創(chuàng)傷重癥護理課件

創(chuàng)傷重癥護理陳淑萍創(chuàng)傷重癥護理陳淑萍1創(chuàng)傷重癥護理課件2第一節(jié)概述定義：創(chuàng)傷是指各種物理、化學和生物的外源性致傷因素作用于機體，導致體表皮膚、黏膜和(或)體內(nèi)組織器官結構完整性的損害，以及同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙和精神障礙。第一節(jié)概述定義：創(chuàng)傷是指各種物理、化學和生物的外3一.概念重癥創(chuàng)傷：是指機體在嚴重的致傷因子作用下，發(fā)生一個或多個解剖部位或臟器的嚴重損害，并因此引起一系列進展性的生理、病理、免疫和代謝嚴重反應，危及生命。重癥創(chuàng)傷的診斷標準包括：①氣道阻塞，即采用鼻導管吸氧、面罩給氧、氣管插管機械通氣等方法不能迅速緩解缺氧者。②胸部創(chuàng)傷引起的呼吸障礙，包括巨大的胸部開放性損傷、大片連枷胸、張力性氣胸、胸部廣泛性鈍挫傷等。創(chuàng)傷性心跳呼吸驟停。③休克?包括失血性休克、脊髓損傷性休克、心臟挫傷、心臟壓塞等。一.概念重癥創(chuàng)傷：4二、創(chuàng)傷類別與分型

按嚴重程度可將創(chuàng)傷分為：輕度傷、中度傷、重度傷(無生命危險)、嚴重傷(有生命危險，可能存活)、危重傷(不一定能存活)、致命性損傷(24h內(nèi)死亡)。二、創(chuàng)傷類別與分型按嚴重程度可將創(chuàng)傷分為：5三、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化1．代謝性酸中毒：血液供應不足，組織低灌注2．低體溫：熱量丟失、復蘇措施、受傷的嚴重程度、傷者年齡、手術中體腔的暴露、傷后熱量生成障礙與傷后低體溫密切相關3．凝血功能障礙：大量失血及對休克進行復蘇時的大量輸血輸液，可以引起稀釋性凝血因子和血小板數(shù)量減少。嚴重創(chuàng)傷后機體的低溫狀態(tài)會導致上述反應的速度減慢，還會使血小板的功能受到抑制。三、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化1．代謝性酸中毒：血液供應不足，6四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變1.意識障礙2．癱瘓：脊髓損傷后不論輕重立即出現(xiàn)創(chuàng)傷平面以下肢體弛緩性癱瘓：肌張力低，感覺、運動和括約肌功能喪失，一切深淺反射均消失，這種現(xiàn)象叫．做“脊髓休克"，脊髓休克時間的長短與脊髓損傷程度成正比，可以是數(shù)小時，也可以持續(xù)數(shù)周以上。脊髓休克是一種暫時性的、可逆性的癱瘓。當脊髓休克期度過后，即顯露出與原發(fā)脊髓損傷程度相一致的癱瘓。四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變1.意識障礙7四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變3．呼吸窘迫：常是胸部創(chuàng)傷的首要癥狀和體征，4．腹痛5．血尿：腎蒂斷裂、輸尿管血塊栓塞都可以沒有肉眼血尿而有“絞痛”，尿道斷裂和膀胱破裂則根本無尿。四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變3．呼吸窘迫：常是胸部創(chuàng)傷的首要8五、并發(fā)癥(一)創(chuàng)傷性休克(二)創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征(三)多器官功能障礙綜合征(四)創(chuàng)傷后急性腎衰竭(五)彌散性血管內(nèi)凝血(六)創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征

