機(jī)械通氣的模式

機(jī)械通氣的模式

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機(jī)械通氣類型可分為四類：控制、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣；通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制；通氣由什么來(lái)切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是控制，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。2機(jī)械通氣類型

與機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化通氣方式觸發(fā)限制切換控制通氣機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助通氣患者機(jī)器機(jī)器支持通氣患者機(jī)器患者自主通氣患者患者患者3

一、控制通氣

controlledventilation,CV（1）

CV又稱指令通氣，其特點(diǎn)是不論患者本身自發(fā)呼吸的頻率及深度如何，僅由呼吸機(jī)提供以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，規(guī)律地、強(qiáng)制性地機(jī)械輸送預(yù)定潮氣量。呼吸頻率及潮氣容積由操作者事先設(shè)定，患者完全處于被動(dòng)接受地位，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制。4

一、控制通氣

controlledventilation,CV（2）

無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時(shí)間）一致，表明為容量控制指令性通氣。5

一、控制通氣

controlledventilation,CV（3）

CV常用于：(1)呼吸中樞嚴(yán)生重抑制或暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒等；(2)重度通氣泵衰竭，如呼吸肌麻痹、胸部外傷、急性或慢性呼吸衰竭致呼吸肌疲勞等情況；(3)為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。6

一、控制通氣

controlledventilation,CV（4）

（4）實(shí)施“非生理性”特殊通氣，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣、以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。（5）對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。因?yàn)樵摲绞酵耆恍枰颊叩暮粑⑴c呼吸運(yùn)動(dòng)，是降低呼吸肌作功的最好通氣方式。7

一、控制通氣

controlledventilation,CV（5）

CV的缺點(diǎn)是：如設(shè)置條件不當(dāng)，易致通氣過(guò)度或不足；也較常發(fā)生自主呼吸與通氣機(jī)不協(xié)調(diào)，此時(shí)，反而會(huì)明顯增加患者的呼吸功，降低通氣效果。8

二、輔助通氣

assistedventilation,AV（1）

AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)。每一次機(jī)械呼吸均由患者的自主吸氣努力啟動(dòng)，機(jī)械呼吸的頻率完全由患者的自呼吸的頻率與程度決定。觸發(fā)后，呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。壓力切換型通氣機(jī)提供壓力輔助，容量切換型通氣機(jī)即提供容量輔助。9

二、輔助通氣

assistedventilation,AV

（2）

AV是基本的輔助通氣模式，其主要優(yōu)點(diǎn)是通氣機(jī)易與自主呼吸同步，正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件。預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1-3L/min。10

二、輔助通氣

assistedventilation,AV（3）

由于通氣機(jī)觸發(fā)需要患者的吸氣努力，即使使用呼吸機(jī)最高吸氣流速，病人的自身呼吸作功亦在總呼吸功中占一定比例(約1/3)。因?yàn)閷?duì)已有呼吸疲勞的病人來(lái)說(shuō)，即使很少的呼吸功增加也是不能耐受的，因此，輔助通氣方式在應(yīng)用于呼吸肌極度疲勞或衰竭的病人時(shí)要謹(jǐn)慎從事，此時(shí)應(yīng)該使用控制通氣方式。11

三、輔助/控制通氣

assist/controlledventilationAV/CV(1)

AV/CV方式結(jié)合了控制通氣和輔助通氣的特點(diǎn)。預(yù)先設(shè)定一個(gè)可保證機(jī)體所需通氣量的最低的呼吸頻率，該頻率起后備作用，如果病人的自主呼吸頻率大于或等于該頻率，則控制部分不工作，此時(shí)相當(dāng)于輔助通氣方式。如果患者自主呼吸頻率低于該頻率，則呼吸自動(dòng)轉(zhuǎn)為控制通氣方式，以預(yù)先設(shè)定的頻率送氣。AV/CV方式即能允許患者建立起自己的自發(fā)呼吸頻率，也能在自主呼吸停止時(shí)保證必要的通氣，大大增加了機(jī)械通氣的安全性。現(xiàn)代的微機(jī)控制呼吸機(jī)中均有這一功能。12

