妊娠與病毒性肝炎概況（ ）課件

妊娠與病毒性肝炎更多內(nèi)容歡迎蒞臨天馬行空官方博客：/tmxk_docin妊娠與病毒性肝炎1一、概況

病毒性肝炎（包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）是法定乙類傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率高等特點(diǎn)；部分乙型、丙型、丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌，對(duì)人民健康危害極大。防治病毒性肝炎要貫徹預(yù)防為主的方針，采取綜合防治措施。一、概況2對(duì)甲型、戊型肝炎以糞-口傳播途徑為主；對(duì)乙型、丙型肝炎、丁型以腸道外（如經(jīng)血）途徑傳播為主。要力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療和早處理疫點(diǎn)，防止流行，提高療效，做好易感人群的保護(hù)，減少發(fā)病。對(duì)甲型、戊型肝炎以糞-口傳播途徑為主；對(duì)乙型3二、妊娠期肝病的分類：妊娠期出現(xiàn)黃疸和肝功能損害的病例，統(tǒng)稱為妊娠期肝病，主要分兩類：

（一）、妊娠期合并發(fā)生，病原學(xué)與妊娠無關(guān)1、各型病毒性肝炎、肝硬變2、藥物性肝損3、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎4、敗血癥5、溶血性黃疸6、先天性非溶血性黃疸7、脂肪肝二、妊娠期肝病的分類：4（二）、特發(fā)于妊娠期，由妊娠所引起1、ICP（妊娠膽汁郁積癥）2、AFLP（妊娠急性脂肪肝）3、妊娠劇吐4、妊高征肝損5、葡萄胎肝損6、HELLP綜合征（溶血、肝酶增高及血小板減少綜合征）（二）、特發(fā)于妊娠期，由妊娠所引起5正常妊娠期肝功能變化

妊娠期肝臟形態(tài)、肝功能、肝組織學(xué)檢查一般無明顯變化。大約有1/2-2/3的孕婦可出現(xiàn)肝掌或蛛蛛痣，產(chǎn)后兩個(gè)月后消失。約2-6%的孕婦血清膽紅素輕度增高，一般小于35umol/L。正常妊娠期肝功能變化

妊娠期肝臟形態(tài)、肝功能、肝組織學(xué)檢查一6血清白蛋白呈進(jìn)行性下降，由于肝臟合成減少、消耗增多、血容量增加所致。A/G比值在孕早、中、晚期分別為1.32、1.21、0.84。球蛋白、纖維蛋白增加。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ常增加。血脂變化：膽固醇從孕4月起逐步上升，產(chǎn)前可達(dá)7.8-10.4mmol/L，甘油三脂和磷脂也增高，均于產(chǎn)后兩周恢復(fù)。血清白蛋白呈進(jìn)行性下降，由于肝臟合成減少、消耗增多、血容量增7血清酶學(xué)：AKP在孕3月起漸增，晚期可達(dá)2-4倍，產(chǎn)后4-6周降至正常，系胎兒發(fā)育和胎盤產(chǎn)生過多。如胎兒死亡，AKP即下降。ALT、AST在5%孕婦輕度升高，5’-NT、γ-GT、LDH可有不同程度升高，均于產(chǎn)后復(fù)常。胎兒血清AFP從孕6周半起升高，通過胎盤滲漏致母體血清AFP增高，產(chǎn)后12天復(fù)常。血清酶學(xué)：AKP在孕3月起漸增，晚期可達(dá)2-4倍，產(chǎn)后4-68三、病毒性肝炎分型及診斷

（一）、病原學(xué)分型

目前肝炎病毒至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。庚型肝炎病毒（HGV）、TT病毒（TTV）的致病性尚有爭(zhēng)議，且目前國(guó)內(nèi)外尚無正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供檢測(cè)，因此不宜將HGV、TTV納入常規(guī)的病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。三、病毒性肝炎分型及診斷

（一）、病原學(xué)分型

目前肝炎9（二）、臨床分型1、急性肝炎：（1）急性黃疸型（2）急性無黃疸型2、慢性肝炎：根據(jù)ALT、AST、SB、A、A/G、γ-EP、PTA、CHE的不同水平分（1）輕度（2）中度（3）重度（二）、臨床分型10慢性肝炎輕、中、重度分型實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素（μmol/L）≤正常2倍＞正常2-5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥3535～32≤32A/G≥1.41.0～1.4＜1.0γEP（%）≤2121～26≥26PTA（%）＞7070～6059～40CHE（U/L）＞54004500～5400≤4500慢性肝炎輕、中、重度分型實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度AL113、重型肝炎（1）急性重型肝炎（2周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?。?）亞急性重型肝炎（15天至24周）（3）慢性重型肝炎（在慢性肝病的基礎(chǔ)上）4、淤膽型肝炎3、重型肝炎125、肝炎肝硬化**由于病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果及其動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。5、肝炎肝硬化13（三）、臨床特點(diǎn)

1、甲型病毒性肝炎

由HAV引起，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，潛伏期2-7周，大多為隱性感染，人群中80%以上抗HAV-IgG陽(yáng)性，顯性感染多見于兒童。自然病程3-4周內(nèi)好轉(zhuǎn)。妊娠合并甲型病毒性肝炎無宮內(nèi)感染及胎兒致畸的可能，但早產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加，分娩時(shí)可引起新生兒感染，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離制度。（三）、臨床特點(diǎn)