1.原因(1)筋膜間隔有效容積縮小。肢體擠壓傷、筋膜缺損閉合失當、外敷料包扎過緊、牽引失當(2)筋膜間隔內(nèi)容物體積增加。肢體損傷后出血、筋膜間隔內(nèi)毛細血管通透性增加、毛細血管壓增加、輸血五、并發(fā)癥(一)創(chuàng)傷性休克9創(chuàng)傷重癥護理課件10(六)創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征2．臨床表現(xiàn)(1)疼痛。(2)肢體腫脹。(3)感覺異常。神(4)壓痛及牽扯痛。(5)膚色改變。(6)循環(huán)障礙。(7)功能障礙。(8)全身癥狀(七)創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征(六)創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征11六、創(chuàng)傷嚴重程度評分APACHE一Ⅱ六、創(chuàng)傷嚴重程度評分APACHE一Ⅱ12第二節(jié)創(chuàng)傷重癥的救治與監(jiān)護一、評估．判斷危及生命的緊急情況通氣功能障礙、循環(huán)功能障礙、意識障礙二、檢診程序1．緊急生命評估(1)A，Airway——氣道(2)B，Breathing——呼吸(3)C，Circulation—一循環(huán)(4)D，Disability——神經(jīng)系統(tǒng)(5)E，Exposure——暴露檢查：2．系統(tǒng)的生命評估(1)C，Cardiac——心臟(2)R，Respiration——呼吸(3)A，Abdomen——腹部(4)S，Spine——脊柱(5)H，Head——頭部(6)P，PelVis——骨盆(7)L，Limbs——肢體(8)A，Arteries——動脈(9)N，NerVes——神經(jīng)第二節(jié)創(chuàng)傷重癥的救治與監(jiān)護一、評估．13二、院內(nèi)救治1.V（ventilation）通氣2．I(infusion)灌注3.

P(pulsatin)搏動4．C(controlbleeding)控制出血

5．O(operation)手術二、院內(nèi)救治1.V（ventilation）通氣14三、ICU救治創(chuàng)傷重癥患者在ICU內(nèi)救治可分為復蘇期、早期生命支持、后期生命支持和康復期4期。1．復蘇期傷后24h為復蘇期。判斷有無組織細胞灌注不足或低氧血癥并及時糾正，判斷并糾正低體溫，糾正凝血功能障礙和血小板減少，控制顱內(nèi)壓,防止腎衰竭，水電平衡2.早期生命支持24-72小時，恢復血流動力學、加強通氣保證氧合，檢查隱匿性損傷，營養(yǎng)3.后期生命支持受傷72小時,防治MODS,感染4.康復期三、ICU救治創(chuàng)傷重癥患者在ICU內(nèi)救治可分為復蘇期、15四、監(jiān)護1.循環(huán)系統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)測：Swan-Gansz導管、動脈插管測壓、CVP無創(chuàng)監(jiān)測：血壓、心率、血細胞比容(HCT)、尿量2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護常規(guī)呼吸功能監(jiān)測：患者的呼吸運動，包括呼吸的頻率、幅度、呼吸運動的方式等呼吸運動功能監(jiān)測(1)通氣功能：主要監(jiān)測指標有：潮氣量(VT)、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、功能殘氣量(FRC)、肺活量(VC)、肺總量(TLC)、每分通氣量(V)、肺泡通氣量(Va)、靜態(tài)肺順應性、動態(tài)肺順應性。(2)換氣功能：3．肺氣體交換功能監(jiān)測4．放射影像學檢查5．機械通氣期間的監(jiān)測四、監(jiān)護1.循環(huán)系統(tǒng)16創(chuàng)傷重癥護理課件17創(chuàng)傷重癥護理課件18(三)腎功能的監(jiān)護1．腎血流量監(jiān)測2．腎小球濾過率監(jiān)測：腎小球濾過率(GFR)、肌酐清除率、血肌酐濃度、血尿素氮(BUN)。3．腎小管功能監(jiān)測正常尿比重在1．015～1．03

(四)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測1.意識與瞳孔的觀察

2·格拉斯哥評分:睜眼反應(覺醒水平)、語言行為反應(意識內(nèi)容)及運動反應(病損平面)3·顱內(nèi)壓的監(jiān)測(三)腎功能的監(jiān)護19

(五)代謝功能的監(jiān)護

1．動脈血乳酸測定2.電解質(zhì)和酸堿3.血糖

(六)凝血功能的監(jiān)護

(七)體溫監(jiān)測測量體溫的方法除常用的口腔、腋下和直腸測

(八)周圍灌注情況的監(jiān)護主要監(jiān)測皮膚及黏膜的顏色、溫度，這是對休克患者監(jiān)測的重要內(nèi)容之一。皮膚溫暖，色澤正常，提示毛細血管舒縮功能正常，周圍阻力沒有太大變化。皮膚溫暖且紅潤，提示小動脈阻力下降，可見于敗血癥休克早期及神經(jīng)性休克。皮膚蒼白、濕冷，提示毛細血管痙攣伴小動脈阻力增高。(五)代謝功能的監(jiān)護20第三節(jié)創(chuàng)傷重癥的護理

