妊娠糖尿病的診斷和治療課件

妊娠糖尿病的診斷和治療

嘉興二院馬曉潔妊娠糖尿病的診斷和治療內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論妊娠糖尿病給母嬰帶來危害妊娠糖尿病的篩查和診斷良好的血糖控制有利于母嬰健康內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論分類妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)

是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病妊娠期糖耐量減低（GIGT）：妊娠期發(fā)生糖耐量減低，為轉(zhuǎn)化為GDM的高危因素。

許曼音，《糖尿病學(xué)》:543楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57分類妊娠糖尿病(gestationaldiabetes糖尿病妊娠：糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠可能包含一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者糖尿病妊娠：糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠妊娠合并糖尿病的發(fā)病率在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病約占80%-90%，孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%目前糖尿病人群逐漸增加，并且職業(yè)女性晚育已很普遍，高齡初產(chǎn)婦的比例逐漸增加，使得孕前糖尿病的發(fā)生率越來越高，其發(fā)病率約為0.2%楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57,68妊娠合并糖尿病的發(fā)病率在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖GDM發(fā)病率逐年增加(n＝956,738)between1995and2005inNewSouthWalesandAustraliaVIBEKEANNA,DiabetesCare31:2288–2293,2008GDM發(fā)病率逐年增加(n＝956,738)between我國妊娠期糖尿?。℅DM）患病率高趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2馬潤玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)36.8%14.2%7.6%11.6%0481216我國妊娠期糖尿?。℅DM）患病率高趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制抗胰島素的激素與GDM相關(guān)的基因缺陷胰島素抵抗病因和機(jī)制妊娠糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制

與GDM相關(guān)的基因缺陷妊娠糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制

內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論妊娠合并糖尿病給母嬰帶來危害妊娠糖尿病的篩查和診斷良好的血糖控制有利于母嬰健康內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論糖尿病與妊娠的相互影響

糖尿病對孕婦的影響

糖尿病對胎兒、嬰兒的影響

妊娠對糖尿病的影響糖尿病與妊娠的相互影響

糖尿病對孕婦的影響

妊娠合并糖尿病對孕婦的影響妊娠合并糖尿病對孕婦造成的影響與下列因素有關(guān)：糖尿病病情程度孕婦血糖升高出現(xiàn)的時間孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多等楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版,p74妊娠合并糖尿病對孕婦的影響妊娠合并糖尿病對孕婦造成的影響與下糖尿病對孕婦的影響

孕婦自然流產(chǎn)羊水過多酮癥酸中毒產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血繼發(fā)性感染高血壓性合并癥糖尿病對孕婦的影響

孕婦自然流產(chǎn)羊水過多酮癥酸中毒產(chǎn)道損傷和GDM孕婦較糖代謝正常孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p74,80,88糖代謝正常孕婦妊娠糖尿病患者羊水過多早產(chǎn)0.6%7.1%21.9%4.9%10.5%6.7%05101520發(fā)生率(%)25先兆子癇GDM孕婦較糖代謝正常孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高楊慧霞等，孕婦并發(fā)癥

丹麥1993-99(N=1215)

1型糖尿病

背景人群

先兆子癇

18％

5％*

早產(chǎn)

36％

5％*

剖腹產(chǎn)

55％

13％*

JensenDetal.DiabetesCare2004孕婦并發(fā)癥

丹麥1993-99(N=1215)妊娠期間的重度低血糖278名1型糖尿病妊娠女性妊娠前重度低血糖:

0.9次/人/4個月見于25%女性孕早期（懷孕前三個月）重度低血糖:

2.6次/人(p<0.001)見于41%女性(p<0.001)妊娠期間發(fā)生重度低血糖的危險因素:有嚴(yán)重低血糖史、HbA1c低、胰島素劑量大、糖尿病病程長Eversetal.DIABETESCARE,VOLUME25,NUMBER3,MARCH2002:554-559妊娠期間的重度低血糖278名1型糖尿病妊娠女性Evers糖尿病對女性CVD風(fēng)險的影響B(tài)AIJUR.SHAH,