1、甲型病毒性肝炎

由HAV引起，主要經(jīng)糞14

病原診斷：急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病第1周即可陽(yáng)性，持續(xù)3-6個(gè)月后消失，對(duì)早期診斷十分重要，特異性高。抗HAV-IgG在急性期后期和恢復(fù)期早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年甚至終身，屬保護(hù)性抗體。有條件也可檢測(cè)血清和分泌物中HAV-RNA。病原診斷：急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病152、乙型病毒性肝炎主要經(jīng)血液傳播、母嬰垂直傳播、性傳播、密切接觸傳播。潛伏期1.5-5個(gè)月。我國(guó)為乙肝高發(fā)區(qū)，人群中HBsAg陽(yáng)性率約為10%，有1億2千萬(wàn)人受感染，慢性乙型肝炎3千萬(wàn)，10-20%發(fā)展為肝硬化，肝癌發(fā)生率是正常人群的100倍。HBV攜帶者指肝功能正常、HBV標(biāo)志物陽(yáng)性（不論大、小三陽(yáng)）持續(xù)6個(gè)月以上。但從肝組織病理學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)60%以上呈非特異性改變，10-20%為慢性肝炎，2-4%表現(xiàn)為肝硬化，因此對(duì)HBV攜帶者均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2、乙型病毒性肝炎16成人急性乙肝80%以上均能自然恢復(fù)，不成為慢性攜帶者。慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情輕重不一。妊娠與肝炎互相影響，妊娠可使肝功能損害加重，易發(fā)生重型肝炎，妊高征及產(chǎn)后出血發(fā)生率高，但也有不少病例臨床表現(xiàn)不明顯。同時(shí)可造成胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息及死亡發(fā)生率增高。成人急性乙肝80%以上均能自然恢復(fù)，不成為慢性攜帶者。17HBV母嬰傳播的三種方式：⑴宮內(nèi)感染，發(fā)生率5-10%左右，其機(jī)制可能為HBV可使胎盤屏障受損；HBV在胎盤組織中復(fù)制；HBV可通過精子傳給胎兒，父系傳播不容忽視。⑵分娩期傳播，主要是胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞入含有HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物、糞便，感染發(fā)生機(jī)率與產(chǎn)程時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。

HBV母嬰傳播的三種方式：18

⑶分娩后的傳播，主要是密切接觸母親的唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)。如母唾液HBsAg陽(yáng)性，嬰兒陽(yáng)性率為22%。有報(bào)告HBsAg、HBeAg陽(yáng)性母親的乳汁HBV-DNA率高（57.9%），因此母乳喂養(yǎng)傳播乙型肝炎的危險(xiǎn)性不可忽視。

