疾病預后研究的循證醫(yī)學評價課件

疾病預后研究的循證醫(yī)學評價疾病預后研究的循證醫(yī)學評價1疾病預后疾病發(fā)生后，對疾病未來發(fā)展的病程和結局（痊愈、復發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡）的預測。疾病預后因素在已經(jīng)患病的病人中與疾病過程和疾病結局有關的因素。疾病預后疾病預后因素2在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預后，如患者的病情是否嚴重、能否痊愈或疾病、病程將持續(xù)多久等。醫(yī)生和患者都希望對疾病未來的情況作出客觀的估計和判斷，盡可能使預測的結果接近患者的實際結局。在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預后，如患者的病情是否嚴3疾病預后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化成可以檢索的、易于回答的臨床問題NO2確定什么研究設計能提供這類問題的最好證據(jù)NO3確定可以提供這種預后研究結果的資料來源NO4制定檢索策略疾病預后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化4疾病預后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的真實性NO6進一步判斷研究結果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學意義NO7證據(jù)是否適用自己的患者疾病預后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的5NO1

發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化成可以檢索的、易于回答的臨床問題

一例76歲女性患者,3年前出現(xiàn)進行性記憶力減退,伴有激越、偏執(zhí)1年,認知障礙1個月,就診于某大學綜合醫(yī)院的精神科門診,標化精神現(xiàn)狀檢查(SMMS)18分(滿分30),常規(guī)體檢正常,神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征,排除了各種致老年癡呆的病因,最后診斷“阿爾茨海默病”(Alzheimer′sdisease)。家屬詢問醫(yī)生“病人的病情嚴重嗎?會死嗎?能活多久?”。問題：這例76歲的阿爾茨海默病患者生存概率多大，即死于癡呆的可能性是多少?生存期多長?病情進展快還是慢?NO1發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化成可以檢索的、易于回答的臨6NO2確定什么研究設計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題★大樣本、多中心、安慰劑對照的隨機、盲法試驗★單個、樣本量足夠的隨機對照試驗★未隨機的臨床對照試驗★無對照的系列病例觀察★專家意見預后問題★生存率分析的隊列研究★病例--對照研究★特定人群的描述性研究★個案報道強弱NO2確定什么研究設計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題7NO3確定可以提供這種預后研究結果的資料來源

資料來源：1、教科書2、各種類型的數(shù)據(jù)庫OvidMedlinePubMed……NO3確定可以提供這種預后研究結果的資料來源

資料來源：8NO4制定檢索策略

NO4制定檢索策略

9NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?是否采用了客觀的預后指標?判斷預后結局是否采用了盲法?是否校正影響預后的其他因素六原則NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具101、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?首先,文章對納入的研究對象要有明確的診斷標準、納入和排除標準,以便判斷在研究時有無選擇性偏倚;其次,要敘述研究對象的來源,進行預后研究的地區(qū)和醫(yī)療機構1、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?11被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?

預后的隊列研究要求納入研究對象時,起始點要十分明確,只有保證納入的研究對象在大致相同的階段,其預后結果才具有真實性。

確定研究始點的方式：癥狀首發(fā)時間、疾病確診時間、治療開始時間等。被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?12隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?

隨訪時間必須足夠長，以發(fā)現(xiàn)所研究的結果。但隨訪時間越長,病例失訪會越多,將危及研究結果的真實性

因此隨訪時間需要通過專業(yè)知識,根據(jù)疾病自然史確定隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?13是否采用了客觀的預后指標?

研究時要根據(jù)疾病特征,對疾病的終點進行準確定義,預后指標要明確,判斷標準要客觀是否采用了客觀的預后指標?14判斷預后結局是否采用了盲法?