DiabetesCare31:1668–1669,2008糖尿病對女性CVD風(fēng)險的影響B(tài)AIJUR.SHAH,D妊娠合并糖尿病對后代的影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒胎兒肺發(fā)育成熟受累新生兒呼吸窘迫綜合征低血糖低鈣血癥1.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2008年9月第一版，p68,101,252妊娠合并糖尿病對后代的影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕丹麥及STENO中心

1型糖尿病患者的新生兒并發(fā)癥

JensenDetal,DiabetesCare2004andClausenTetalDiabetesCare20052.9%1.7%0.75%1996-2001N=2402.8%4.9%先天畸形4.0%3.0%圍產(chǎn)期死亡率2.0%死產(chǎn)背景人群1993-1999N=12150.45%丹麥及STENO中心

1型糖尿病患者的新生兒并發(fā)癥Jens糖尿病對后代的遠(yuǎn)期影響

遠(yuǎn)期影響：后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險性增加。金鎮(zhèn)等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007年6月第23卷第6期，420-421糖尿病對后代的遠(yuǎn)期影響

金鎮(zhèn)等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，20糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2008年9月第一版,p265孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級預(yù)防！肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論妊娠合并糖尿病給母嬰帶來危害妊娠糖尿病的篩查和診斷良好的血糖控制有利于母嬰健康內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論篩查流程篩查流程GDM的篩查

有GDM史肥胖，多囊卵巢綜合癥巨大兒分娩史糖尿病家族史多次流產(chǎn)史有高度DM危險的妊娠婦女GDM的篩查有GDM史肥胖，多囊卵巢綜合癥巨大兒分娩史兩步法：

50克糖篩查75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75gOGTT)篩查方法有兩種一步法：75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75gOGTT)異常兩步法：

50克糖篩查75g口服葡萄糖耐量試個體化篩查方案-50克糖篩查（50gGCT）1.篩選對象：每例孕婦2.篩查時間：妊娠12－24周（高危）妊娠24－28周（低危）3.糖粉：無水葡萄糖粉50克4.判斷標(biāo)準(zhǔn)：≥7.8mmlo/L（1h）

個體化篩查方案-50克糖篩查（50gGCT）1.篩選對象：

50克糖篩查：

晨間空腹或餐后將50g葡萄糖粉溶于300ml水中，5－10分鐘內(nèi)服完，1h后測血糖,若≥7.8mmol/L為陽性，需做確診檢查（75gOGTT）空腹可以提高準(zhǔn)確率。50克糖篩查：晨間空腹或餐后將50g葡萄糖粉溶于3前晚10時后禁食早晨8時左右空腹抽靜脈血75克葡萄糖粉溶于300毫升溫開水中，充分拌勻5-10分鐘內(nèi)服完，從喝第一口開始計時服糖后1、2、3小時分別抽靜脈血測血糖

75克OGTT：前晚10時后禁食75克OGTT：GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）空腹5.395服糖后1小時10.0180服糖后2小時8.6155服糖后3小時7.8140中國2型糖尿病防治指南2010年討論稿GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)75gOGTT血糖（mmol/L）

①血糖兩項(xiàng)異常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，2h(8.6)mmol/L；②妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L；③妊娠期50g糖篩1小時≥11.1mmol/L，并且空腹血糖≥5.8mmol/L；④妊娠期糖耐量減低：75克糖耐量各項(xiàng)值中任何一項(xiàng)達(dá)到異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）：①血糖兩項(xiàng)異常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，GDM的分級A1級:FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L(120mg/dl)；A2級:FBG≥5.8mmol/L,或者經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰島素。中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477GDM的分級A1級:FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，篩查流程確定宮內(nèi)妊娠每位孕婦糖尿病合并妊娠高危孕婦低危孕婦50g糖篩查75gOGTTGDM或IGT24~28周孕前肥胖、PCOS史2型糖尿病家族史孕婦體重增長過快（20斤）