19孕婦HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽(yáng)性率越高，胎兒感染的機(jī)率越大。HBsAg及HBeAg陽(yáng)性的母親所生的嬰兒，如不進(jìn)行乙肝疫苗接種，大多成為HBV慢性攜帶者。孕婦HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽(yáng)性率越高，胎兒感20病原診斷HBsAg：HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志，但其本身無傳染性，HBsAg持續(xù)6個(gè)月陽(yáng)性，提示慢性HBV感染；抗HBs：抗HBs是保護(hù)性抗體，表示集體有免疫力，不易感染乙型肝炎病毒；HBeAg：是HBV核心抗原的亞成分，反映病毒復(fù)制及傳染性的強(qiáng)弱；抗HBe：抗HBe抗體的出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低，但發(fā)生HBV病毒變異時(shí)，病毒復(fù)制并未減少；抗HBc：抗HBc抗體包括HBc總抗體、抗HBc-IgM和抗HBc-IgG。慢性HBV感染者抗HBc抗體持續(xù)陽(yáng)性病原診斷HBsAg：HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志，213、丙型病毒性肝炎1989年美國(guó)首先發(fā)現(xiàn)了丙型肝炎，估計(jì)全世界有1億7千萬(wàn)人感染HCV，其傳播途徑、臨床表現(xiàn)與乙型肝炎相同，但慢性化發(fā)生率更高。70%發(fā)展為慢性，其中20-50%經(jīng)過10-20年發(fā)展成肝硬化，1-2%發(fā)展為肝癌。潛伏期2-26周。丙肝確有母嬰傳播，并呈隱襲過程或慢性攜帶狀態(tài)。病原診斷：血清中出現(xiàn)HCV抗體可診斷為HCV感染。PCR技術(shù)檢測(cè)HCV-RNA陽(yáng)性是病毒血癥的直接證據(jù)。3、丙型病毒性肝炎224、丁型病毒性肝炎HDV是一種缺陷病毒，需HBsAg作為外殼，才能進(jìn)行復(fù)制，其慢性化程度高，傳播途徑、臨床表現(xiàn)均與乙型肝炎類同。潛伏期4-20周。丁型病毒性肝炎可發(fā)生母嬰傳播。廣西某地1036例46天-5歲幼兒中，查出抗-HDV15例，提示可能存在母嬰傳播。病原診斷：急性感染時(shí)HDV-IgM出現(xiàn)陽(yáng)性，一般持續(xù)2-4周，隨后抗HDV-IgG陽(yáng)性。慢性感染時(shí)HDV-IgM持續(xù)陽(yáng)性。4、丁型病毒性肝炎235、戊型病毒性肝炎為RNA嗜肝病毒，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，我國(guó)新疆南部地區(qū)于1986年9月-1988年4月曾發(fā)生大流行，罹患人數(shù)119280例。國(guó)內(nèi)其它地區(qū)均陸續(xù)有散發(fā)病例。潛伏期2-8周。戊肝好發(fā)于青壯年，與甲肝相比，病情重，病程長(zhǎng)，黃疸深，高黃疸病人需2-3月后才能自行恢復(fù)，少數(shù)病例病程長(zhǎng)達(dá)6-12個(gè)月，但不轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。病原診斷：急性期血清中可檢出高滴度的HEV-IgM，恢復(fù)期血清中可檢出低水平的HEV-IgG。5、戊型病毒性肝炎24孕婦對(duì)戊肝易感性高，并易重癥化。重型肝炎發(fā)生率高達(dá)38.1%。妊娠早、中、晚期戊肝病死率分別為1.58%、8.5%、21%。產(chǎn)后出血常見，早產(chǎn)、死胎、低體重兒增多。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后母嬰傳播達(dá)20.8%，但未見宮內(nèi)傳播報(bào)道。6、TTV、HGV、SEN-V孕婦對(duì)戊肝易感性高，并易重癥化。重型肝炎發(fā)生率高達(dá)38.1%25（四）、妊娠期合并病毒性肝炎歸納有如下特點(diǎn)：肝炎發(fā)病率高，為非孕期9倍，重型肝炎發(fā)生率高（7.5%），有報(bào)道最高為非孕期66倍左右，妊娠晚期最為突出，以乙肝最多，病死率高，為非孕期5.9倍。在各型肝炎中，以戊肝對(duì)孕婦及胎兒的影響最大。（四）、妊娠期合并病毒性肝炎歸納有如下特點(diǎn)：26起病形式：多為隱襲性，約半數(shù)為亞臨床型，常在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，僅1/3表現(xiàn)為急性起病。常有惡心、嘔吐、食欲減退、乏力等癥狀，應(yīng)與單純?cè)型孪噼b別。孕中晚期合并肝炎患者肝臟腫大不易觸及，肝掌、蜘蛛痣發(fā)生率高；腹水發(fā)生率高（與肝炎及妊娠、分娩均有一定關(guān)系），而非孕期肝性腹水僅見于肝硬化或重型肝炎。起病形式：多為隱襲性，約半數(shù)為亞臨床型，常在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，僅27隨著孕月增加，肝功能損害可加重，分娩可明顯加劇肝炎病情，甚至急轉(zhuǎn)直下，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦透窝?。血清白蛋白常降低?0-35g/L，嚴(yán)重可降至20g/L，需與重型肝炎或肝硬化相鑒別。妊娠與病毒性肝炎概況（）課件28妊高征、產(chǎn)后大出血發(fā)生率高，分別為32%vs13%、12%vs2%。流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、窒息、新生兒圍產(chǎn)期死亡率均明顯增高，分別為2-17.6%、14.43%、16.43-42.3%、27.31%、4.46-10.82%。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)生率高兩倍。妊高征、產(chǎn)后大出血發(fā)生率高，分別為32%vs13%、129四、鑒別診斷1、妊娠劇吐：常發(fā)生于妊娠早期，少數(shù)可持續(xù)至妊娠結(jié)束，約20%的病例有肝功能損害，臨床有劇吐，繼之出現(xiàn)血清膽紅素輕度增高、ALT輕～中度增高，但隨嘔吐控制肝功能可迅速好轉(zhuǎn)，治療上主要是糾正水、電解質(zhì)失衡、酸中毒及營(yíng)養(yǎng)不良。2、妊高征性肝損害：本病屬小動(dòng)脈痙攣和血管內(nèi)皮損害性疾病，可侵犯腦、心、腎及肝等器官，四、鑒別診斷30除妊高征表現(xiàn)外，輕癥患者有24%、重癥有80%肝功能損害，黃疸以溶血為主，重型可并發(fā)肝梗塞和肝血腫。血腫破裂可引起大量腹腔內(nèi)出血及休克，如不及時(shí)搶救即可致命，因此對(duì)妊高征患者出現(xiàn)右上腹劇痛，即應(yīng)考慮本病。