等級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事組關(guān)注內(nèi)容930課件

藥劑科郭金耀2015.10藥劑科郭金耀2015.101Contents基本概念及理念評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備條塊分析

2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋

Contents基本概念及理念評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備條塊分析2醫(yī)院評(píng)審的定義：醫(yī)院評(píng)審是根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行院外評(píng)價(jià)的制度。新的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評(píng)審原則：

新的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評(píng)審方針：

新標(biāo)準(zhǔn)核心精神：

以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正。安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥、保證患者安全。一、基本概念及理念醫(yī)院評(píng)審的定義：醫(yī)院評(píng)審是根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量和34

醫(yī)院藥事管理核心保證藥品質(zhì)量臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量一、基本概念及理念4醫(yī)院藥事管理核心一、基本概念及理念4

醫(yī)院藥事管理目標(biāo)達(dá)到對(duì)臨床用藥全過(guò)程有效組織實(shí)施與管理醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者。建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊(duì)，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用一、基本概念及理念醫(yī)院藥事管理目標(biāo)一、基本概念及理念5對(duì)藥事管理的要求

對(duì)藥事管理的要求評(píng)審重點(diǎn)—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效對(duì)醫(yī)院總體藥事和藥物使用管理的評(píng)審而非僅僅藥劑科的工作突出技術(shù)性，重視臨床藥學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床用藥的全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙芤?、基本概念及理念?duì)藥事管理的要求

對(duì)藥事管理的要求評(píng)審重點(diǎn)—質(zhì)量、安全、服務(wù)67制度重在落實(shí)流程重在合理檢查重在整改整改重在糾正培訓(xùn)重在效果一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的做你所做寫的內(nèi)涵建設(shè)品質(zhì)改進(jìn)7制度重在落實(shí)一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的內(nèi)涵建設(shè)78同質(zhì)檢查系統(tǒng)追蹤檢查原則“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問(wèn)題——規(guī)程設(shè)計(jì)依據(jù)評(píng)審條款——結(jié)果評(píng)判準(zhǔn)繩思維模式——整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識(shí)——多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備8同質(zhì)檢查二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備89條款檢查要點(diǎn)關(guān)注制度（職責(zé)、規(guī)程）建立實(shí)施過(guò)程實(shí)施過(guò)程管理實(shí)施過(guò)程管理效果（動(dòng)態(tài)）實(shí)施過(guò)程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備9條款檢查要點(diǎn)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備910檢查方式特點(diǎn)不固定單一檢查對(duì)象，多個(gè)患者類似經(jīng)歷組成追蹤路線由個(gè)案追蹤問(wèn)題，引出系統(tǒng)追蹤（藥事和質(zhì)量）

訪談對(duì)象多層同一事項(xiàng)多科室同一問(wèn)題多角度（醫(yī)、藥、護(hù)、技、管、患）二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備10檢查方式特點(diǎn)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備1011檢查重點(diǎn)尋找制度執(zhí)行中的缺陷針對(duì)性培訓(xùn)針對(duì)性監(jiān)管完善體系、取得效果二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備11檢查重點(diǎn)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備11檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc基本要求落實(shí)、考核持續(xù)改進(jìn)檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc基本要求落實(shí)、考核持12管理學(xué)構(gòu)想有制度有落實(shí)

有制度

DCAB

有監(jiān)管有結(jié)果

有改進(jìn)有成效

檢查結(jié)果判定管理學(xué)構(gòu)想有制度有制度DCAB有監(jiān)管有改進(jìn)檢查結(jié)果判13

藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測(cè)

臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥物等管理藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安14藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖15藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖16藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖17藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖18藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖19藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖20藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖2122藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成（文件準(zhǔn)備）制度（藥事管理制度、藥品遴選制度、各種藥品的臨床使用管理辦法、國(guó)家基本藥物的使用規(guī)定）（文件準(zhǔn)備）記錄（會(huì)議記錄、培訓(xùn)記錄）計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)可能采用的檢查辦法：文件審查（內(nèi)容、人員知曉、取文件時(shí)間）二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備22藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)2223記錄文檔記錄（本、筆記、參加人）；冰箱溫度（記錄、目錄、預(yù)調(diào)配、報(bào)警）；庫(kù)房溫濕度記錄；效期藥品記錄；藥品銷毀管理；…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備23記錄文檔二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備2324訪談+演示藥庫(kù)安全（消防演練）；藥品召回；藥師審方發(fā)藥；病區(qū)患者、護(hù)理人員、醫(yī)生；看似、聽(tīng)似、高危；抗生素應(yīng)用；

…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備24訪談+演示二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備2425追蹤+現(xiàn)場(chǎng)查看退回藥品；ADR；麻醉藥；藥品短缺；基數(shù)藥品；藥師/護(hù)士的發(fā)藥交代；院內(nèi)網(wǎng)公示及藥事會(huì)結(jié)果；