自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、足月新生兒RDS分娩史和巨大兒史

羊水過多、孕婦＞30歲

陰道炎

孕婦本人巨大兒++_50g糖篩查除外GDM+__篩查流程確定宮內(nèi)妊娠每位孕婦糖尿病合并妊娠高危孕婦低危孕婦52011年ADA指南GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更測血糖時間血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--

2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)篩查、診斷兩部法其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM不需做50gGCTADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更血漿葡萄糖值mmo2011年ADA指南對孕前糖尿病和GDM的區(qū)分第一次產(chǎn)前檢查應(yīng)用普通糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，篩檢出孕前未被診斷的糖尿病在孕24－28周應(yīng)用75gOGTT試驗(yàn)篩查診斷妊娠期糖尿?。℅DM）ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南對孕前糖尿病和GDM的區(qū)分第一次產(chǎn)前檢查ADA2011年指南——更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能

對妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后6－12周進(jìn)行糖尿病的篩查對具有妊娠糖尿病病史的女性，每3年進(jìn)行一次糖尿病的篩查ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61ADA2011年指南——更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病為什么對妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更改？HAPO（HyperglycemiaandPregnancyOutcome）研究主要目的：探討孕婦不同血糖水平對妊娠結(jié)局的影響9個國家15個中心的25505名孕婦入組TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991.為什么對妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更改？HAPO（HyperHAPO研究：雖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期血糖增高仍對胎兒具有不良影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002在未達(dá)以往妊娠期高血糖標(biāo)準(zhǔn)孕婦中，孕婦血糖水平與胎兒出生體重和臍血C-肽水平密切相關(guān)5.0-5.2mmol/l5.0-5.2mmol/lHAPO研究：雖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期血糖增高仍對胎兒具HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新

——GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的里程碑根據(jù)HAPO研究結(jié)果，國際妊娠糖尿病研究組（IADPSG）及ADA先后在2010年、2011年更新了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新

——GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的2011年ADA妊娠糖尿病在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點(diǎn)為：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小時血糖≥10.0mmol/L或2小時血糖≥8.5mmol/L，滿足任何一點(diǎn)血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

2011年ADA妊娠糖尿病在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

妊娠對糖尿病的影響

妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象；妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定；分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握；產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染；妊娠期間，糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥增加。許曼音，《糖尿病學(xué)》:553妊娠對糖尿病的影響

妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor，et，al.BMJ2007,334:742-745隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor，et，al妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖(mmol/L)空腹3.3-5.6餐前30分鐘3.3-5.8餐后2小時4.4-6.7睡前4.4-6.7夜間(凌晨2-4點(diǎn))4.4-5.6楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p200妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖(mmol/L)空腹3.3-5.妊娠期間的胰島素治療——

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌正常人胰島素的分泌模式早餐午餐晚餐血漿胰島素(μU/ml)時間02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00妊娠期間的胰島素治療——

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分可用于妊娠婦女的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時間最大作用時間持續(xù)時間適應(yīng)人群諾和銳10~20min1~3h3~5h已被FDA/SFDA批準(zhǔn)人胰島素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用30R30min2~12h14~24h可用50R30min2~3h10~24h可用Joslin糖尿病學(xué)第14版：744可用于妊娠婦女的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時間最大作用時糖尿病患者合并妊娠的處理原則

計劃生育妊娠前的處理孕期糖尿病的處理圍產(chǎn)期處理

糖尿病患者合并妊娠的處理原則

計劃生育計劃生育

糖尿病婦女的避孕方法以工具為宜。口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器在糖尿病患者中的應(yīng)用存在很多爭議，不推薦使用。糖尿病婦女能否懷孕以及何時懷孕，應(yīng)由內(nèi)分泌專家和產(chǎn)科專家研究商定。