三、輔助/控制通氣

assist/controlledventilationAV/CV(2)

AV/CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換AV/CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)AV/CV

。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。13

三、輔助/控制通氣

assist/controlledventilationAV/CV(3)

在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。14

四、間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation

IMV（1）

IMV是控制呼吸和自主呼吸相結(jié)合的一種通氣方式。使用時(shí)根據(jù)病人情況預(yù)先設(shè)定IMV的頻率及潮氣容積，在每分鐘單位時(shí)間內(nèi)，呼吸機(jī)將以設(shè)定值進(jìn)行規(guī)律的強(qiáng)制性的機(jī)械送氣。在機(jī)械送氣間期，允許病人進(jìn)行完全自主的呼吸。指令通氣與自主呼吸完全同步時(shí)，稱同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV)。15

四、間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation

IMV（2）

與單純的控制通氣相比，SIMV和IMV有以下優(yōu)點(diǎn)：1.平均氣道壓較低。由于指令性機(jī)械正壓呼吸頻率相對(duì)較低，穿插有自主的負(fù)壓呼吸，使平均氣道壓大為降低，從而減少了機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響；2.可連續(xù)地發(fā)揮呼吸肌的作用，有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，防止長(zhǎng)期機(jī)械通氣中呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生，有利于脫離呼吸機(jī)；3.自主呼吸易與通氣機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜藥的需要，患者較為舒適，易于接受。16

四、間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation

IMV（3）

其主要缺點(diǎn)是：指令通氣之外的自主呼吸也需經(jīng)通氣機(jī)進(jìn)行，且無(wú)通氣輔助，自主呼吸需克服通氣機(jī)回路和氣管的阻力進(jìn)行，增加呼吸功，所以目前已較少單獨(dú)用于呼吸衰竭的治療。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。17

四、間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation

IMV（4）

大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來(lái)實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。18

四、間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation

IMV（5）

在進(jìn)行IMV時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。19

四、間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation

IMV（6）

在進(jìn)行SIMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波20

四、間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation

IMV（7）

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。21

五、持續(xù)氣道正壓通氣

continuouspositiveairwaypressure

CPAP（1）

CPAP是一種自主呼吸方式，在自主呼吸的基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)呼吸周期均施以一定的氣道內(nèi)正壓。在CPAP時(shí)，呼吸機(jī)不提供機(jī)械性吸氣流速及潮氣容積，但呼吸機(jī)的濕化系統(tǒng)及監(jiān)測(cè)、報(bào)警系統(tǒng)仍然起作用。22

五、持續(xù)氣道正壓通氣

continuouspositiveairwaypressure

CPAP（2）為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。23

五、持續(xù)氣道正壓通氣

continuouspositiveairwaypressure

CPAP（3）

嚴(yán)重COPD患者,由于動(dòng)態(tài)肺充氣過(guò)度及空氣陷閉(airtrapping)現(xiàn)象的發(fā)生，存在內(nèi)在性呼氣末正壓(PEEPi)，致使肺泡壓高于氣道口壓，阻礙吸氣氣流，在吸氣時(shí)，吸氣肌需代償性增加作功以對(duì)抗PEEPi。應(yīng)用與PEEPi相近的低水平CPAP,可消除吸氣肌上述代償性作功，并可通過(guò)擴(kuò)張氣道，使總的氣道口徑增大而降低氣道阻力。24五、持續(xù)氣道正壓通氣

continuouspositiveairwaypressure

CPAP（4）

ARDS患者接受CPAP通氣，可使萎陷肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量及有效肺泡面積，降低肺血管液體的滲出，減少呼吸作功，改善動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。另外，許多人將CPAP用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也收到良好效果。25五、持續(xù)氣道正壓通氣

continuouspositiveairwaypressure

CPAP（5）

在使用CPAP呼吸時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.CPAP是一種自主呼吸方式，呼吸機(jī)并不提供潮氣容積及吸氣流速，所以，僅應(yīng)該在患者自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。2.過(guò)高水平的CPAP可增加胸內(nèi)壓影響循環(huán)功能，并可引起患者的不適感，一般CPAP的水平在10cmH2O左右較為合適。26六、呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure

PEEP（1）

PEEP是指人為地使呼氣末氣道及肺泡內(nèi)保持高于大氣壓的水平，對(duì)吸氣時(shí)氣道壓力則沒(méi)有要求，可以是正壓或負(fù)壓，也沒(méi)有規(guī)定在自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)。27六、呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure

PEEP（2）在自主呼吸時(shí)，如果患者的氣道壓力無(wú)論吸氣或呼氣期間均是正壓，就稱為連續(xù)氣道正壓(CPAP)；輔助通氣時(shí)加PEEP，觸發(fā)水平是比PEEP值低的正壓，就稱為連續(xù)正壓呼吸(continuouspositivepressurebreathingCPPB)；控制通氣時(shí)加用PEEP，氣道壓力始終維持正壓，就稱為連續(xù)正壓通氣(continuouspositivepressureventilationCPPV)。因此，PEEP實(shí)際上是以呼氣氣道正壓來(lái)達(dá)到較大呼氣末肺容量的各種模式的總稱。28六、呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure

PEEP（3）呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒(méi)有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。29六、呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure

PEEP（4）

PEEP主要通過(guò)以下機(jī)理達(dá)到治療目的：1.增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血管內(nèi)彌散。2.恢復(fù)正常的功能殘氣量，可使肺血管阻力下降，亦可使肺順應(yīng)性增高，減少呼吸功。3.擴(kuò)張萎陷的肺泡，改善V/Q的比例。4.由于肺泡壓升高，減少了肺毛細(xì)血管有效濾過(guò)壓，有利于肺血管外水分的重吸收。30六、呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure

PEEP（5）

PEEP通常應(yīng)用于成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)為代表的Ⅰ型呼吸衰竭，通過(guò)使水腫和萎縮的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對(duì)增加氧分壓(PaO2)具有確切效果。當(dāng)COPD患者存在肺過(guò)度充氣和內(nèi)源性PEEP時(shí)，可加用低水平PEEP(≤75%PEEPi)，以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，減輕吸氣負(fù)荷。但加用PEEP超過(guò)PEEPi的85%，即可進(jìn)一步加重肺過(guò)度充氣，并影響血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換。近年證明，對(duì)已心衰的心臟適當(dāng)應(yīng)用PEEP反而有益，氣道壓和胸內(nèi)壓的增加可降低心室的經(jīng)壁壓和減輕后負(fù)荷，減少患者的呼吸功，有利于心肌缺血的緩解。31六、呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure

PEEP（6）

PEEP使用不當(dāng)也可能對(duì)機(jī)體造成不良影響，主要由于平均氣道壓升高及增加氣道峰壓，致胸內(nèi)壓上升，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓，而高氣道峰壓增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)，氣道壓上升也可能肺內(nèi)V/Q比值失調(diào)及升高肺血管阻力。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。32六、呼氣末正壓

positiveend-expiratorypressure

PEEP（7）最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)，PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP。33

七、壓力支持通氣

pressuresupportventilationPSV（1）PSV結(jié)合了壓力切換輔助通氣與CPAP的特點(diǎn)。在使用時(shí)，預(yù)先設(shè)定觸發(fā)敏感度及支持壓力水平，由患者的自主吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)的反應(yīng)，隨自主吸氣開(kāi)始，呼吸機(jī)提供預(yù)先設(shè)定的支持壓力。PSV是在患者吸氣時(shí)，通氣機(jī)提供一恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，故又稱吸氣壓力支持(IPS)。34七、壓力支持通氣

pressuresupportventilationPSV（2）

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。35七、壓力支持通氣

pressuresupportventilationPSV（3）PSV的特點(diǎn)：由患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)的反應(yīng)；接受呼吸機(jī)一定的壓力支持；在吸氣末，氣道壓下降到基線壓。因此，PSV具有明顯減低呼吸肌作功，降低氧耗量及呼吸頻率，增加分鐘呼出氣是量和改善混合靜脈血氧飽和度的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，患者又可自主地控制吸、呼動(dòng)作及吸、呼時(shí)間，所以感覺(jué)較為舒適。36七、壓力支持通氣

pressuresupportventilationPSV（4）其缺點(diǎn)是：當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。37七、壓力支持通氣

pressuresupportventilationPSV（5）PSV是目前臨床上最常用的通氣模式，既可作為患者的長(zhǎng)期通氣支持模式，也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用。最常用的PSV的水平為5-30cmH2O，一般不超過(guò)40cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。