…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備25追蹤+現(xiàn)場(chǎng)查看二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備2526員工訪談是否了解這個(gè)制度，復(fù)述制度概要；是否參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)？培訓(xùn)內(nèi)容？根據(jù)制度中的內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高；這個(gè)工作由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)？是如何做的？可現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行演示。演示的人員均為現(xiàn)場(chǎng)指定，看到誰(shuí)問(wèn)誰(shuí)。

…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備26員工訪談二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備2627(一）藥事管理相關(guān)資料檔案（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理（三）藥品調(diào)劑管理（四）處方點(diǎn)評(píng)工作（五）臨床藥學(xué)工作（六）抗菌藥物管理（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（九）藥學(xué)信息管理（十）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理三、條塊分析27(一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析2728（一）藥事管理相關(guān)資料檔案檢查主要涉及部門

藥劑科

醫(yī)務(wù)科

相關(guān)臨床科室三、條塊分析28（一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析2829檢查內(nèi)容

查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。查看藥事會(huì)下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。三、條塊分析29檢查內(nèi)容三、條塊分析2930醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度（3）高危藥品管理制度（4）易混淆藥品管理制度（5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身?yè)p害的藥害事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序等）三、條塊分析30醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3031醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）（8）退藥管理制度（9）藥品召回管理制度（10）超說(shuō)明書用藥管理制度（11）患者使用自備藥品管理制度（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)管理制度等）

三、條塊分析31醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3132醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物管理的條款）（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案（15）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度（16）藥品驗(yàn)收管理制度（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度（18）藥品效期管理制度（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度三、條塊分析32醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3233醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（20）藥品拆零管理制度（21）藥品分裝管理制度（22）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度（25）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等

三、條塊分析33醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3334文字材料及記錄：

(1)藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃（2）培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由醫(yī)教部門提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄三、條塊分析34文字材料及記錄：三、條塊分析3435文字材料及記錄：

(3）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”（4）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）（5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況（6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析35文字材料及記錄：三、條塊分析3536訪談詢問(wèn)

抽查醫(yī)、藥、護(hù)及管理人員若干名，考察對(duì)藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)知曉、落實(shí)情況三、條塊分析36訪談詢問(wèn)三、條塊分析3637追蹤檢查：藥事會(huì)工作開(kāi)展情況抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1～2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無(wú)相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1～2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

抽查醫(yī)、藥、護(hù)及管理人員若干名，考察對(duì)藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)知曉、落實(shí)情況三、條塊分析37追蹤檢查：三、條塊分析3738（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理檢查涉及部門中藥庫(kù)西藥庫(kù)

采購(gòu)辦（中心）

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析38（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析3839（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況（3）藥品（包括中藥）采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫(kù)登記本或HIS記錄等（4）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告（6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫(kù)藥品的合格率三、條塊分析39（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析3940（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理（7）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）（9）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄（10）高危藥品目錄（11）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄（12）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況（13）《國(guó)家基本藥物目錄》品種和金額比例（14）促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄三、條塊分析40（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析4041（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況（4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況三、條塊分析41（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析4142（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理（5）藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬物相符情況（6）藥庫(kù)管理人員的資質(zhì)（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用藥供應(yīng)目錄中藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況三、條塊分析42（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析4243（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理訪談詢問(wèn)抽查藥師、護(hù)士若干名，考察藥品保管養(yǎng)護(hù)知識(shí)掌握情況；急救等備用藥品（基數(shù)藥品）管理使用制度，領(lǐng)用補(bǔ)充流程；效期藥品管理措施；特殊藥品、高危藥品管理制度及執(zhí)行情況等三、條塊分析43（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析4344（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理追蹤檢查：藥品采購(gòu)供應(yīng)管理：抽查中西藥各若干個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況三、條塊分析44（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析4445（三）藥品調(diào)劑管理檢查主要涉及部門門診藥房急診藥房住院藥房中藥房

三、條塊分析45（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4546（三）藥品調(diào)劑管理查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫(kù)登記、消耗登記、交接班登記等）（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄（4）藥品效期管理記錄（5）不合格藥品的管理記錄（6）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充、調(diào)換等工作記錄

三、條塊分析46（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4647（三）藥品調(diào)劑管理（7）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄（8）藥品拆零、分裝記錄（9）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)（10）用藥咨詢服務(wù)記錄（11）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率（12）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄（13）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄

三、條塊分析47（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4748（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過(guò)程（6）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況（8）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況

三、條塊分析48（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4849（三）藥品調(diào)劑管理（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥（10）隨機(jī)抽查若干醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開(kāi)具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致