如患者可以并打算生育，以在年齡較輕、病程較短、并發(fā)癥不重時懷孕較好。如患者病程較長，已經(jīng)有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，妊娠造成胎兒畸形或胎死宮內(nèi)的危險性較大，最好終止妊娠。

許曼音，糖尿病學(xué)：565-568計劃生育

糖尿病婦女的避孕方法以工具為宜?？诜茉兴幒蛯m內(nèi)節(jié)妊娠前處理回顧病史;糖尿病病程，急性并發(fā)癥，慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況評估是否適合妊娠Joslin糖尿病學(xué)，第14版:1081妊娠前處理回顧病史;糖尿病病程，急性并發(fā)癥，慢性并發(fā)癥Jos全面體格檢查:血壓、24H尿蛋白定量、腎功、眼底檢查及ECG；停用降糖藥，改為胰島素治療全面體格檢查:血壓、24H尿蛋白定量、腎功、眼底檢查及ECG停用他汀類藥物，通過飲食治療降血脂；嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑；停用他汀類藥物，通過飲食治療降血脂；妊娠前血糖控制目標(biāo)目標(biāo)血漿（mmol/L）全血mmol/L空腹和餐前血糖4.4-6.13.9-5.6餐后2h血糖5.6-8.65.0-7.8HbA1c＜7%，盡可能降到正常避免低血糖Joslin糖尿病學(xué)，第14版:1081妊娠前血糖控制目標(biāo)目標(biāo)血漿（mm孕期糖尿病的處理飲食治療運(yùn)動治療血糖監(jiān)測胰島素治療孕期糖尿病的處理飲食治療孕期糖尿病的處理

飲食治療原則：妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn):既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。許曼音，《糖尿病學(xué)》:554孕期糖尿病的處理

飲食治療許曼音，《糖尿病學(xué)》:554糖尿病患者妊娠的飲食計劃

標(biāo)準(zhǔn)體重每日熱量攝入量/kg＜80%35-40kcal80-120%30kcal120-150%24kcal＞150%12-15kcal分配方案：碳水化合物40%

蛋白質(zhì)20%不飽和脂肪酸40%標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105分餐：三餐10%、30%、30%，餐間點(diǎn)心5%-10%許曼音，《糖尿病學(xué)》:548糖尿病患者妊娠的飲食計劃標(biāo)準(zhǔn)體重糖尿病患者妊娠的飲食計劃

體重指數(shù)（BMI）每日熱量攝入量/kg＜2038kcal20-2630kcal＞2725kcal分配方案：碳水化合物55%

蛋白質(zhì)25%不飽和脂肪酸20%分餐：三餐20%、25%、25%，餐間點(diǎn)心5%、5%、5%、15%許曼音，《糖尿病學(xué)》:548糖尿病患者妊娠的飲食計劃體重指數(shù)（BMI）孕期糖尿病的處理運(yùn)動治療個體化運(yùn)動可一周4日或3次，每次20min，以緩步行走或同等量活動為宜。孕前不喜歡運(yùn)動者，可逐漸增加到20min。運(yùn)動安全性孕期運(yùn)動安全指標(biāo)：不導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒窘迫與發(fā)育遲滯；不引起新生兒出生體重下降和宮縮出現(xiàn)；母體心率不大于規(guī)定心率[（220-年齡）×70%]，血壓低于140mmHg。許曼音，《糖尿病學(xué)》:549孕期糖尿病的處理運(yùn)動治療許曼音，《糖尿病學(xué)》:549孕期糖尿病的處理

糖尿病監(jiān)測

不能用尿糖監(jiān)測患者的血糖水平，只能用空腹血糖、餐后2小時血糖和HbA1c來檢測；建議將HbA1c控制在6%以下；血糖控制不穩(wěn)定時，需檢測尿酮體；此外，對糖尿病孕婦的尿蛋白、尿培養(yǎng)、肝腎功能、血脂、眼底及妊高癥監(jiān)測也十分重要。