對研究終點的判斷應盡量采用盲法,以避免疑診偏倚和預期偏倚

疑診偏倚(檢查者盡力尋找有關證據(jù)來證實假定因素對預后的影響)

預期偏倚(研究者受主觀印象對預后的判斷發(fā)生偏倚)判斷預后結局是否采用了盲法?15是否校正影響預后的其他因素

疾病的某種后果或結局的發(fā)生,可能受多種預后因素的影響,在預后研究中要考慮可能影響預后的混雜因素,進行分析校正通常用多因素分析(COX模型、分層分析)進行校正是否校正影響預后的其他因素16按照上述6條原則,對預后文獻設計的嚴謹性、結論的可靠性進行判斷后,如果離真實性相差太遠,應棄之重選文獻。。。。。。直到獲得嚴謹、真實、可靠的文獻為止下一步。。。按照上述6條原則,對預后文獻設計的嚴謹性、結論的可靠性進行17NO6判斷研究結果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學意義

臨床意義：文獻所提供的某特定疾病在特定時間內所發(fā)生結局的概率是指對納入研究患者的總體情況而言,提供的僅是參考數(shù)據(jù)。需要臨床醫(yī)生結合專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗分析采納。統(tǒng)計學意義：從統(tǒng)計學角度判斷研究結果估計的精確性。P值<0.0595%的可信區(qū)間

NO6判斷研究結果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學意義

18NO7證據(jù)是否適用自己的患者

——證據(jù)指導實踐預后研究中的病人是否與我的病人相似研究結果是否直接有助于治療方案的取舍研究結果是否有助于向病人作出解釋NO7證據(jù)是否適用自己的患者

——證據(jù)指導實踐預后研究中19預后研究中的病人是否與我的病人相似

比較研究對象在臨床特征、診斷、納入和排除標準和研究場所方面與自己的患者是否相似。預后研究中的病人是否與我的病人相似20研究結果是否直接有助于治療方案的取舍

預后資料常常能為作出有價值的決策提供基礎。對所治療的病人的臨床情況的發(fā)展趨勢的了解，有助于對是否給予治療作出判斷研究結果是否直接有助于治療方案的取舍21研究結果是否有助于向病人作出解釋1、疾病不治療，對預后影響并不明顯，應如實向病人反映該事實，討論是否應該采取治療2、疾病不治療則預后差，而現(xiàn)有療法有效，應向病人解釋說明，并促使患者接受有效治療，以改善預后。3、疾病不治療則預后差，而又缺乏有效治療手段，臨床醫(yī)生應與病人及家屬討論疾病的結局和病程，對其采取姑息醫(yī)療或進行臨終關懷，保證患者的生活質量，減輕痛苦。研究結果是否有助于向病人作出解釋22結論

——預后研究的循證過程

臨床醫(yī)生面臨預后問題時首先需要將問題轉變成根據(jù)研究可以回答的問題然后確定需要的證據(jù)級別和需要什么檢索資源,制定檢索策略,按照檢索規(guī)則,詳細地進行檢索最后遵循預后評價原則,判斷研究結果的真實性,再結合自己的患者,確定是否使用證據(jù)結論

——預后研究的循證過程

臨床醫(yī)生面臨預后問題時23疾病預后研究的循證醫(yī)學評價疾病預后研究的循證醫(yī)學評價24疾病預后疾病發(fā)生后，對疾病未來發(fā)展的病程和結局（痊愈、復發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡）的預測。疾病預后因素在已經(jīng)患病的病人中與疾病過程和疾病結局有關的因素。疾病預后疾病預后因素25在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預后，如患者的病情是否嚴重、能否痊愈或疾病、病程將持續(xù)多久等。醫(yī)生和患者都希望對疾病未來的情況作出客觀的估計和判斷，盡可能使預測的結果接近患者的實際結局。在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預后，如患者的病情是否嚴26疾病預后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化成可以檢索的、易于回答的臨床問題NO2確定什么研究設計能提供這類問題的最好證據(jù)NO3確定可以提供這種預后研究結果的資料來源NO4制定檢索策略疾病預后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化27疾病預后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的真實性NO6進一步判斷研究結果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學意義NO7證據(jù)是否適用自己的患者疾病預后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的28NO1