除妊高征表現(xiàn)外，輕癥患者有24%、重癥有80%肝功能313、溶血、肝酶增高及血小板減少綜合征（HELLP）：1954年P(guān)ritchard首先報(bào)告，之后國(guó)內(nèi)均有陸續(xù)報(bào)道。約10～20%妊高征病人可發(fā)生HELLP。是妊高征的一種特殊表現(xiàn)，也可能是DIC在妊高征中的早期表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)理可能是全身小動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害致血小板聚積消耗、紅細(xì)胞破碎、肝細(xì)胞損害。分為三級(jí)Ⅰ級(jí)PLT≤50×109/LⅡ級(jí)PLT＞50×109/L～＜100×109/LⅢ級(jí)PLT＞100×109/L～＜150×109/L3、溶血、肝酶增高及血小板減少綜合征（HELLP）：195432臨床特點(diǎn)：（1）常在孕36周前后發(fā)病，90%病人有右上腹疼痛，60%有水腫，而高血壓與水腫呈輕度。（2）幾乎均有肝臟損害，但不嚴(yán)重，ALT輕至中度升高，黃疸與溶血及肝損有關(guān)，增高程度不一。（3）微血管病變?nèi)苎?，可見帶刺紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。臨床特點(diǎn)：33（4）血小板減少，可呈進(jìn)行性下降，與病情嚴(yán)重相關(guān)。（5）本病進(jìn)展快，并發(fā)癥多，如DIC、胎盤早剝、腎功能衰竭、肺水腫、心衰、肝包膜出血，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化及時(shí)采取不同治療措施，如止痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容、利尿、補(bǔ)充血漿、白蛋白、血小板，及時(shí)使用皮質(zhì)激素，預(yù)防感染等。（6）對(duì)母嬰均有影響，易致胎死宮內(nèi)，如能及時(shí)終止妊娠，可明顯降低母嬰死亡率。（4）血小板減少，可呈進(jìn)行性下降，與病情嚴(yán)重相關(guān)。344、脂肪肝：肥胖、飲酒、糖尿病是本病的常見原因，在肝臟疾病中僅次于病毒性肝炎居第二位。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查，人群中發(fā)生率為8.8-12.9%。2000年9月我國(guó)制定了脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案），確定了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。單純脂肪肝患者多無癥狀，或僅有輕度乏力、上腹脹，肝臟腫大，B超診斷脂肪肝的敏感度為90%，準(zhǔn)確性為85-91%。脂肪肝為慢性疾病，妊娠期間也可合并存在。不要誤診為妊娠急性脂肪肝。4、脂肪肝：肥胖、飲酒、糖尿病是本病的常見原因，在肝臟疾病中355、妊娠急性脂肪肝：本病過去母嬰死亡率在50%以上，近10年來隨著人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和重視，母嬰死亡率已下降至15-22%及36-42%，但易與重型病毒性肝炎混淆。發(fā)病機(jī)理為脂肪代謝紊亂，致肝內(nèi)大量脂肪沉積（微囊泡型）。本病有以下特點(diǎn)：（1）多發(fā)生于初次妊娠，多為雙胎及男胎孕婦，在妊娠第30-40周開始。（2）妊娠期間多伴浮腫、高血壓及蛋白尿。5、妊娠急性脂肪肝：本病過去母嬰死亡率在50%以上，近10年36（3）起病急，進(jìn)展快，常以消化道癥狀開始，數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、神志不清及腹水等肝病表現(xiàn)，同時(shí)可并發(fā)胰腺炎、低血糖、早期腎功能衰竭。肝臟不縮小，無壓痛。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血片中有巨大血小板，并可見幼稚紅細(xì)胞，紅細(xì)胞有嗜堿性彩點(diǎn)；尿膽紅素陰性，尿酸增高；血淀粉酶及BUN、Cr增高，多數(shù)病人SB≤171umol/L，ALT≤400IU/L；肝炎病原學(xué)標(biāo)志物陰性。（3）起病急，進(jìn)展快，常以消化道癥狀開始，數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、37（5）B超、CT顯示脂肪肝圖像。（6）肝形態(tài)無縮小，組織學(xué)呈嚴(yán)重脂肪變性，油紅O染色陽(yáng)性，一般無肝細(xì)胞壞死。（7）治療關(guān)鍵是及時(shí)終止妊娠，對(duì)于輕型患者尚未到分娩期，有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為在密切監(jiān)測(cè)下，也可繼續(xù)妊娠。（5）B超、CT顯示脂肪肝圖像。385、ICP：發(fā)病率為4%，在妊娠期肝病中僅次于病毒性肝炎，占第二位。發(fā)病機(jī)理尚不清楚，一方面可能是易感孕婦在遺傳誘因作用下對(duì)雌激素和孕激素的敏感性增加，使膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞膜成分發(fā)生改變；另一方面，雌激素和孕激素使膽汁的硫化和膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)不良，從而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。主要表現(xiàn)有：（1）幾乎100%患有瘙癢，并先于黃疸，但二者也可同時(shí)發(fā)生。5、ICP：發(fā)病率為4%，在妊娠期肝病中僅次于病毒性肝炎，占39（2）黃疸輕度升高，95%病例SB＜85umol/L，以直接膽紅素為主，96%在分娩后2周內(nèi)消退。（3）自覺良好，無惡心、嘔吐及乏力。（4）血液生化及肝活檢顯示肝內(nèi)膽汁淤積，ALT正?；蜉p度升高，膽汁酸升高3-10倍以上，早于瘙癢及ALT變化。（5）有家族性及復(fù)發(fā)性。（2）黃疸輕度升高，95%病例SB＜85umol/L，以直接40（6）產(chǎn)后不留后遺癥。（7）本病對(duì)胎兒影響大。由于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞水腫、絨毛膜間質(zhì)水腫、雌激素刺激胎兒腸道引起糞染羊水以及慢性胎盤功能不全造成胎兒供氧不足，引起早產(chǎn)（37.2%）、胎兒窘迫（3.2%）、胎死（8%），因此凡過去有早產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒窒息史，再次妊娠又出現(xiàn)本病，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒，估計(jì)可以進(jìn)行人工撫育者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以免胎兒死在宮內(nèi)。