一、常規(guī)護理

1．體位頸椎骨折、胸、腰椎骨折、高位截癱的患者應采取平臥位。半坐位又稱斜坡臥位，最適用于胸腹部傷。對于顱腦損傷的患者應采取頭高腳低位2.環(huán)境3．皮膚護理創(chuàng)傷重癥患者易發(fā)生壓瘡。

4．傷口護理

5．輸血及輸液的護理6.體溫的護理第三節(jié)創(chuàng)傷重癥的護理一、常規(guī)護理21二、病情觀察尿色二、病情觀察尿色22三、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生1．預防肺部并發(fā)癥的護理(1)半坐位，安靜休息．病室宜空氣流通。(予)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及精神、’意識。如發(fā)生呼吸驟?；蛑舷⒌啦⑽?，同時加強供氧，進行機械通氣等。(3)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，如痰液黏稠者可用藥物或超聲霧化器液化濃痰。鼓勵患者咳嗽，配合定時翻身拍背，嚴防誤吸。(4)注意輸液速度，密切觀察尿量，預防心力衰竭。(5)做好基礎護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

2．預防心功能不全的護理(1)囑患者臥床休息，盡量減少運動，以免增加心臟負擔（2)嚴密觀察傷情，注意神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫等改變。(3)定期測量心電圖。(4)注意輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。三、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生1．預防肺部并發(fā)癥的護理233．預防肝功能不全的護理。

(1)適當休息，減少運動量，避免疲勞。

(2)不服氯丙嗪、巴比妥類對肝有損害的藥物。

(3)定期抽血復查肝功能。

(4)給予高熱量、高維生素，低脂肪、低蛋白，易消化的飲食。

(5)密切觀察皮膚、鞏膜及大小便情況，及時發(fā)現(xiàn)黃疸，并觀察黃疸的消退或加重害情況。3．預防肝功能不全的護理。244·預防消化道并發(fā)癥的護理

(1)急性消化道出血和急性胃擴張往往病情危重，應嚴密觀察傷情變化，準確測量體溫、脈搏、血壓及呼吸，避免誤吸。

(2)休克患者應平臥，立即輸液，并抽血做交叉配血?必要時輸血。(3)給氧，應用止血藥，必要時給予升壓藥。(4)患者精神緊張、恐懼者應給予安慰，應用鎮(zhèn)靜藥。同時要保證環(huán)境安靜，室內(nèi)清潔、舒整齊。嘔血和便血后及時做清潔處理。(5)出血停止24h后，可給流質(zhì)飲食，溫度要適宜，不可過熱，飲食量可逐漸增加。(6)急性胃擴張者應及時留置胃管，胃腸減壓。有嘔吐者應將頭偏向一側，及時清除嘔吐物，防止窒息。4·預防消化道并發(fā)癥的護理25創(chuàng)傷重癥護理課件26四、營養(yǎng)護理1．創(chuàng)傷患者代謝特點

(1)體內(nèi)總的代謝變化。①交感神經(jīng)興奮一胰高血糖素水平升高一促進肝糖原分解，加速糖原異生一血糖升高；皮質(zhì)激素、生長激素水平升高一抑制周圍組織對葡萄糖的利用一血糖升高。②胰島素水平下降，腎上腺髓質(zhì)激素水平升高一脂肪動員增加一游離脂肪酸水平升高，肝中酮體形成增加一血酮體增加。③蛋白質(zhì)分解加速一肌肉釋放氨基酸增加一糖原異生能力增加一尿氮排泄增加一負氮平衡。四、營養(yǎng)護理1．創(chuàng)傷患者代謝特點27(2)能量代謝特點。創(chuàng)傷應激時，體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，導致蛋白質(zhì)分解增加的同時，亦造成能量代謝增加，表現(xiàn)為二氧化碳生成增多，氧耗增多。因此在供給熱量的同時，也必需供給氮源即蛋白質(zhì)。．