三、條塊分析49（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4950（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：抽查調(diào)劑人員，考察對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況；藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)劑、核對(duì)相關(guān)規(guī)定的掌握情況；對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)及干預(yù)情況

三、條塊分析50（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5051（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查若干門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問(wèn)是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有無(wú)差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問(wèn)藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析三、條塊分析51（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5152（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：特殊管理藥品管理抽查若干張麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開(kāi)具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況

三、條塊分析52（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5253（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理抽查調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過(guò)程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況

三、條塊分析53（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5354（四）處方點(diǎn)評(píng)工作涉及主要部門

醫(yī)務(wù)科

藥學(xué)科

臨床科室三、條塊分析54（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析5455（四）處方點(diǎn)評(píng)工作查看文字材料與記錄：處方點(diǎn)評(píng)組織、制度、工作記錄；

處方點(diǎn)評(píng)記錄（特定藥物或特定疾病藥物使用情況、抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）、不合理處方干預(yù)記錄、醫(yī)師反饋記錄、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)記錄；與醫(yī)師考核等掛鉤資料；整改措施及效果；

超說(shuō)明書用藥監(jiān)控記錄，審批程序；

超常用藥干預(yù)記錄，改進(jìn)措施及成效；三、條塊分析55（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析5556（四）處方點(diǎn)評(píng)工作現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)

抽查醫(yī)務(wù)科、藥劑科管理人員和醫(yī)師、藥師若干名，考察對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度，不合理處方概念內(nèi)容，超說(shuō)明書用藥審批流程，國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用等知曉情況三、條塊分析56（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析5657（四）處方點(diǎn)評(píng)工作追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：隨機(jī)抽查用藥處方或醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯其中某品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果三、條塊分析57（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析5758（五）臨床藥學(xué)工作檢查主要涉及部門

臨床藥學(xué)室（科）

相關(guān)臨床科室等部門三、條塊分析58（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析5859（五）臨床藥學(xué)工作查看文字材料和記錄：（1）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的資料與記錄（2）以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物信息和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄（3）臨床藥師參與臨床藥物治療、病例討論、會(huì)診、危重患者救治的相關(guān)工作記錄（4）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)患者”建立藥歷情況三、條塊分析59（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析5960（五）臨床藥學(xué)工作（5）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施（6）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄（跟蹤點(diǎn)評(píng)）（7）個(gè)體化給藥方案計(jì)劃、檢查和總結(jié)（8）患者用藥教育相關(guān)資料（9）臨床藥師資質(zhì)及數(shù)量（10）臨床藥師工作制度、崗位職責(zé)（11）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度（體現(xiàn)臨床藥師作用）三、條塊分析60（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6061（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場(chǎng)查看：臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符；抽查病歷、藥歷及相關(guān)記錄，考察臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，包括工作日志、查房、會(huì)診、病例討論、患者用藥教育、重點(diǎn)患者藥歷等三、條塊分析61（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6162（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：抽查藥師、醫(yī)師及護(hù)理人員若干名，考察藥師參與臨床藥學(xué)工作情況（包括臨床藥師參與臨床藥物治療、相關(guān)工作時(shí)間、與臨床醫(yī)師協(xié)作等）；考察醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)管理組織、管理制度、上報(bào)流程、醫(yī)院獎(jiǎng)懲等的知曉情況；

醫(yī)院藥品不良反應(yīng)/不良事件上報(bào)平臺(tái)操作情況三、條塊分析62（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6263（五）臨床藥學(xué)工作追蹤檢查：藥物安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問(wèn)醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部門對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況三、條塊分析63（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6364（六）抗菌藥物管理查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組織會(huì)議記錄（2）抗菌藥物處方（100張）和住院病歷（30份）點(diǎn)評(píng)記錄、問(wèn)題及整改措施（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄（4）向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送相關(guān)資料情況（5）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)的控制情況三、條塊分析64（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6465（六）抗菌藥物管理（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持工作情況（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況（8）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購(gòu)”資料（10）對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料三、條塊分析65（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6566（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）隨機(jī)抽查門急診處方、出院病歷若干張（份），考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況（2）抽查接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例若干份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（3）抽查Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷若干份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理

三、條塊分析66（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6667（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：抽查藥師、醫(yī)師若干名，考察其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理組織、管理制度及其內(nèi)容的知曉情況三、條塊分析67（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6768（六）抗菌藥物管理追蹤檢查：抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種或幾種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查門診處方有無(wú)使用，同時(shí)抽查一例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存三、條塊分析68（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6869（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理檢查主要涉及部門