（6）產(chǎn)后不留后遺癥。41五、妊娠合并肝炎治療原則妊娠合并肝炎與非孕期肝炎基本相同1、休息、營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、低脂、高維生素、糖量適當(dāng)，并根據(jù)不同病情進(jìn)行調(diào)整）。我們體會(huì)，不論急性或慢性肝炎，有明顯的乏力和消化道癥狀、或ALT顯著增高、或出現(xiàn)黃疸，均應(yīng)住院治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。五、妊娠合并肝炎治療原則妊娠合并肝炎與非孕期肝炎基本相同422、積極護(hù)肝治療按不同病情可選用復(fù)方益肝靈、齊墩果酸、門冬氨酸鉀鎂，病重時(shí)可加用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、思美泰、泰特等，不主張IFN-α、Lamivudine抗病毒治療，也不宜應(yīng)用化IFN–γ、中成藥抗纖維化治療。免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒、新生兒的胸腺發(fā)育是否有影響也不清楚。2、積極護(hù)肝治療433、密切監(jiān)測(cè)病情及胎兒情況4、重型肝炎應(yīng)加強(qiáng)支持、積極護(hù)肝治療，做好產(chǎn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，適時(shí)終止妊娠5、預(yù)防母嬰傳播3、密切監(jiān)測(cè)病情及胎兒情況44六、產(chǎn)科處理1、一般肝炎患者重點(diǎn)防治出血和感染，做好產(chǎn)前準(zhǔn)備，有條件經(jīng)陰道分娩者，防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。陰道分娩指征：經(jīng)產(chǎn)婦，胎兒小，宮頸條件好，估計(jì)產(chǎn)程順利，如不具上述條件，應(yīng)采取剖宮術(shù)。六、產(chǎn)科處理1、一般肝炎患者重點(diǎn)防治出血和感染，做好產(chǎn)前準(zhǔn)備452、產(chǎn)后處理：胎兒娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤和產(chǎn)道損傷情況，及時(shí)使用催產(chǎn)素，對(duì)產(chǎn)后大出血者，應(yīng)補(bǔ)充鮮血和凝血因子等。根據(jù)我院收治28例妊娠合并重型肝炎中，出血率高達(dá)75%，死亡率71.4%，大出血的主要原因是凝血因子合成減少和血小板降低所致。重肝合并DIC時(shí)，肝素應(yīng)用要慎重，臨產(chǎn)或分娩結(jié)束24小時(shí)內(nèi)發(fā)生DIC者，以補(bǔ)充療發(fā)為主（鮮血或血漿），不可貿(mào)然使用肝素。2、產(chǎn)后處理：胎兒娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤和產(chǎn)道損傷情況，及時(shí)使463、產(chǎn)后避免應(yīng)用止痛劑及對(duì)肝臟有損害的抗生素等藥物，由于產(chǎn)后病情可急劇惡化，仍需密切觀察。3、產(chǎn)后避免應(yīng)用止痛劑及對(duì)肝臟有損害的抗生素等藥物，由于產(chǎn)后47七、婚育醫(yī)學(xué)意見（一）婚配問題1、各型肝炎急性期或活動(dòng)期暫緩結(jié)婚2、急性甲型、戊型肝炎治愈后，不影響婚配和妊娠3、乙型肝炎可經(jīng)性傳播，婚前應(yīng)查HBV-M，如一方陽(yáng)性，陰性一方應(yīng)接種乙肝疫苗，全程免疫，待血清抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)后再結(jié)婚為安全4、慢乙肝患者如肝功能損害，應(yīng)在病情穩(wěn)定（6月-2年）再結(jié)婚為妥七、婚育醫(yī)學(xué)意見（一）婚配問題48（二）妊娠問題1、甲肝、戊肝無宮內(nèi)傳播，不必人工流產(chǎn)及引產(chǎn)，但應(yīng)注意新生兒感染。2、HBV攜帶者，一般對(duì)圍產(chǎn)兒無不良影響，為防母嬰傳播，應(yīng)在懷孕前檢查HBV-DNA定量。3、慢乙肝和肝硬化待病情穩(wěn)定后再懷孕。由于慢乙肝中重度患者妊娠后20%可發(fā)生肝功能衰竭或消化道出血，肝硬化患者有22%出現(xiàn)肝功能衰竭，1/3發(fā)生食道靜脈破裂出血，因此患者及家屬應(yīng)有清醒和充分的認(rèn)識(shí)。如懷孕應(yīng)有醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。（二）妊娠問題494、早孕的重型肝炎、慢乙肝中重度及肝硬化患者應(yīng)在病情好轉(zhuǎn)后終止妊娠，對(duì)妊娠中期是否終止妊娠尚有爭(zhēng)議。妊娠晚期如不終止妊娠，母嬰多難成活，由于對(duì)手術(shù)耐受力差，故應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，減少出血。我院資料也表明及時(shí)剖宮產(chǎn)，母嬰成活率較高。（三）阻斷HBV母嬰傳播1、我國(guó)最常用的HBVac接種程序?yàn)椤?、1、6”，阻斷效果達(dá)75-90%。如聯(lián)用HBIG，則為83-94%。4、早孕的重型肝炎、慢乙肝中重度及肝硬化患者應(yīng)在病情好轉(zhuǎn)后終502、2001年全國(guó)第二屆阻斷HBV母嬰傳播和乙肝疫苗與臨床應(yīng)用會(huì)議上有報(bào)告如下：HBV感染孕婦自孕28周起每4周肌注HBIG200-400IU（HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽(yáng)性為400IU），至少3次；新生兒于產(chǎn)后16小時(shí)內(nèi)及2周再各肌注HBIG100-200IU，并于1、2、7月齡時(shí)各接種乙肝基因疫苗，可使母嬰阻斷率達(dá)95%。對(duì)于乙肝疫苗的強(qiáng)化接種，目前國(guó)內(nèi)外意見不一，我國(guó)學(xué)者主張3-5年或?qū)W齡前強(qiáng)化接種一次，具體可按抗-HBs滴度而定。2、2001年全國(guó)第二屆阻斷HBV母嬰傳播和乙肝疫苗與臨床應(yīng)51(四)、哺乳甲型或戊型肝炎急性期不宜哺乳，病愈后不影響哺乳。對(duì)于HBV攜帶者的哺乳問題，鑒于HBV能在乳汁中分泌，故HBV攜帶者及乙肝孕婦母乳喂養(yǎng)應(yīng)特別注意。有報(bào)告，經(jīng)過產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后多重免疫阻擋方法，可以給予嬰兒母乳喂養(yǎng)，并不增加母嬰傳播，但目前對(duì)此問題仍在深入研究中。(四)、哺乳52妊娠與病毒性肝炎更多內(nèi)容歡迎蒞臨天馬行空官方博客：/tmxk_docin妊娠與病毒性肝炎53一、概況

