H+]與[K－]AG、[Cl－]與[HCO3-]142醫(yī)學ppt酸堿與電解質平衡BBp與鈉氯離子的關系44醫(yī)學pptBBp與[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][Ca++][Mg++]=[Cl－][HCO3-][Pr－][RA－]BBp=[HCO3-]p+[Pr－]pBBp≈[Na+]p－[Cl－]p143醫(yī)學pptBBp與[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][CaBEp與[Cl－]實際[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEp144醫(yī)學pptBEp與[Cl－]實際[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEAGAG：aniongap非揮發(fā)性陰離子血漿中除Cl－和HCO3－以外的陰離子未測陰離子：除Pr－外的AGAG＝Na++K+－Cl－－HCO3－AG：albumin,phosphate,sulfateandlactateetc.145醫(yī)學pptAGAG：aniongap非揮發(fā)性陰離子47醫(yī)學pptAG正常值：3～11mmol/L“normal”AG=0.2（albuming/L）+1.5（phosphatemmol/L）“normal”AG=pH[（1.16×albumin）+（0.42×Pi）]－5.83×albumin－1.28×Pi146醫(yī)學pptAG正常值：3～11mmol/L48醫(yī)學pptIncreasedAG：KetosisLacticacidosisPoisoningRenalfailure147醫(yī)學pptIncreasedAG：49醫(yī)學pptCausesofanIncreasedAnionGapCommonCausesRareCausesRenalfailureDehydrationKetoacidosisSodiumsaltsDiabeticSidiumlactateAlcoholicSodiiumcitrateStarvationS