臨床科室（病區(qū)）麻醉科

手術(shù)室

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

藥劑科三、條塊分析69（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析6970（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理查看文字資料和記錄：（1）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（2）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度（3）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄（4）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄（5）特殊管理藥品使用與交接班記錄（6）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄（7）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等部門對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄三、條塊分析70（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7071（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）抽查部分臨床科室（病區(qū)），考察其急救、基數(shù)等備用藥品的儲(chǔ)存設(shè)施、位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)備用藥品的管理（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識(shí)（3）抽查護(hù)理人員，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況（4）隨機(jī)抽查護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行三、條塊分析71（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7172（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品及效期藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度的知曉情況（2）詢問(wèn)患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過(guò)程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法三、條塊分析72（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7273（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理追蹤檢查基數(shù)藥品管理

查看某病區(qū)基數(shù)藥品目錄，查看是否按規(guī)定保管存放→目錄與實(shí)物品種數(shù)量是否相符→是否由專人進(jìn)行保管及查對(duì)記錄、交接班記錄→考查其對(duì)醫(yī)院基數(shù)藥品管理制度的知曉情況→追溯藥劑科、護(hù)理部檢查記錄→追查藥物使用、補(bǔ)充及調(diào)換記錄→考查其管理過(guò)程中是否出現(xiàn)問(wèn)題及解決辦法→追溯其改進(jìn)措施、效果

三、條塊分析73（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7374（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理檢查主要涉及部門

藥劑科

中西藥房

中西藥庫(kù)

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析74（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7475（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率三、條塊分析75（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7576（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問(wèn)題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄（6）醫(yī)務(wù)部門對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況三、條塊分析76（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7677（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：抽查藥師、護(hù)理人員若干名，考察其對(duì)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織、制度及其內(nèi)容的知曉情況。效期藥品管理規(guī)定知曉情況三、條塊分析77（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7778（九）藥學(xué)信息管理檢查主要涉及部門

藥劑科相關(guān)部門

醫(yī)院信息中心

臨床科室三、條塊分析78（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析7879（九）藥學(xué)信息管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能（3）藥庫(kù)和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理三、條塊分析79（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析7980（九）藥學(xué)信息管理（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)（5）對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核（7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況三、條塊分析80（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析8081（九）藥學(xué)信息管理現(xiàn)場(chǎng)抽查：（1）抽查普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率（2）抽查麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率

三、條塊分析81（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析8182（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥劑科質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成情況（2）質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄（3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄（4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開(kāi)展定期分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析82（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理三、條塊分析8283（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理（5）定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄（6）對(duì)藥劑科各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄（7）主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄（8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄三、條塊分析83（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理三、條塊分析8384（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：（1）隨機(jī)抽查藥劑科各部門工作人員，考查其對(duì)藥劑科相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度（2）現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放滿意度調(diào)查表，考查臨床科室和患者對(duì)藥學(xué)部門工作滿意度情況三、條塊分析84（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理三、條塊分析84

提示對(duì)檢查中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)的（病歷中、處方中、工作中）有關(guān)國(guó)家基本藥物、超說(shuō)明書用藥、藥物不良反應(yīng)、特殊藥品管理、抗菌藥物使用管理等方面的問(wèn)題，進(jìn)行詢問(wèn)、查看、追蹤

提示對(duì)檢查中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)的（病歷中、處方中、工作中）有關(guān)國(guó)家基85提示現(xiàn)場(chǎng)追蹤

超說(shuō)明書用藥隨機(jī)抽取超說(shuō)明書用藥病歷→詢問(wèn)經(jīng)治醫(yī)師、發(fā)藥藥師超說(shuō)明書用藥概念及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定→對(duì)照查看該規(guī)定→檢查是否按規(guī)定開(kāi)方發(fā)藥→追溯查詢醫(yī)院該超說(shuō)明書用藥申請(qǐng)審批手續(xù)記錄→追溯患者簽署的知情同意書→詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院該項(xiàng)制度改進(jìn)意見(jiàn)等提示現(xiàn)場(chǎng)追蹤86871.藥事委員會(huì)和抗菌藥物小組必須有醫(yī)院紅頭文件，同時(shí)要查看醫(yī)務(wù)科與藥劑科協(xié)調(diào)的工作記錄。2.詢問(wèn)藥劑科門診、病區(qū)藥房及藥庫(kù)人員職稱，同時(shí)詢問(wèn)崗位責(zé)任制及四查十對(duì)。3.詢問(wèn)保管員如何進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，查看庫(kù)房溫濕度記錄，并觀察溫濕度采集點(diǎn)，一樓庫(kù)房濕度過(guò)大，如何處理。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋871.藥事委員會(huì)和抗菌藥物小組必須有醫(yī)院紅頭文件，同時(shí)要查87884.詢問(wèn)麻醉藥品如何驗(yàn)收，查看麻方書寫、藥師審方、空安瓶回收及銷毀記錄；腦外科杜冷丁持續(xù)泵入與說(shuō)明書不符，后去腦外科查問(wèn)實(shí)際用法，建議與患者簽知情同意書；急診藥房發(fā)放杜冷丁是患者本人還是護(hù)士??；腫瘤科備用嗎啡針60支是如何獲得的；建議麻醉庫(kù)單獨(dú)設(shè)置，不應(yīng)與急診藥房混放。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋884.詢問(wèn)麻醉藥品如何驗(yàn)收，查看麻方書寫、藥四、2088895.詢問(wèn)病區(qū)藥房急救備用藥品的種類是否全院統(tǒng)一，補(bǔ)充流程是什么，如何處理病區(qū)退回藥品；詢問(wèn)腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)是不是急救備用藥品負(fù)責(zé)的第一責(zé)任人；冰箱冷藏藥品的管理。詢問(wèn)心內(nèi)一高危藥品的管理；查看搶救車藥品管理，如何制定備用藥品的種類及數(shù)量；詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)如果有種藥品是2015年11月到期，能用到何時(shí)是正確的；查看調(diào)換藥品記錄；口服擺藥情況；