38

八、嘆息通氣

sighventilation

呼吸機(jī)嘆息功能是指間隔一定時(shí)間提供正常潮氣容積的1.5—2倍氣量，以使所有肺泡都定期得以擴(kuò)張，防止肺不張的發(fā)生。臨床使用時(shí)一般設(shè)定sigh次數(shù)為每小時(shí)6—10次。Sigh只能預(yù)防患者在長(zhǎng)期機(jī)械通氣中發(fā)生肺不張，而不能使已萎陷的肺泡重新維持?jǐn)U張狀態(tài)。另外，sigh的氣量過(guò)大時(shí)，氣道內(nèi)壓必然相應(yīng)增高，發(fā)生肺氣壓傷的機(jī)會(huì)也增高。39

九、反比通氣

invertedratioventilationIRV（1）常規(guī)通氣和正常呼吸時(shí)，吸氣時(shí)間(Ti)<呼氣時(shí)間(TE)，Ti/TE<1(通常1:1.5—2.5)，如果設(shè)置Ti>大于或等于TE(通常1.5--4:1)即稱為IRV，目前臨床上常用的IRV是壓力控制的反比通氣(PC-IRV)40九、反比通氣

invertedratioventilationIRV（2）

IRV的特點(diǎn)是：1.增加肺的功能殘氣量，使氣體在肺內(nèi)的交換時(shí)間延長(zhǎng)，有利于肺內(nèi)的氣體交換，增加氧合；2.Ti延長(zhǎng)，使吸氣峰壓降低，可預(yù)防氣壓傷；3.TE縮短，氣道產(chǎn)生PEEP，有利于痙攣的氣道開(kāi)放和萎陷的肺泡復(fù)張。41九、反比通氣

invertedratioventilationIRV（3）其主要缺點(diǎn)是：1.與自主呼吸不能協(xié)調(diào)，必須應(yīng)用強(qiáng)安定劑或肌松劑；2.應(yīng)用PRV后氣道產(chǎn)生PEEP，增加平均氣道壓，加重對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制和減少重要臟器的血流灌注，使用時(shí)要具備一定的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，并嚴(yán)格選擇這適應(yīng)征。42十、成比通氣

proportionalassistventilation

PAV（1）PAV是指吸氣時(shí)，通氣機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式。例如，PAV為3:1，意指通氣機(jī)提供3/4呼吸功，自主呼吸肌作1/4功?；颊咄ㄟ^(guò)改變自主呼吸用力，可相應(yīng)改變通氣機(jī)提供的呼吸功大小，而呼吸功比率維持不變。43十、成比通氣

proportionalassistventilation

PAV（2）PAV的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時(shí)用力，然后呼吸機(jī)才能按比例給予PAV。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊?。PAV和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來(lái)提供不同水平的通氣輔助功?；颊叩淖灾骱粑绞?，如潮氣量、吸呼時(shí)比、吸氣流速等均由自主控制。但PSV提供的吸氣正壓是預(yù)設(shè)的和恒定的，與自主呼吸用力無(wú)關(guān)；而PAV時(shí)提供的氣道壓是變化的，與自主呼吸用力的大小成比例。44十、成比通氣

proportionalassistventilation

PAV（3）PAV的特點(diǎn)：1.患者感覺(jué)舒適，易接受；2.降低維持通氣所需要的氣道峰壓；3.改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)備，使呼吸機(jī)提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，提高通氣效率；4.減少過(guò)度通氣的可能性。45