病毒性肝炎（包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）是法定乙類傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率高等特點(diǎn)；部分乙型、丙型、丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌，對(duì)人民健康危害極大。防治病毒性肝炎要貫徹預(yù)防為主的方針，采取綜合防治措施。一、概況54對(duì)甲型、戊型肝炎以糞-口傳播途徑為主；對(duì)乙型、丙型肝炎、丁型以腸道外（如經(jīng)血）途徑傳播為主。要力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療和早處理疫點(diǎn)，防止流行，提高療效，做好易感人群的保護(hù)，減少發(fā)病。對(duì)甲型、戊型肝炎以糞-口傳播途徑為主；對(duì)乙型55二、妊娠期肝病的分類：妊娠期出現(xiàn)黃疸和肝功能損害的病例，統(tǒng)稱為妊娠期肝病，主要分兩類：

（一）、妊娠期合并發(fā)生，病原學(xué)與妊娠無關(guān)1、各型病毒性肝炎、肝硬變2、藥物性肝損3、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎4、敗血癥5、溶血性黃疸6、先天性非溶血性黃疸7、脂肪肝二、妊娠期肝病的分類：56（二）、特發(fā)于妊娠期，由妊娠所引起1、ICP（妊娠膽汁郁積癥）2、AFLP（妊娠急性脂肪肝）3、妊娠劇吐4、妊高征肝損5、葡萄胎肝損6、HELLP綜合征（溶血、肝酶增高及血小板減少綜合征）（二）、特發(fā)于妊娠期，由妊娠所引起57正常妊娠期肝功能變化

妊娠期肝臟形態(tài)、肝功能、肝組織學(xué)檢查一般無明顯變化。大約有1/2-2/3的孕婦可出現(xiàn)肝掌或蛛蛛痣，產(chǎn)后兩個(gè)月后消失。約2-6%的孕婦血清膽紅素輕度增高，一般小于35umol/L。正常妊娠期肝功能變化

妊娠期肝臟形態(tài)、肝功能、肝組織學(xué)檢查一58血清白蛋白呈進(jìn)行性下降，由于肝臟合成減少、消耗增多、血容量增加所致。A/G比值在孕早、中、晚期分別為1.32、1.21、0.84。球蛋白、纖維蛋白增加。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ常增加。血脂變化：膽固醇從孕4月起逐步上升，產(chǎn)前可達(dá)7.8-10.4mmol/L，甘油三脂和磷脂也增高，均于產(chǎn)后兩周恢復(fù)。血清白蛋白呈進(jìn)行性下降，由于肝臟合成減少、消耗增多、血容量增59血清酶學(xué)：AKP在孕3月起漸增，晚期可達(dá)2-4倍，產(chǎn)后4-6周降至正常，系胎兒發(fā)育和胎盤產(chǎn)生過多。如胎兒死亡，AKP即下降。ALT、AST在5%孕婦輕度升高，5’-NT、γ-GT、LDH可有不同程度升高，均于產(chǎn)后復(fù)常。胎兒血清AFP從孕6周半起升高，通過胎盤滲漏致母體血清AFP增高，產(chǎn)后12天復(fù)常。血清酶學(xué)：AKP在孕3月起漸增，晚期可達(dá)2-4倍，產(chǎn)后4-660三、病毒性肝炎分型及診斷