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋895.詢問(wèn)病區(qū)藥房急救備用藥品的種類是否全院統(tǒng)一，四89905.詢問(wèn)腦外科15支杜冷丁的使用登記情況；詢問(wèn)病區(qū)藥房對(duì)病區(qū)口服及靜脈用藥是否有醫(yī)囑審核，有無(wú)用藥干預(yù)記錄；詢問(wèn)病區(qū)藥房對(duì)病區(qū)超說(shuō)明書用藥如何監(jiān)控及干預(yù)；詢問(wèn)病區(qū)藥房對(duì)病區(qū)不需要使用藥品辦理退藥的有關(guān)規(guī)定及何處理。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋905.詢問(wèn)腦外科15支杜冷丁的使用登記情況；詢四、290916.抽取門診處方，查看醫(yī)生蓋章是否規(guī)范；青霉素及頭孢類口服用藥是否做皮試；門診藥房的用藥干預(yù)記錄；查看藥品柜多規(guī)、聽(tīng)似、看似標(biāo)識(shí)時(shí)，詢問(wèn)藥師藥品柜有哪些藥品屬于多規(guī)、聽(tīng)似、看似藥品。7.詢問(wèn)藥庫(kù)突發(fā)事件藥事應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)的流程、分工職責(zé)、應(yīng)急藥品目錄、存放地點(diǎn)、短缺藥品送達(dá)時(shí)間的要求（半小時(shí)或1小時(shí)）是否能做到。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋916.抽取門診處方，查看醫(yī)生蓋章是否規(guī)范；四、20191928.《處方點(diǎn)評(píng)》、《抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)》要注明查看多少?gòu)執(zhí)幏?、多少份病歷；追蹤個(gè)別科室用藥，比如呼吸科DDD、骨科I類切口使用率持續(xù)高的原因；細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物科室停用情況，是針對(duì)某個(gè)細(xì)菌還是科室整個(gè)停用，同時(shí)要追蹤下季度用藥情況；原則上不使用抗菌藥物的七大類手術(shù)，要分別統(tǒng)計(jì)使用率，如果七大類使用率下降，I類切口使用率就會(huì)下降；手麻系統(tǒng)應(yīng)與HIS做接口，藥師可隨時(shí)監(jiān)控手術(shù)室切皮時(shí)間是否正確使用抗菌藥物做預(yù)防。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋928.《處方點(diǎn)評(píng)》、《抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)》要注明查看92939.臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃要納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中；臨床藥師不能只作醫(yī)療查房，要做藥學(xué)查房；藥學(xué)查房時(shí)對(duì)重點(diǎn)患者應(yīng)有藥學(xué)監(jiān)護(hù)，某項(xiàng)指標(biāo)不合格要追蹤做藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書寫藥歷，并做患者用藥教育；臨床藥師要審核參與的本專業(yè)的用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)了幾條醫(yī)囑，成功干預(yù)幾條，未成功幾條，要有干預(yù)記錄；詢問(wèn)醫(yī)院不良事件上報(bào)平臺(tái)的建立，ADR上報(bào)例數(shù)過(guò)少。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋939.臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃要納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中；四、939410.查看《藥品公示》，詢問(wèn)公示前十位藥品醫(yī)院如何預(yù)警？如何檢查及評(píng)價(jià)輔助用藥？11.信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物品種選擇是否有限制？

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋9410.查看《藥品公示》，詢問(wèn)公示前十位藥品醫(yī)院如何預(yù)警？94管理無(wú)止境，只有開(kāi)始，沒(méi)有結(jié)束！千里之行，始于足下！管理無(wú)止境，只有開(kāi)始，沒(méi)有結(jié)束！千里之行，始于足下！95藥劑科郭金耀2015.10藥劑科郭金耀2015.1096Contents基本概念及理念評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備條塊分析