十一、氣道壓力釋放通氣

airwaypressurereleaseventilation

APRV（1）APRV是以周期性的氣道壓力釋放來(lái)增加肺泡通氣，如果壓力釋放與自主呼吸同步并按指令間歇進(jìn)行，就稱為間歇指令壓力釋放通氣(IM-PRV)。其原理是在呼氣回路中另增加一個(gè)壓力釋放活瓣，并與定時(shí)器相連。通常情況下，壓力釋放活瓣關(guān)閉，從而產(chǎn)生PEEP。APRV時(shí)，壓力釋放活瓣開(kāi)放氣體從此瓣流出，導(dǎo)致氣道壓力下降，大呼氣發(fā)生，功能殘氣量減少，CO2排出增加。46十一、氣道壓力釋放通氣

airwaypressurereleaseventilation

APRV（2）患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到0。47十一、氣道壓力釋放通氣

airwaypressurereleaseventilation

APRV（3）APRV的初始設(shè)置：1.設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；2.設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；3.PEEP：0-10cmH2O；TE固定于1.5秒至呼氣時(shí)間常數(shù)的3倍或3倍以上(呼氣時(shí)間常數(shù)等于氣道阻力×肺順應(yīng)性)以避免PEEPi的產(chǎn)生；4.APRV頻率設(shè)置于4-8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。48十一、氣道壓力釋放通氣

airwaypressurereleaseventilation

APRV（4）APRV的優(yōu)點(diǎn)：允許自主呼吸，減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，和血流動(dòng)力學(xué)的損害較小。49十一、氣道壓力釋放通氣

airwaypressurereleaseventilation

APRV（5）APRV缺點(diǎn)：對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過(guò)高的PEEPi。50十二、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣

pressureregulatedvolumecontrol

ventilationPRVCV（1）PRVCV通氣模式，其工作原理是：微電腦連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)壓力水平(通常調(diào)至計(jì)算值的75%）。通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。

PRVCV兼具壓力控制通氣（PCV）和容量控制通氣（VCV）兩種模式的特點(diǎn)。51十二、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣

pressureregulatedvolumecontrol

ventilationPRVCV（2）PRVCV主要優(yōu)點(diǎn)1.人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；2.潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要。3.吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。

52十二、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣

pressureregulatedvolumecontrol

ventilationPRVCV（3）

PRVCV預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。臨床應(yīng)用證明，PRVCV能為所有年齡組的急性呼吸衰竭患提供有效通氣支持，并能滿足各種復(fù)雜病情的通氣需要。53十三、容積支持通氣

volumesupportventilationVSV（1）

如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性和壓力-容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平，以保證潮氣量達(dá)到預(yù)設(shè)值。其特點(diǎn)是：每次通氣由患者自主吸氣觸發(fā)，吸氣量、吸呼時(shí)比由患者自己控制，隨著患者呼吸能力的增加，通氣機(jī)可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。54十三、容積支持通氣

volumesupportventilationVSV（2）VSV的優(yōu)點(diǎn)1.減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松馳劑的用量；2.患者感覺(jué)舒適；3.保持較低的氣道峰壓；4.改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響；5.以輔助通氣取代控制通氣；6.縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住ICU時(shí)間；7.減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥。55十四、容積保障壓力支持通氣

Volume-AssuredPressureSupportVentilationVAPSV

VAPSV是將PSV和常規(guī)容積輔助通氣(VAV)結(jié)合，以便比VAV提供更好的吸氣流速，減輕患者的吸氣負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。與PSV不同，VAPSV可為呼吸力學(xué)不穩(wěn)定的患者提供準(zhǔn)確控制的潮氣量。研究顯示：與VAV比較，VAPSV時(shí)不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動(dòng)顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說(shuō)明VAPSV可改善自主呼吸和機(jī)械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率。56十五、適應(yīng)性支持通氣

adaptivesupportventilationASV（1）

其基本工作原理是：根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量（MMV），呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）和呼氣時(shí)間常數(shù)（RCexp），然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率（f）和理想潮氣量（VT），再用P-SIMV（無(wú)自主呼吸時(shí)）或PSV（自主呼吸時(shí)）來(lái)實(shí)施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合。57十五、適應(yīng)性支持通氣

adaptivesupportven