中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477楊慧霞，中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2007年7月第10卷第4期:288孕期糖尿病的處理

糖尿病監(jiān)測

中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007妊娠期間血糖控制目標(biāo)中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477妊娠期間血糖控制目標(biāo)中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第2孕期糖尿病的處理

胰島素治療整個妊娠期內(nèi)，必須盡量使患者的血糖保持在正常范圍內(nèi)，控制不滿意者，一律使用胰島素；各種口服降糖藥均可損害胎兒，故只要患者血糖高于正常，即應(yīng)使用胰島素；多數(shù)學(xué)者主張，有妊娠計劃的糖尿病婦女應(yīng)開始胰島素治療。孕期糖尿病的處理

胰島素治療孕期糖尿病的處理

胰島素應(yīng)用：孕早期：1、2型糖尿病合并妊娠約0.86u/kg；孕中期：1型和2型分別為0.95u/kg與1.18u/kg；孕晚期：1型和2型分別為：1.19u/kg與1.62u/kg；或初始胰島素（u）=[血糖值（mg/dl）-100]×10×體重×0.6/2FBG（mmol/L孕期胰島素量（u/kg）非肥胖者肥胖者6.7-8.30.3-0.40.5-0.7＞8.3早0.7

晚1均相應(yīng)增加許曼音，《糖尿病學(xué)》:555孕期糖尿病的處理

胰島素應(yīng)用：FBG（mmol/L總結(jié)2011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)更新提示妊娠期間的血糖控制應(yīng)更為嚴(yán)格餐后血糖控制對母嬰結(jié)局更有意義胰島素治療仍然是妊娠期高血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)速效胰島素類似物更好滿足降糖需求，同時提供更多安全性、方便性獲益總結(jié)2011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)更新提示妊謝謝謝謝妊娠糖尿病的診斷和治療

嘉興二院馬曉潔妊娠糖尿病的診斷和治療內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論妊娠糖尿病給母嬰帶來危害妊娠糖尿病的篩查和診斷良好的血糖控制有利于母嬰健康內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論分類妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)

是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病妊娠期糖耐量減低（GIGT）：妊娠期發(fā)生糖耐量減低，為轉(zhuǎn)化為GDM的高危因素。

許曼音，《糖尿病學(xué)》:543楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57分類妊娠糖尿病(gestationaldiabetes糖尿病妊娠：糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠可能包含一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者糖尿病妊娠：糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠妊娠合并糖尿病的發(fā)病率在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病約占80%-90%，孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%目前糖尿病人群逐漸增加，并且職業(yè)女性晚育已很普遍，高齡初產(chǎn)婦的比例逐漸增加，使得孕前糖尿病的發(fā)生率越來越高，其發(fā)病率約為0.2%楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57,68妊娠合并糖尿病的發(fā)病率在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖GDM發(fā)病率逐年增加(n＝956,738)between1995and2005inNewSouthWalesandAustraliaVIBEKEANNA,DiabetesCare31:2288–2293,2008GDM發(fā)病率逐年增加(n＝956,738)between我國妊娠期糖尿?。℅DM）患病率高趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2馬潤玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)36.8%14.2%7.6%11.6%0481216我國妊娠期糖尿?。℅DM）患病率高趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制抗胰島素的激素與GDM相關(guān)的基因缺陷胰島素抵抗病因和機(jī)制妊娠糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制

與GDM相關(guān)的基因缺陷妊娠糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制

內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論妊娠合并糖尿病給母嬰帶來危害妊娠糖尿病的篩查和診斷良好的血糖控制有利于母嬰健康內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論糖尿病與妊娠的相互影響