2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋

Contents基本概念及理念評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備條塊分析97醫(yī)院評(píng)審的定義：醫(yī)院評(píng)審是根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行院外評(píng)價(jià)的制度。新的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評(píng)審原則：

新的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評(píng)審方針：

新標(biāo)準(zhǔn)核心精神：

以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正。安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥、保證患者安全。一、基本概念及理念醫(yī)院評(píng)審的定義：醫(yī)院評(píng)審是根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量和9899

醫(yī)院藥事管理核心保證藥品質(zhì)量臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量一、基本概念及理念4醫(yī)院藥事管理核心一、基本概念及理念99

醫(yī)院藥事管理目標(biāo)達(dá)到對(duì)臨床用藥全過(guò)程有效組織實(shí)施與管理醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者。建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊(duì)，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用一、基本概念及理念醫(yī)院藥事管理目標(biāo)一、基本概念及理念100對(duì)藥事管理的要求

對(duì)藥事管理的要求評(píng)審重點(diǎn)—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效對(duì)醫(yī)院總體藥事和藥物使用管理的評(píng)審而非僅僅藥劑科的工作突出技術(shù)性，重視臨床藥學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床用藥的全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙芤弧⒒靖拍罴袄砟顚?duì)藥事管理的要求

對(duì)藥事管理的要求評(píng)審重點(diǎn)—質(zhì)量、安全、服務(wù)101102制度重在落實(shí)流程重在合理檢查重在整改整改重在糾正培訓(xùn)重在效果一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的做你所做寫的內(nèi)涵建設(shè)品質(zhì)改進(jìn)7制度重在落實(shí)一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的內(nèi)涵建設(shè)102103同質(zhì)檢查系統(tǒng)追蹤檢查原則“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問(wèn)題——規(guī)程設(shè)計(jì)依據(jù)評(píng)審條款——結(jié)果評(píng)判準(zhǔn)繩思維模式——整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識(shí)——多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備8同質(zhì)檢查二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備103104條款檢查要點(diǎn)關(guān)注制度（職責(zé)、規(guī)程）建立實(shí)施過(guò)程實(shí)施過(guò)程管理實(shí)施過(guò)程管理效果（動(dòng)態(tài)）實(shí)施過(guò)程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備9條款檢查要點(diǎn)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備104105檢查方式特點(diǎn)不固定單一檢查對(duì)象，多個(gè)患者類似經(jīng)歷組成追蹤路線由個(gè)案追蹤問(wèn)題，引出系統(tǒng)追蹤（藥事和質(zhì)量）

訪談對(duì)象多層同一事項(xiàng)多科室同一問(wèn)題多角度（醫(yī)、藥、護(hù)、技、管、患）二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備10檢查方式特點(diǎn)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備105106檢查重點(diǎn)尋找制度執(zhí)行中的缺陷針對(duì)性培訓(xùn)針對(duì)性監(jiān)管完善體系、取得效果二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備11檢查重點(diǎn)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備106檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc基本要求落實(shí)、考核持續(xù)改進(jìn)檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc基本要求落實(shí)、考核持107管理學(xué)構(gòu)想有制度有落實(shí)

有制度

DCAB

有監(jiān)管有結(jié)果

有改進(jìn)有成效

檢查結(jié)果判定管理學(xué)構(gòu)想有制度有制度DCAB有監(jiān)管有改進(jìn)檢查結(jié)果判108

藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測(cè)

臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥物等管理藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安109藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖110藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖111藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖112藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖113藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖114藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖115藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖116117藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成（文件準(zhǔn)備）制度（藥事管理制度、藥品遴選制度、各種藥品的臨床使用管理辦法、國(guó)家基本藥物的使用規(guī)定）（文件準(zhǔn)備）記錄（會(huì)議記錄、培訓(xùn)記錄）計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)可能采用的檢查辦法：文件審查（內(nèi)容、人員知曉、取文件時(shí)間）二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備22藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)117118記錄文檔記錄（本、筆記、參加人）；冰箱溫度（記錄、目錄、預(yù)調(diào)配、報(bào)警）；庫(kù)房溫濕度記錄；效期藥品記錄；藥品銷毀管理；…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備23記錄文檔二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備118119訪談+演示藥庫(kù)安全（消防演練）；藥品召回；藥師審方發(fā)藥；病區(qū)患者、護(hù)理人員、醫(yī)生；看似、聽(tīng)似、高危；抗生素應(yīng)用；

…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備24訪談+演示二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備119120追蹤+現(xiàn)場(chǎng)查看退回藥品；ADR；麻醉藥；藥品短缺；基數(shù)藥品；藥師/護(hù)士的發(fā)藥交代；院內(nèi)網(wǎng)公示及藥事會(huì)結(jié)果；