2．創(chuàng)傷患者營養(yǎng)需要的評定由于創(chuàng)傷后水鈉潴留、應激反應導致代謝改變等特殊情況，導致營養(yǎng)評估不準確，營養(yǎng)支持估計不足或過剩。因此，目前創(chuàng)傷患者營養(yǎng)需要的評定臨床上推薦使用代謝車(計算機控制的間接能量測量儀)測定能量消耗，并可分析三大營養(yǎng)物質(zhì)在一定時間內(nèi)氧化分解的量和相對比例。(2)能量代謝特點。創(chuàng)傷應激時，體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，導28創(chuàng)傷重癥護理課件293．創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持的時機如無特殊情況，經(jīng)過短時間的恢復(根據(jù)應激程度一般需要48～72h)，在初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后，應盡早給予營養(yǎng)支持。4．創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持的途徑及其選擇營養(yǎng)支持的途徑可分為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩大類。對于消化道未受損傷，且功能狀態(tài)良好，可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應首先考慮口服或經(jīng)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的方法。對于嚴重創(chuàng)傷后腸道功能狀態(tài)受到影響，如出現(xiàn)腸麻痹或運動不良者，應注意輔以其他手段來促進腸功能恢復及保護腸黏膜屏障，如胃腸動力藥、中藥湯劑等，并可以PN+EN的形式進行營養(yǎng)支持。對于合并有腸功能障礙者，先給予PN支持，一旦腸功能好轉(zhuǎn)，盡早使用腸道，轉(zhuǎn)為EN或PN+EN的支持方式。3．創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持的時機如無特殊情況，經(jīng)過短時間的恢復30五、心理護理五、心理護理31五、心理護理重癥創(chuàng)傷患者常常由于管道多，心臟監(jiān)護裝置或呼吸輔助裝置而不能活動，病房的電燈整天亮著，有時伴儀器的噪聲，減少親屬的探望，加上傷口疼痛，翻身、坐起需他人協(xié)助，患者易出現(xiàn)焦慮!煩躁不安，同室患者的死亡也會帶來精神壓力。五、心理護理重癥創(chuàng)傷患者常常由于管道多，心臟監(jiān)護裝置或呼吸輔32創(chuàng)傷重癥護理課件33創(chuàng)傷重癥護理陳淑萍創(chuàng)傷重癥護理陳淑萍34創(chuàng)傷重癥護理課件35第一節(jié)概述定義：創(chuàng)傷是指各種物理、化學和生物的外源性致傷因素作用于機體，導致體表皮膚、黏膜和(或)體內(nèi)組織器官結構完整性的損害，以及同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙和精神障礙。第一節(jié)概述定義：創(chuàng)傷是指各種物理、化學和生物的外36一.概念重癥創(chuàng)傷：是指機體在嚴重的致傷因子作用下，發(fā)生一個或多個解剖部位或臟器的嚴重損害，并因此引起一系列進展性的生理、病理、免疫和代謝嚴重反應，危及生命。重癥創(chuàng)傷的診斷標準包括：①氣道阻塞，即采用鼻導管吸氧、面罩給氧、氣管插管機械通氣等方法不能迅速緩解缺氧者。②胸部創(chuàng)傷引起的呼吸障礙，包括巨大的胸部開放性損傷、大片連枷胸、張力性氣胸、胸部廣泛性鈍挫傷等。創(chuàng)傷性心跳呼吸驟停。③休克?包括失血性休克、脊髓損傷性休克、心臟挫傷、心臟壓塞等。一.概念重癥創(chuàng)傷：37二、創(chuàng)傷類別與分型

按嚴重程度可將創(chuàng)傷分為：輕度傷、中度傷、重度傷(無生命危險)、嚴重傷(有生命危險，可能存活)、危重傷(不一定能存活)、致命性損傷(24h內(nèi)死亡)。二、創(chuàng)傷類別與分型按嚴重程度可將創(chuàng)傷分為：38三、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化1．代謝性酸中毒：血液供應不足，組織低灌注2．低體溫：熱量丟失、復蘇措施、受傷的嚴重程度、傷者年齡、手術中體腔的暴露、傷后熱量生成障礙與傷后低體溫密切相關3．凝血功能障礙：大量失血及對休克進行復蘇時的大量輸血輸液，可以引起稀釋性凝血因子和血小板數(shù)量減少。嚴重創(chuàng)傷后機體的低溫狀態(tài)會導致上述反應的速度減慢，還會使血小板的功能受到抑制。三、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化1．代謝性酸中毒：血液供應不足，39四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變1.意識障礙2．癱瘓：脊髓損傷后不論輕重立即出現(xiàn)創(chuàng)傷平面以下肢體弛緩性癱瘓：肌張力低，感覺、運動和括約肌功能喪失，一切深淺反射均消失，這種現(xiàn)象叫．做“脊髓休克"，脊髓休克時間的長短與脊髓損傷程度成正比，可以是數(shù)小時，也可以持續(xù)數(shù)周以上。脊髓休克是一種暫時性的、可逆性的癱瘓。當脊髓休克期度過后，即顯露出與原發(fā)脊髓損傷程度相一致的癱瘓。四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變1.意識障礙40四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變3．呼吸窘迫：常是胸部創(chuàng)傷的首要癥狀和體征，4．腹痛5．血尿：腎蒂斷裂、輸尿管血塊栓塞都可以沒有肉眼血尿而有“絞痛”，尿道斷裂和膀胱破裂則根本無尿。四、創(chuàng)傷臨床癥狀體征的演變3．呼吸窘迫：常是胸部創(chuàng)傷的首要41五、并發(fā)癥(一)創(chuàng)傷性休克(二)創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征(三)多器官功能障礙綜合征(四)創(chuàng)傷后急性腎衰竭(五)彌散性血管內(nèi)凝血(六)創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征