（一）、病原學(xué)分型

目前肝炎病毒至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。庚型肝炎病毒（HGV）、TT病毒（TTV）的致病性尚有爭(zhēng)議，且目前國(guó)內(nèi)外尚無正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供檢測(cè)，因此不宜將HGV、TTV納入常規(guī)的病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。三、病毒性肝炎分型及診斷

（一）、病原學(xué)分型

目前肝炎61（二）、臨床分型1、急性肝炎：（1）急性黃疸型（2）急性無黃疸型2、慢性肝炎：根據(jù)ALT、AST、SB、A、A/G、γ-EP、PTA、CHE的不同水平分（1）輕度（2）中度（3）重度（二）、臨床分型62慢性肝炎輕、中、重度分型實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素（μmol/L）≤正常2倍＞正常2-5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥3535～32≤32A/G≥1.41.0～1.4＜1.0γEP（%）≤2121～26≥26PTA（%）＞7070～6059～40CHE（U/L）＞54004500～5400≤4500慢性肝炎輕、中、重度分型實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度AL633、重型肝炎（1）急性重型肝炎（2周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦?。?）亞急性重型肝炎（15天至24周）（3）慢性重型肝炎（在慢性肝病的基礎(chǔ)上）4、淤膽型肝炎3、重型肝炎645、肝炎肝硬化**由于病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果及其動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。5、肝炎肝硬化65（三）、臨床特點(diǎn)

1、甲型病毒性肝炎

由HAV引起，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，潛伏期2-7周，大多為隱性感染，人群中80%以上抗HAV-IgG陽(yáng)性，顯性感染多見于兒童。自然病程3-4周內(nèi)好轉(zhuǎn)。妊娠合并甲型病毒性肝炎無宮內(nèi)感染及胎兒致畸的可能，但早產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加，分娩時(shí)可引起新生兒感染，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離制度。（三）、臨床特點(diǎn)

1、甲型病毒性肝炎

由HAV引起，主要經(jīng)糞66

病原診斷：急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病第1周即可陽(yáng)性，持續(xù)3-6個(gè)月后消失，對(duì)早期診斷十分重要，特異性高。抗HAV-IgG在急性期后期和恢復(fù)期早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年甚至終身，屬保護(hù)性抗體。有條件也可檢測(cè)血清和分泌物中HAV-RNA。病原診斷：急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病672、乙型病毒性肝炎主要經(jīng)血液傳播、母嬰垂直傳播、性傳播、密切接觸傳播。潛伏期1.5-5個(gè)月。我國(guó)為乙肝高發(fā)區(qū)，人群中HBsAg陽(yáng)性率約為10%，有1億2千萬(wàn)人受感染，慢性乙型肝炎3千萬(wàn)，10-20%發(fā)展為肝硬化，肝癌發(fā)生率是正常人群的100倍。HBV攜帶者指肝功能正常、HBV標(biāo)志物陽(yáng)性（不論大、小三陽(yáng)）持續(xù)6個(gè)月以上。但從肝組織病理學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)60%以上呈非特異性改變，10-20%為慢性肝炎，2-4%表現(xiàn)為肝硬化，因此對(duì)HBV攜帶者均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2、乙型病毒性肝炎68成人急性乙肝80%以上均能自然恢復(fù)，不成為慢性攜帶者。慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情輕重不一。妊娠與肝炎互相影響，妊娠可使肝功能損害加重，易發(fā)生重型肝炎，妊高征及產(chǎn)后出血發(fā)生率高，但也有不少病例臨床表現(xiàn)不明顯。同時(shí)可造成胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息及死亡發(fā)生率增高。成人急性乙肝80%以上均能自然恢復(fù)，不成為慢性攜帶者。69HBV母嬰傳播的三種方式：⑴宮內(nèi)感染，發(fā)生率5-10%左右，其機(jī)制可能為HBV可使胎盤屏障受損；HBV在胎盤組織中復(fù)制；HBV可通過精子傳給胎兒，父系傳播不容忽視。⑵分娩期傳播，主要是胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞入含有HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物、糞便，感染發(fā)生機(jī)率與產(chǎn)程時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。

HBV母嬰傳播的三種方式：70

⑶分娩后的傳播，主要是密切接觸母親的唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)。如母唾液HBsAg陽(yáng)性，嬰兒陽(yáng)性率為22%。有報(bào)告HBsAg、HBeAg陽(yáng)性母親的乳汁HBV-DNA率高（57.9%），因此母乳喂養(yǎng)傳播乙型肝炎的危險(xiǎn)性不可忽視。