…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備25追蹤+現(xiàn)場(chǎng)查看二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備120121員工訪談是否了解這個(gè)制度，復(fù)述制度概要；是否參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)？培訓(xùn)內(nèi)容？根據(jù)制度中的內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高；這個(gè)工作由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)？是如何做的？可現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行演示。演示的人員均為現(xiàn)場(chǎng)指定，看到誰(shuí)問(wèn)誰(shuí)。

…………二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備26員工訪談二、評(píng)審方法及相關(guān)要點(diǎn)準(zhǔn)備121122(一）藥事管理相關(guān)資料檔案（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理（三）藥品調(diào)劑管理（四）處方點(diǎn)評(píng)工作（五）臨床藥學(xué)工作（六）抗菌藥物管理（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（九）藥學(xué)信息管理（十）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理三、條塊分析27(一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析122123（一）藥事管理相關(guān)資料檔案檢查主要涉及部門

藥劑科

醫(yī)務(wù)科

相關(guān)臨床科室三、條塊分析28（一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析123124檢查內(nèi)容

查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。查看藥事會(huì)下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。三、條塊分析29檢查內(nèi)容三、條塊分析124125醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度（3）高危藥品管理制度（4）易混淆藥品管理制度（5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身?yè)p害的藥害事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序等）三、條塊分析30醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析125126醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）（8）退藥管理制度（9）藥品召回管理制度（10）超說(shuō)明書用藥管理制度（11）患者使用自備藥品管理制度（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)管理制度等）

三、條塊分析31醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析126127醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物管理的條款）（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案（15）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度（16）藥品驗(yàn)收管理制度（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度（18）藥品效期管理制度（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度三、條塊分析32醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析127128醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（20）藥品拆零管理制度（21）藥品分裝管理制度（22）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度（25）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等

三、條塊分析33醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析128129文字材料及記錄：

(1)藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃（2）培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由醫(yī)教部門提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄三、條塊分析34文字材料及記錄：三、條塊分析129130文字材料及記錄：

(3）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”（4）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）（5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況（6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析35文字材料及記錄：三、條塊分析130131訪談詢問(wèn)

抽查醫(yī)、藥、護(hù)及管理人員若干名，考察對(duì)藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)知曉、落實(shí)情況三、條塊分析36訪談詢問(wèn)三、條塊分析131132追蹤檢查：藥事會(huì)工作開(kāi)展情況抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1～2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無(wú)相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1～2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

抽查醫(yī)、藥、護(hù)及管理人員若干名，考察對(duì)藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)知曉、落實(shí)情況三、條塊分析37追蹤檢查：三、條塊分析132133（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理檢查涉及部門中藥庫(kù)西藥庫(kù)

采購(gòu)辦（中心）

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析38（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析133134（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況（3）藥品（包括中藥）采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫(kù)登記本或HIS記錄等（4）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告（6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫(kù)藥品的合格率三、條塊分析39（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析134135（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理（7）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）（9）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄（10）高危藥品目錄（11）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄（12）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況（13）《國(guó)家基本藥物目錄》品種和金額比例（14）促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄三、條塊分析40（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析135136（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況（4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況三、條塊分析41（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析136137（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理（5）藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬物相符情況（6）藥庫(kù)管理人員的資質(zhì)（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用藥供應(yīng)目錄中藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況三、條塊分析42（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析137138（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理訪談詢問(wèn)抽查藥師、護(hù)士若干名，考察藥品保管養(yǎng)護(hù)知識(shí)掌握情況；急救等備用藥品（基數(shù)藥品）管理使用制度，領(lǐng)用補(bǔ)充流程；效期藥品管理措施；特殊藥品、高危藥品管理制度及執(zhí)行情況等三、條塊分析43（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析138139（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理追蹤檢查：藥品采購(gòu)供應(yīng)管理：抽查中西藥各若干個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況三、條塊分析44（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理三、條塊分析139140（三）藥品調(diào)劑管理檢查主要涉及部門門診藥房急診藥房住院藥房中藥房

三、條塊分析45（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析140141（三）藥品調(diào)劑管理查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫(kù)登記、消耗登記、交接班登記等）（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄（4）藥品效期管理記錄（5）不合格藥品的管理記錄（6）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充、調(diào)換等工作記錄

三、條塊分析46（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析141142（三）藥品調(diào)劑管理（7）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄（8）藥品拆零、分裝記錄（9）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)（10）用藥咨詢服務(wù)記錄（11）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率（12）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄（13）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄

三、條塊分析47（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析142143（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過(guò)程（6）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況（8）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況

三、條塊分析48（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析143144（三）藥品調(diào)劑管理（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥（10）隨機(jī)抽查若干醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開(kāi)具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致