發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化成可以檢索的、易于回答的臨床問題

一例76歲女性患者,3年前出現(xiàn)進行性記憶力減退,伴有激越、偏執(zhí)1年,認知障礙1個月,就診于某大學綜合醫(yī)院的精神科門診,標化精神現(xiàn)狀檢查(SMMS)18分(滿分30),常規(guī)體檢正常,神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征,排除了各種致老年癡呆的病因,最后診斷“阿爾茨海默病”(Alzheimer′sdisease)。家屬詢問醫(yī)生“病人的病情嚴重嗎?會死嗎?能活多久?”。問題：這例76歲的阿爾茨海默病患者生存概率多大，即死于癡呆的可能性是多少?生存期多長?病情進展快還是慢?NO1發(fā)現(xiàn)預后問題，并將其轉化成可以檢索的、易于回答的臨29NO2確定什么研究設計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題★大樣本、多中心、安慰劑對照的隨機、盲法試驗★單個、樣本量足夠的隨機對照試驗★未隨機的臨床對照試驗★無對照的系列病例觀察★專家意見預后問題★生存率分析的隊列研究★病例--對照研究★特定人群的描述性研究★個案報道強弱NO2確定什么研究設計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題30NO3確定可以提供這種預后研究結果的資料來源

資料來源：1、教科書2、各種類型的數(shù)據(jù)庫OvidMedlinePubMed……NO3確定可以提供這種預后研究結果的資料來源

資料來源：31NO4制定檢索策略

NO4制定檢索策略

32NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?是否采用了客觀的預后指標?判斷預后結局是否采用了盲法?是否校正影響預后的其他因素六原則NO5評價文獻，確定預后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具331、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?首先,文章對納入的研究對象要有明確的診斷標準、納入和排除標準,以便判斷在研究時有無選擇性偏倚;其次,要敘述研究對象的來源,進行預后研究的地區(qū)和醫(yī)療機構1、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?34被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?

預后的隊列研究要求納入研究對象時,起始點要十分明確,只有保證納入的研究對象在大致相同的階段,其預后結果才具有真實性。

確定研究始點的方式：癥狀首發(fā)時間、疾病確診時間、治療開始時間等。被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?35隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?

隨訪時間必須足夠長，以發(fā)現(xiàn)所研究的結果。但隨訪時間越長,病例失訪會越多,將危及研究結果的真實性

因此隨訪時間需要通過專業(yè)知識,根據(jù)疾病自然史確定隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?36是否采用了客觀的預后指標?

研究時要根據(jù)疾病特征,對疾病的終點進行準確定義,預后指標要明確,判斷標準要客觀是否采用了客觀的預后指標?37判斷預后結局是否采用了盲法?

對研究終點的判斷應盡量采用盲法,以避免疑診偏倚和預期偏倚

疑診偏倚(檢查者盡力尋找有關證據(jù)來證實假定因素對預后的影響)

預期偏倚(研究者受主觀印象對預后的判斷發(fā)生偏倚)判斷預后結局是否采用了盲法?38是否校正影響預后的其他因素

疾病的某種后果或結局的發(fā)生,可能受多種預后因素的影響,在預后研究中要考慮可能影響預后的混雜因素,進行分析校正通常用多因素分析(COX模型、分層分析)進行校正是否校正影響預后的其他因素39按照上述6條原則,對預后文獻設計的嚴謹性、結論的可靠性進行判斷后,如果離真實性相差太遠,應棄之重選文獻。。。。。。直到獲得嚴謹、真實、可靠的文獻為止下一步。。。按照上述6條原則,對預后文獻設計的嚴謹性、結論的可靠性進行40NO6判斷研究結果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學意義

臨床意義：文獻所提供的某特定疾病在特定時間內所發(fā)生結局的概率是指對納入研究患者的總體情況而言,提供的僅是參考數(shù)據(jù)。需要臨床醫(yī)生結合專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗分析采納。統(tǒng)計學意義：從統(tǒng)計學角度判斷研究結果估計的精確性。P值<0.0595%的可信區(qū)間

NO6判斷研究結果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學意義

41NO7證據(jù)是否適用自己的患者

——證據(jù)指導實踐預后研究中的病人是否與我的病人相似