1.原因(1)筋膜間隔有效容積縮小。肢體擠壓傷、筋膜缺損閉合失當、外敷料包扎過緊、牽引失當(2)筋膜間隔內(nèi)容物體積增加。肢體損傷后出血、筋膜間隔內(nèi)毛細血管通透性增加、毛細血管壓增加、輸血五、并發(fā)癥(一)創(chuàng)傷性休克42創(chuàng)傷重癥護理課件43(六)創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征2．臨床表現(xiàn)(1)疼痛。(2)肢體腫脹。(3)感覺異常。神(4)壓痛及牽扯痛。(5)膚色改變。(6)循環(huán)障礙。(7)功能障礙。(8)全身癥狀(七)創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征(六)創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征44六、創(chuàng)傷嚴重程度評分APACHE一Ⅱ六、創(chuàng)傷嚴重程度評分APACHE一Ⅱ45第二節(jié)創(chuàng)傷重癥的救治與監(jiān)護一、評估．判斷危及生命的緊急情況通氣功能障礙、循環(huán)功能障礙、意識障礙二、檢診程序1．緊急生命評估(1)A，Airway——氣道(2)B，Breathing——呼吸(3)C，Circulation—一循環(huán)(4)D，Disability——神經(jīng)系統(tǒng)(5)E，Exposure——暴露檢查：2．系統(tǒng)的生命評估(1)C，Cardiac——心臟(2)R，Respiration——呼吸(3)A，Abdomen——腹部(4)S，Spine——脊柱(5)H，Head——頭部(6)P，PelVis——骨盆(7)L，Limbs——肢體(8)A，Arteries——動脈(9)N，NerVes——神經(jīng)第二節(jié)創(chuàng)傷重癥的救治與監(jiān)護一、評估．46二、院內(nèi)救治1.V（ventilation）通氣2．I(infusion)灌注3.

P(pulsatin)搏動4．C(controlbleeding)控制出血

5．O(operation)手術二、院內(nèi)救治1.V（ventilation）通氣47三、ICU救治創(chuàng)傷重癥患者在ICU內(nèi)救治可分為復蘇期、早期生命支持、后期生命支持和康復期4期。1．復蘇期傷后24h為復蘇期。判斷有無組織細胞灌注不足或低氧血癥并及時糾正，判斷并糾正低體溫，糾正凝血功能障礙和血小板減少，控制顱內(nèi)壓,防止腎衰竭，水電平衡2.早期生命支持24-72小時，恢復血流動力學、加強通氣保證氧合，檢查隱匿性損傷，營養(yǎng)3.后期生命支持受傷72小時,防治MODS,感染4.康復期三、ICU救治創(chuàng)傷重癥患者在ICU內(nèi)救治可分為復蘇期、48四、監(jiān)護1.循環(huán)系統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)測：Swan-Gansz導管、動脈插管測壓、CVP無創(chuàng)監(jiān)測：血壓、心率、血細胞比容(HCT)、尿量2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護常規(guī)呼吸功能監(jiān)測：患者的呼吸運動，包括呼吸的頻率、幅度、呼吸運動的方式等呼吸運動功能監(jiān)測(1)通氣功能：主要監(jiān)測指標有：潮氣量(VT)、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、功能殘氣量(FRC)、肺活量(VC)、肺總量(TLC)、每分通氣量(V)、肺泡通氣量(Va)、靜態(tài)肺順應性、動態(tài)肺順應性。(2)換氣功能：3．肺氣體交換功能監(jiān)測4．放射影像學檢查5．機械通氣期間的監(jiān)測四、監(jiān)護1.循環(huán)系統(tǒng)49創(chuàng)傷重癥護理課件50創(chuàng)傷重癥護理課件51(三)腎功能的監(jiān)護1．腎血流量監(jiān)測2．腎小球濾過率監(jiān)測：腎小球濾過率(GFR)、肌酐清除率、血肌酐濃度、血尿素氮(BUN)。3．腎小管功能監(jiān)測正常尿比重在1．015～1．03