糖尿病對孕婦的影響

糖尿病對胎兒、嬰兒的影響

妊娠對糖尿病的影響糖尿病與妊娠的相互影響

糖尿病對孕婦的影響

妊娠合并糖尿病對孕婦的影響妊娠合并糖尿病對孕婦造成的影響與下列因素有關(guān)：糖尿病病情程度孕婦血糖升高出現(xiàn)的時間孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多等楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版,p74妊娠合并糖尿病對孕婦的影響妊娠合并糖尿病對孕婦造成的影響與下糖尿病對孕婦的影響

孕婦自然流產(chǎn)羊水過多酮癥酸中毒產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血繼發(fā)性感染高血壓性合并癥糖尿病對孕婦的影響

孕婦自然流產(chǎn)羊水過多酮癥酸中毒產(chǎn)道損傷和GDM孕婦較糖代謝正常孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p74,80,88糖代謝正常孕婦妊娠糖尿病患者羊水過多早產(chǎn)0.6%7.1%21.9%4.9%10.5%6.7%05101520發(fā)生率(%)25先兆子癇GDM孕婦較糖代謝正常孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高楊慧霞等，孕婦并發(fā)癥

丹麥1993-99(N=1215)

1型糖尿病

背景人群

先兆子癇

18％

5％*

早產(chǎn)

36％

5％*

剖腹產(chǎn)

55％

13％*

JensenDetal.DiabetesCare2004孕婦并發(fā)癥

丹麥1993-99(N=1215)妊娠期間的重度低血糖278名1型糖尿病妊娠女性妊娠前重度低血糖:

0.9次/人/4個月見于25%女性孕早期（懷孕前三個月）重度低血糖:

2.6次/人(p<0.001)見于41%女性(p<0.001)妊娠期間發(fā)生重度低血糖的危險因素:有嚴(yán)重低血糖史、HbA1c低、胰島素劑量大、糖尿病病程長Eversetal.DIABETESCARE,VOLUME25,NUMBER3,MARCH2002:554-559妊娠期間的重度低血糖278名1型糖尿病妊娠女性Evers糖尿病對女性CVD風(fēng)險的影響B(tài)AIJUR.SHAH,

DiabetesCare31:1668–1669,2008糖尿病對女性CVD風(fēng)險的影響B(tài)AIJUR.SHAH,D妊娠合并糖尿病對后代的影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒胎兒肺發(fā)育成熟受累新生兒呼吸窘迫綜合征低血糖低鈣血癥1.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2008年9月第一版，p68,101,252妊娠合并糖尿病對后代的影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕丹麥及STENO中心

1型糖尿病患者的新生兒并發(fā)癥

JensenDetal,DiabetesCare2004andClausenTetalDiabetesCare20052.9%1.7%0.75%1996-2001N=2402.8%4.9%先天畸形4.0%3.0%圍產(chǎn)期死亡率2.0%死產(chǎn)背景人群1993-1999N=12150.45%丹麥及STENO中心

1型糖尿病患者的新生兒并發(fā)癥Jens糖尿病對后代的遠(yuǎn)期影響

遠(yuǎn)期影響：后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險性增加。金鎮(zhèn)等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007年6月第23卷第6期，420-421糖尿病對后代的遠(yuǎn)期影響

金鎮(zhèn)等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，20糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2008年9月第一版,p265孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級預(yù)防！肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論妊娠合并糖尿病給母嬰帶來危害妊娠糖尿病的篩查和診斷良好的血糖控制有利于母嬰健康內(nèi)容提要妊娠合并糖尿病的概論篩查流程篩查流程GDM的篩查

有GDM史肥胖，多囊卵巢綜合癥巨大兒分娩史糖尿病家族史多次流產(chǎn)史有高度DM危險的妊娠婦女GDM的篩查有GDM史肥胖，多囊卵巢綜合癥巨大兒分娩史兩步法：

50克糖篩查75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75gOGTT)篩查方法有兩種一步法：75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75gOGTT)異常兩步法：