三、條塊分析49（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析144145（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：抽查調(diào)劑人員，考察對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況；藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)劑、核對(duì)相關(guān)規(guī)定的掌握情況；對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)及干預(yù)情況

三、條塊分析50（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析145146（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查若干門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問(wèn)是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有無(wú)差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問(wèn)藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析三、條塊分析51（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析146147（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：特殊管理藥品管理抽查若干張麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開(kāi)具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況

三、條塊分析52（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析147148（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理抽查調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過(guò)程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況

三、條塊分析53（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析148149（四）處方點(diǎn)評(píng)工作涉及主要部門

醫(yī)務(wù)科

藥學(xué)科

臨床科室三、條塊分析54（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析149150（四）處方點(diǎn)評(píng)工作查看文字材料與記錄：處方點(diǎn)評(píng)組織、制度、工作記錄；

處方點(diǎn)評(píng)記錄（特定藥物或特定疾病藥物使用情況、抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）、不合理處方干預(yù)記錄、醫(yī)師反饋記錄、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)記錄；與醫(yī)師考核等掛鉤資料；整改措施及效果；

超說(shuō)明書用藥監(jiān)控記錄，審批程序；

超常用藥干預(yù)記錄，改進(jìn)措施及成效；三、條塊分析55（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析150151（四）處方點(diǎn)評(píng)工作現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)

抽查醫(yī)務(wù)科、藥劑科管理人員和醫(yī)師、藥師若干名，考察對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度，不合理處方概念內(nèi)容，超說(shuō)明書用藥審批流程，國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用等知曉情況三、條塊分析56（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析151152（四）處方點(diǎn)評(píng)工作追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：隨機(jī)抽查用藥處方或醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯其中某品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果三、條塊分析57（四）處方點(diǎn)評(píng)工作三、條塊分析152153（五）臨床藥學(xué)工作檢查主要涉及部門

臨床藥學(xué)室（科）

相關(guān)臨床科室等部門三、條塊分析58（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析153154（五）臨床藥學(xué)工作查看文字材料和記錄：（1）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的資料與記錄（2）以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物信息和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄（3）臨床藥師參與臨床藥物治療、病例討論、會(huì)診、危重患者救治的相關(guān)工作記錄（4）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)患者”建立藥歷情況三、條塊分析59（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析154155（五）臨床藥學(xué)工作（5）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施（6）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄（跟蹤點(diǎn)評(píng)）（7）個(gè)體化給藥方案計(jì)劃、檢查和總結(jié)（8）患者用藥教育相關(guān)資料（9）臨床藥師資質(zhì)及數(shù)量（10）臨床藥師工作制度、崗位職責(zé)（11）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度（體現(xiàn)臨床藥師作用）三、條塊分析60（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析155156（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場(chǎng)查看：臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符；抽查病歷、藥歷及相關(guān)記錄，考察臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，包括工作日志、查房、會(huì)診、病例討論、患者用藥教育、重點(diǎn)患者藥歷等三、條塊分析61（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析156157（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：抽查藥師、醫(yī)師及護(hù)理人員若干名，考察藥師參與臨床藥學(xué)工作情況（包括臨床藥師參與臨床藥物治療、相關(guān)工作時(shí)間、與臨床醫(yī)師協(xié)作等）；考察醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)管理組織、管理制度、上報(bào)流程、醫(yī)院獎(jiǎng)懲等的知曉情況；

醫(yī)院藥品不良反應(yīng)/不良事件上報(bào)平臺(tái)操作情況三、條塊分析62（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析157158（五）臨床藥學(xué)工作追蹤檢查：藥物安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問(wèn)醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部門對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況三、條塊分析63（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析158159（六）抗菌藥物管理查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組織會(huì)議記錄（2）抗菌藥物處方（100張）和住院病歷（30份）點(diǎn)評(píng)記錄、問(wèn)題及整改措施（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄（4）向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送相關(guān)資料情況（5）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)的控制情況三、條塊分析64（六）抗菌藥物管理三、條塊分析159160（六）抗菌藥物管理（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持工作情況（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況（8）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購(gòu)”資料（10）對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料三、條塊分析65（六）抗菌藥物管理三、條塊分析160161（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）隨機(jī)抽查門急診處方、出院病歷若干張（份），考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況（2）抽查接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例若干份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（3）抽查Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷若干份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理

三、條塊分析66（六）抗菌藥物管理三、條塊分析161162（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：抽查藥師、醫(yī)師若干名，考察其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理組織、管理制度及其內(nèi)容的知曉情況三、條塊分析67（六）抗菌藥物管理三、條塊分析162163（六）抗菌藥物管理追蹤檢查：抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種或幾種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查門診處方有無(wú)使用，同時(shí)抽查一例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者所有處方