(四)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測1.意識與瞳孔的觀察

2·格拉斯哥評分:睜眼反應(覺醒水平)、語言行為反應(意識內(nèi)容)及運動反應(病損平面)3·顱內(nèi)壓的監(jiān)測(三)腎功能的監(jiān)護52

(五)代謝功能的監(jiān)護

1．動脈血乳酸測定2.電解質(zhì)和酸堿3.血糖

(六)凝血功能的監(jiān)護

(七)體溫監(jiān)測測量體溫的方法除常用的口腔、腋下和直腸測

(八)周圍灌注情況的監(jiān)護主要監(jiān)測皮膚及黏膜的顏色、溫度，這是對休克患者監(jiān)測的重要內(nèi)容之一。皮膚溫暖，色澤正常，提示毛細血管舒縮功能正常，周圍阻力沒有太大變化。皮膚溫暖且紅潤，提示小動脈阻力下降，可見于敗血癥休克早期及神經(jīng)性休克。皮膚蒼白、濕冷，提示毛細血管痙攣伴小動脈阻力增高。(五)代謝功能的監(jiān)護53第三節(jié)創(chuàng)傷重癥的護理

一、常規(guī)護理

1．體位頸椎骨折、胸、腰椎骨折、高位截癱的患者應采取平臥位。半坐位又稱斜坡臥位，最適用于胸腹部傷。對于顱腦損傷的患者應采取頭高腳低位2.環(huán)境3．皮膚護理創(chuàng)傷重癥患者易發(fā)生壓瘡。

4．傷口護理

5．輸血及輸液的護理6.體溫的護理第三節(jié)創(chuàng)傷重癥的護理一、常規(guī)護理54二、病情觀察尿色二、病情觀察尿色55三、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生1．預防肺部并發(fā)癥的護理(1)半坐位，安靜休息．病室宜空氣流通。(予)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及精神、’意識。如發(fā)生呼吸驟停或窒息道并吸痰，同時加強供氧，進行機械通氣等。(3)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，如痰液黏稠者可用藥物或超聲霧化器液化濃痰。鼓勵患者咳嗽，配合定時翻身拍背，嚴防誤吸。(4)注意輸液速度，密切觀察尿量，預防心力衰竭。(5)做好基礎護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

2．預防心功能不全的護理(1)囑患者臥床休息，盡量減少運動，以免增加心臟負擔（2)嚴密觀察傷情，注意神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫等改變。(3)定期測量心電圖。(4)注意輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。三、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生1．預防肺部并發(fā)癥的護理563．預防肝功能不全的護理。

(1)適當休息，減少運動量，避免疲勞。

(2)不服氯丙嗪、巴比妥類對肝有損害的藥物。

(3)定期抽血復查肝功能。

(4)給予高熱量、高維生素，低脂肪、低蛋白，易消化的飲食。

(5)密切觀察皮膚、鞏膜及大小便情況，及時發(fā)現(xiàn)黃疸，并觀察黃疸的消退或加重害情況。3．預防肝功能不全的護理。574·預防消化道并發(fā)癥的護理

(1)急性消化道出血和急性胃擴張往往病情危重，應嚴密觀察傷情變化，準確測量體溫、脈搏、血壓及呼吸，避免誤吸。

(2)休克患者應平臥，立即輸液，并抽血做交叉配血?必要時輸血。(3)給氧，應用止血藥，必要時給予升壓藥。(4)患者精神緊張、恐懼者應給予安慰，應用鎮(zhèn)靜藥。同時要保證環(huán)境安靜，室內(nèi)清潔、舒整齊。嘔血和便血后及時做清潔處理。(5)出血停止24h后，可給流質(zhì)飲食，溫度要適宜，不可過熱，飲食量可逐漸增加。(6)急性胃擴張者應及時留置胃管，胃腸減壓。有嘔吐者應將頭偏向一側，及時清除嘔吐物，防止窒息。4·預防消化道并發(fā)癥的護理58創(chuàng)