50克糖篩查75g口服葡萄糖耐量試個體化篩查方案-50克糖篩查（50gGCT）1.篩選對象：每例孕婦2.篩查時間：妊娠12－24周（高危）妊娠24－28周（低危）3.糖粉：無水葡萄糖粉50克4.判斷標(biāo)準(zhǔn)：≥7.8mmlo/L（1h）

個體化篩查方案-50克糖篩查（50gGCT）1.篩選對象：

50克糖篩查：

晨間空腹或餐后將50g葡萄糖粉溶于300ml水中，5－10分鐘內(nèi)服完，1h后測血糖,若≥7.8mmol/L為陽性，需做確診檢查（75gOGTT）空腹可以提高準(zhǔn)確率。50克糖篩查：晨間空腹或餐后將50g葡萄糖粉溶于3前晚10時后禁食早晨8時左右空腹抽靜脈血75克葡萄糖粉溶于300毫升溫開水中，充分拌勻5-10分鐘內(nèi)服完，從喝第一口開始計時服糖后1、2、3小時分別抽靜脈血測血糖

75克OGTT：前晚10時后禁食75克OGTT：GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）空腹5.395服糖后1小時10.0180服糖后2小時8.6155服糖后3小時7.8140中國2型糖尿病防治指南2010年討論稿GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)75gOGTT血糖（mmol/L）

①血糖兩項(xiàng)異常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，2h(8.6)mmol/L；②妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L；③妊娠期50g糖篩1小時≥11.1mmol/L，并且空腹血糖≥5.8mmol/L；④妊娠期糖耐量減低：75克糖耐量各項(xiàng)值中任何一項(xiàng)達(dá)到異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）：①血糖兩項(xiàng)異常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，GDM的分級A1級:FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L(120mg/dl)；A2級:FBG≥5.8mmol/L,或者經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰島素。中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477GDM的分級A1級:FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，篩查流程確定宮內(nèi)妊娠每位孕婦糖尿病合并妊娠高危孕婦低危孕婦50g糖篩查75gOGTTGDM或IGT24~28周孕前肥胖、PCOS史2型糖尿病家族史孕婦體重增長過快（20斤）

自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、足月新生兒RDS分娩史和巨大兒史

羊水過多、孕婦＞30歲

陰道炎

孕婦本人巨大兒++_50g糖篩查除外GDM+__篩查流程確定宮內(nèi)妊娠每位孕婦糖尿病合并妊娠高危孕婦低危孕婦52011年ADA指南GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更測血糖時間血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--

2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)篩查、診斷兩部法其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM不需做50gGCTADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更血漿葡萄糖值mmo2011年ADA指南對孕前糖尿病和GDM的區(qū)分第一次產(chǎn)前檢查應(yīng)用普通糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，篩檢出孕前未被診斷的糖尿病在孕24－28周應(yīng)用75gOGTT試驗(yàn)篩查診斷妊娠期糖尿?。℅DM）ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南對孕前糖尿病和GDM的區(qū)分第一次產(chǎn)前檢查ADA2011年指南——更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能

對妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后6－12周進(jìn)行糖尿病的篩查對具有妊娠糖尿病病史的女性，每3年進(jìn)行一次糖尿病的篩查ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61ADA2011年指南——更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病為什么對妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更改？HAPO（HyperglycemiaandPregnancyOutcome）研究主要目的：探討孕婦不同血糖水平對妊娠結(jié)局的影響9個國家15個中心的25505名孕婦入組TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991.為什么對妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更改？HAPO（HyperHAPO研究：雖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期血糖增高仍對胎兒具有不良影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002在未達(dá)以往妊娠期高血糖標(biāo)準(zhǔn)孕婦中，孕婦血糖水平與胎兒出生體重和臍血C-肽水平密切相關(guān)5.0-5.2mmol/l5.0-5.2mmol/lHAPO研究：雖未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期血糖增高仍對胎兒具HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新

——GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的里程碑根據(jù)HAPO研究結(jié)果，國際妊娠糖尿病研究組（IADPSG）及ADA先后在2010年、2011年更新了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新

——GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的2011年ADA妊娠糖尿病在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點(diǎn)為：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小時血糖≥10.0mmol/L或2小時血糖≥8.5mmol/L，滿足任何一點(diǎn)血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

2011年ADA妊娠糖尿病在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

妊娠對糖尿病的影響

妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象；妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定；分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握；產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染；妊娠期間，糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥增加。許曼音，《糖尿病學(xué)》:553妊娠對糖尿病的影響

妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor，et，al.BMJ2007,334:742-745隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor，et，al妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖(mmol/L)空腹3.3-5.6餐前30分鐘3.3-5.8餐后2小時4.4-6.7睡前4.4-6.7夜間(凌晨2-4點(diǎn))4.4-5.6楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p200妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖(mmol/L)空腹3.3-5.妊娠期間的胰島素治療——

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌正常人胰島素的分泌模式早餐午餐晚餐血漿胰島素(μU/ml)時間02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00妊娠期間的胰島素治療——

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分可用于妊娠婦女的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時間最大作用時間持續(xù)時間適應(yīng)人群諾和銳10~20min1~3h3~5h已被FDA/SFDA批準(zhǔn)人胰島素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用30R30min2~12h14~24h可用50R30min2~3h10~24h可用Joslin糖尿病學(xué)第14版：744可用于妊娠婦女的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時間最大作用時糖尿病患者合并妊娠的處理原則

計劃生育妊娠前的處理孕期糖尿病的處理圍產(chǎn)期處理

糖尿病患者合并妊娠的處理原則

計劃生育計劃生育

糖尿病婦女的避孕方法以工具為宜?？诜茉兴幒蛯m內(nèi)節(jié)育器在糖尿病患者中的應(yīng)用存在很多爭議，不推薦使用。糖尿病婦女能否懷孕以及何時懷孕，應(yīng)由內(nèi)分泌專家和產(chǎn)科專家研究商定。

如患者可以并打算生育，以在年齡較輕、病程較短、并發(fā)癥不重時懷孕較好。如患者病程較長，已經(jīng)有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，妊娠造成胎兒畸形或胎死宮內(nèi)的危險性較大，最好終止妊娠。

許曼音，糖尿病學(xué)：565-568計劃生育

糖尿病婦女的避孕方法以工具為宜。口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)妊娠前處理回顧病史;糖尿病病程，急性并發(fā)癥，慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況評估是否適合妊娠Joslin糖尿病學(xué)，第14版:1081妊娠前處理回顧病史;糖尿病病程，急性并發(fā)癥，慢性并發(fā)癥Jos全面體格檢查:血壓、24H尿蛋白定量、腎功、眼底檢查及ECG；停用降糖藥，改為胰島素治療全面體格檢查:血壓、24H尿蛋白定量、腎功、眼底檢查及ECG停用他汀類藥物，通過飲食治療降血脂；嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑；停用他汀類藥物，通過飲食治療降血脂；妊娠前血糖控制目標(biāo)目標(biāo)血漿（mmol/L）全血mmol/L空腹和餐前血糖4.4-6.13.9-5.6餐后2h血糖5.6-8.65.0-7.8HbA1c＜7%，盡可能降到正常避免低血糖Joslin糖尿病學(xué)，第14版:1081妊娠前血糖控制目標(biāo)目標(biāo)血漿（mm孕期糖尿病的處理飲食治療運(yùn)動治療血糖監(jiān)測胰島素治療孕期糖尿病的處理飲食治療孕期糖尿病的處理

飲食治療原則：妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn):既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。許曼音，《糖尿病學(xué)》:554孕期糖尿病的處理

飲食治療許曼音，《糖尿病學(xué)》:554糖尿病患者妊娠的飲食計劃

標(biāo)準(zhǔn)體重每日熱量攝入量/kg＜80%35-40kcal80-120%30kcal120-150%