71孕婦HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽(yáng)性率越高，胎兒感染的機(jī)率越大。HBsAg及HBeAg陽(yáng)性的母親所生的嬰兒，如不進(jìn)行乙肝疫苗接種，大多成為HBV慢性攜帶者。孕婦HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽(yáng)性率越高，胎兒感72病原診斷HBsAg：HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志，但其本身無傳染性，HBsAg持續(xù)6個(gè)月陽(yáng)性，提示慢性HBV感染；抗HBs：抗HBs是保護(hù)性抗體，表示集體有免疫力，不易感染乙型肝炎病毒；HBeAg：是HBV核心抗原的亞成分，反映病毒復(fù)制及傳染性的強(qiáng)弱；抗HBe：抗HBe抗體的出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低，但發(fā)生HBV病毒變異時(shí)，病毒復(fù)制并未減少；抗HBc：抗HBc抗體包括HBc總抗體、抗HBc-IgM和抗HBc-IgG。慢性HBV感染者抗HBc抗體持續(xù)陽(yáng)性病原診斷HBsAg：HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志，733、丙型病毒性肝炎1989年美國(guó)首先發(fā)現(xiàn)了丙型肝炎，估計(jì)全世界有1億7千萬(wàn)人感染HCV，其傳播途徑、臨床表現(xiàn)與乙型肝炎相同，但慢性化發(fā)生率更高。70%發(fā)展為慢性，其中20-50%經(jīng)過10-20年發(fā)展成肝硬化，1-2%發(fā)展為肝癌。潛伏期2-26周。丙肝確有母嬰傳播，并呈隱襲過程或慢性攜帶狀態(tài)。病原診斷：血清中出現(xiàn)HCV抗體可診斷為HCV感染。PCR技術(shù)檢測(cè)HCV-RNA陽(yáng)性是病毒血癥的直接證據(jù)。3、丙型病毒性肝炎744、丁型病毒性肝炎HDV是一種缺陷病毒，需HBsAg作為外殼，才能進(jìn)行復(fù)制，其慢性化程度高，傳播途徑、臨床表現(xiàn)均與乙型肝炎類同。潛伏期4-20周。丁型病毒性肝炎可發(fā)生母嬰傳播。廣西某地1036例46天-5歲幼兒中，查出抗-HDV15例，提示可能存在母嬰傳播。病原診斷：急性感染時(shí)HDV-IgM出現(xiàn)陽(yáng)性，一般持續(xù)2-4周，隨后抗HDV-IgG陽(yáng)性。慢性感染時(shí)HDV-IgM持續(xù)陽(yáng)性。4、丁型病毒性肝炎755、戊型病毒性肝炎為RNA嗜肝病毒，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，我國(guó)新疆南部地區(qū)于1986年9月-1988年4月曾發(fā)生大流行，罹患人數(shù)119280例。國(guó)內(nèi)其它地區(qū)均陸續(xù)有散發(fā)病例。潛伏期2-8周。戊肝好發(fā)于青壯年，與甲肝相比，病情重，病程長(zhǎng)，黃疸深，高黃疸病人需2-3月后才能自行恢復(fù)，少數(shù)病例病程長(zhǎng)達(dá)6-12個(gè)月，但不轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。病原診斷：急性期血清中可檢出高滴度的HEV-IgM，恢復(fù)期血清中可檢出低水平的HEV-IgG。5、戊型病毒性肝炎76孕婦對(duì)戊肝易感性高，并易重癥化。重型肝炎發(fā)生率高達(dá)38.1%。妊娠早、中、晚期戊肝病死率分別為1.58%、8.5%、21%。產(chǎn)后出血常見，早產(chǎn)、死胎、低體重兒增多。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后母嬰傳播達(dá)20.8%，但未見宮內(nèi)傳播報(bào)道。6、TTV、HGV、SEN-V孕婦對(duì)戊肝易感性高，并易重癥化。重型肝炎發(fā)生率高達(dá)38.1%77（四）、妊娠期合并病毒性肝炎歸納有如下特點(diǎn)：肝炎發(fā)病率高，為非孕期9倍，重型肝炎發(fā)生率高（7.5%），有報(bào)道最高為非孕期66倍左右，妊娠晚期最為突出，以乙肝最多，病死率高，為非孕期5.9倍。在各型肝炎中，以戊肝對(duì)孕婦及胎兒的影響最大。（四）、妊娠期合并病毒性肝炎歸納有如下特點(diǎn)：78起病形式：多為隱襲性，約半數(shù)為亞臨床型，常在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，僅1/3表現(xiàn)為急性起病。常有惡心、嘔吐、食欲減退、乏力等癥狀，應(yīng)與單純?cè)型孪噼b別。孕中晚期合并肝炎患者肝臟腫大不易觸及，肝掌、蜘蛛痣發(fā)生率高；腹水發(fā)生率高（與肝炎及妊娠、分娩均有一定關(guān)系），而非孕期肝性腹水僅見于肝硬化或重型肝炎。起病形式：多為隱襲性，約半數(shù)為亞臨床型，常在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，僅79隨著孕月增加，肝功能損害可加重，分娩可明顯加劇肝炎病情，甚至急轉(zhuǎn)直下，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦透窝?。血清白蛋白常降低?0-35g/L，嚴(yán)重可降至20g/L，需與重型肝炎或肝硬化相鑒別。妊娠與病毒性肝炎概況（）課件80妊高征、產(chǎn)后大出血發(fā)生率高，分別為32%vs13%、12%vs2%。流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、窒息、新生兒圍產(chǎn)期死亡率均明顯增高，分別為2-17.6%、14.43%、16.43-42.3%、27.31%、4.46-10.82%。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)生率高兩倍。妊高征、產(chǎn)后大出血發(fā)生率高，分別為32%vs13%、181四、鑒別診斷1、妊娠劇吐：常發(fā)生于妊娠早期，少數(shù)可持續(xù)至妊娠結(jié)束，約20%的病例有肝功能損害，臨床有劇吐，繼之出現(xiàn)血清膽紅素輕度增高、ALT輕～中度增高，但隨嘔吐控制肝功能可迅速好轉(zhuǎn)，治療上主要是糾正水、電解質(zhì)失衡、酸中毒及營(yíng)養(yǎng)不良。2、妊高征性肝損害：本病屬小動(dòng)脈痙攣和血管內(nèi)皮損害性疾病，可侵犯腦、心、腎及肝等器官，四、鑒別診斷82除妊高征表現(xiàn)外，輕癥患者有24%、重癥有80%肝功能損害，黃疸以溶血為主，重型可并發(fā)肝梗塞和肝血腫。血腫破裂可引起大量腹腔內(nèi)出血及休克，如不及時(shí)搶救即可致命，因此對(duì)妊高征患者出現(xiàn)右上腹劇痛，即應(yīng)考慮本病。除妊高征表現(xiàn)外，輕癥患者有24%、重癥有80%肝功能833、溶血、肝酶增高及血小板減少綜合征（HELLP）：1954年P(guān)ritchard首先報(bào)告，之后國(guó)內(nèi)均有陸續(xù)報(bào)道。約10～20%妊高征病人可發(fā)生HELLP。是妊高征的一種特殊表現(xiàn)，也可能是DIC在妊高征中的早期表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)理可能是全身小動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害致血小板聚積消耗、紅細(xì)胞破碎、肝細(xì)胞損害。分為三級(jí)Ⅰ級(jí)PLT≤50×109/LⅡ級(jí)PLT＞50×109/L～＜100×109/LⅢ級(jí)PLT＞100×109/L～＜150×109/L3、溶血、肝酶增高及血小板減少綜合征（HELLP）：195484臨床特點(diǎn)：（1）常在孕36周前后發(fā)病，90%病人有右上腹疼痛，60%有水腫，而高血壓與水腫呈輕度。（2）幾乎均有肝臟損害，但不嚴(yán)重，ALT輕至中度升高，黃疸與溶血及肝損有關(guān)，增高程度不一。（3）微血管病變?nèi)苎?，可見帶刺紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。臨床特點(diǎn)：85（4）血小板減少，可呈進(jìn)行性下降，與病情嚴(yán)重相關(guān)。（5）本病進(jìn)展快，并發(fā)癥多，如DIC、胎盤早剝、腎功能衰竭、肺水腫、心衰、肝包膜出血，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化及時(shí)采取不同治療措施，如止痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容、利尿、補(bǔ)充血漿、白蛋白、血小板，及時(shí)使用皮質(zhì)激素，預(yù)防感染等。（6）對(duì)母嬰均有影響，易致胎死宮內(nèi)，如能及時(shí)終止妊娠，可明顯降低母嬰死亡率。（4）血小板減少，可呈進(jìn)行性下降，與病情嚴(yán)重相關(guān)。864、脂肪肝：肥胖、飲酒、糖尿病是本病的常見原因，在肝臟疾病中僅次于病毒性肝炎居第二位。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查，人群中發(fā)生率為8.8-12.9%。2000年9月我國(guó)制定了脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案），確定了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。單純脂肪肝患者多無癥狀，或僅有輕度乏力、上腹脹，肝臟腫大，B超診斷脂肪肝的敏感度為90%，準(zhǔn)確性為85-91%。脂肪肝為慢性疾病，妊娠期間也可合并存在。不要誤診為妊娠急性脂肪肝。4、脂肪肝：肥胖、飲酒、糖尿病是本病的常見原因，在肝臟疾病中875、妊娠急性脂肪肝：本病過去母嬰死亡率在50%以上，近10年來隨著人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和重視，母嬰死亡率已下降至15-22%及36-42%，但易與重型病毒性肝炎混淆。發(fā)病機(jī)理為脂肪代謝紊亂，致肝內(nèi)大量脂肪沉積（微囊泡型）。本病有以下特點(diǎn)：（1）多發(fā)生于初次妊娠，多為雙胎及男胎孕婦，在妊娠第30-40周開始。（2）妊娠期間多伴浮腫、高血壓及蛋白尿。5、妊娠急性脂肪肝：本病過去母嬰死亡率在50%以上，近10年88（3）起病急，進(jìn)展快，常以消化道癥狀開始，數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、神志不清及腹水等肝病表現(xiàn)，同時(shí)可并發(fā)胰腺炎、低血糖、早期腎功能衰竭。肝臟不縮小，無壓痛。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血片中有巨大血小板，并可見幼稚紅細(xì)胞，紅細(xì)胞有嗜堿性彩點(diǎn)；尿膽紅素陰性，尿酸增高；血淀粉酶及BUN、Cr增高，多數(shù)病人SB≤171umol/L，ALT≤400IU/L；肝炎病原學(xué)標(biāo)志物陰性。（3）起病急，進(jìn)展快，常以消化道癥狀開始，數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、89（5）B超、CT顯示脂肪肝圖像。（6）肝形態(tài)無縮小，組織學(xué)呈嚴(yán)重脂肪變性，油紅O染色陽(yáng)性，一般無肝細(xì)胞壞死。（7）治療關(guān)鍵是及時(shí)終止妊娠，對(duì)于輕型患者尚未到分娩期，有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為在密切監(jiān)測(cè)下，也可繼續(xù)妊娠。（5）B超、CT顯示脂肪肝圖像。905、ICP：發(fā)病率為4%，在妊娠期肝病中僅次于病毒性肝炎，占第二位。發(fā)病機(jī)理尚不清楚，一方面可能是易感孕婦在遺傳誘因作用下對(duì)雌激素和孕激素的敏感性增加，使膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞膜成分發(fā)生改變；另一方面，雌激素和孕激素使膽汁的硫化和膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)不良，從而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。主要表現(xiàn)有：（1）幾乎100%患有瘙癢，并先于黃疸，但二者也可同時(shí)發(fā)生。5、ICP：發(fā)病率為4%，在妊娠期肝病中僅次于病毒性肝炎，占91（2）黃疸輕度升高，95%病例SB＜85umol/L，以直接膽紅素為主，96%在分娩后2周內(nèi)消退。（3）自覺良好，無惡心、嘔吐及乏力。（4）血液生化及肝活檢顯示肝內(nèi)膽汁淤積，ALT正?；蜉p度升高，膽汁酸升高3-10倍以上，早于瘙癢及ALT變化。（5）有家族性及復(fù)發(fā)性。（2）黃疸輕度升高，95%病例SB＜85umol/L，以直接92（6）產(chǎn)后不留后遺癥。（7）本病對(duì)胎兒影響大。由于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞水腫、絨毛膜間質(zhì)水腫、雌激素刺激胎兒腸道引起糞染羊水以及慢性胎盤功能不全造成胎兒供氧不足，引起早產(chǎn)（37.2%）、胎兒窘迫（3.2%）、胎死（8%），因此凡過去有早產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒窒息史，再次妊娠又出現(xiàn)本病，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒，估計(jì)可以進(jìn)行人工撫育者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以免胎兒死在宮內(nèi)。（6）產(chǎn)后不留后遺癥。93五、妊娠合并肝炎治療原則妊娠合并肝炎與非孕期肝炎基本相同1、休息、營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、