危重病人監(jiān)護(hù) (minimizer)課件

危重病人的監(jiān)護(hù)和管理危重病人的特征病情復(fù)雜變化快,生命體征不平穩(wěn)常伴兩個以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭存在或潛在生命危險

關(guān)注病人在危重狀態(tài)時的特點和共同損害及規(guī)律危重病人的評估系統(tǒng)APACHE急性生理和慢性健康評估病情嚴(yán)重度評分APACHEII評分系統(tǒng).exeTISS治療干預(yù)評分工作負(fù)荷和人力配備評估治療干預(yù).exeICU（IntensiveCareUnit）重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)施齊備的監(jiān)護(hù)單元多功能監(jiān)護(hù)儀多功能監(jiān)護(hù)儀模塊心電呼吸模塊心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測及相關(guān)治療教學(xué)軟件.exe心律失常處理程序呼吸測量壓力模塊

血壓無創(chuàng)有創(chuàng)中心靜脈壓間接測壓值有趨于“正常”的傾向,盡可能采用“直接測壓”自動袖帶測量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！?，與動脈直接測壓相比，差值最高可達(dá)到50mmHg左右。這意味著，當(dāng)我們用自動袖帶法獲得一個滿意的讀數(shù)的同時，病人實際可能已處于休克中。

Korotkoff氏音關(guān)于減音點與消失點：動脈測壓研究，減音點高出舒張壓10mmHg。消失點精確。高動力狀態(tài)：主動脈返流，高排低阻型休克等。減音點精確。減音點與消失點相差超過10mmHg時，減音點精確?；蛲瑫r記錄：140/70～40mmHg。Korotkoff氏音不易聽到主動脈瓣口狹窄肢體血流不良休克狀態(tài)，脈壓差低時Korotkoff氏音變響握拳及放松10次（不影響血壓）袖帶充氣前把上肢抬高快速地將袖帶充氣有創(chuàng)血壓監(jiān)測臨床適應(yīng)證：需嚴(yán)格控制血壓者。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。需頻繁采集動脈血標(biāo)本者。BP-16-23PressurebagIVsolutionConnectingtubingCatheterTransducerContinuousflushCable(2)(1)(4)(3)(5)有創(chuàng)血壓測量管路示意圖一般股動脈、足背動脈的壓力比肱動脈、橈動脈高出20-40mmHg。

中心靜脈壓的測定cvpCvp是臨床反應(yīng)有心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷的簡便而實用的指標(biāo)常用的靜脈穿刺部位有鎖骨下、頸內(nèi)、貴要、大隱、股靜脈將導(dǎo)管置入上腔靜脈或右心房。危重病患者的中心靜脈插管靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓的臨床意義CVP正常值

2–6mmHgCVP >6mmHg容量過多心功能不良CVP <2mmHg容量不足周圍血管張力減退中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法傳感器調(diào)零(zeroing)大氣壓=0消除外界因素影響僅讀取患者體內(nèi)壓力選擇參考平面(referencing)右心房水平參考平面(右心房)的確定參考平面(右心房)的確定平臥位:腋中線與第四肋間交點傳感器調(diào)零(zeroing)去除無菌帽將三通與大氣相通傳感器調(diào)零步驟三通與大氣相通后,按住監(jiān)護(hù)儀插件上的調(diào)零鍵,屏幕上應(yīng)出現(xiàn)“0”讀數(shù)進(jìn)行調(diào)零最初安裝時患者或傳感器位置改變后調(diào)整參考平面時懷疑壓力讀數(shù)的準(zhǔn)確性時中心靜脈壓的單位監(jiān)護(hù)儀 mmHgmmHg=1.36cmH2O輸液速度與CVP測定結(jié) 論根據(jù)理論計算和實驗測定持續(xù)輸液速度50ml/h時壓力測定數(shù)值不受影響持續(xù)輸液速度>200ml/h時成人導(dǎo)管:CVP升高4mmHg兒童導(dǎo)管:CVP升高8mmHgHoAMH,DionPW,KarmakarMK,JenkinsCR.Accuracyofcentralvenouspressuremonitoringduringsimultaneouscontinuousinfusionthroughthesamecatheter.Anaesthesia2005;60:1027-1030顱內(nèi)壓監(jiān)測腹內(nèi)壓監(jiān)測動脈血氧飽和度：它反映動脈血中氧合血紅蛋白的含量注意點：

1.異常血紅蛋白增多

2.甲床臟、指甲油

3.末梢循環(huán)不良

4.光線太強監(jiān)護(hù)體現(xiàn)：精確、動態(tài)、定量、反饋timetotime呼吸機作用：維持通氣改善換氣減少呼吸肌做功常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣報警原因處理低通氣量報警潮氣量設(shè)置不足管道漏氣造成每分通氣量過低擰緊松動的接頭將氣管插管上的氣囊充氣調(diào)高潮氣量高通氣量報警患者自主呼吸通氣量加上機械呼吸通氣量而引起患者自主呼吸有力應(yīng)用SIMV應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑降低靈敏度高壓報警報警上限設(shè)置過低管路扭曲或打折氣道插管堵塞（分泌物）人機對抗病人肺順應(yīng)性差，氣道痙攣適當(dāng)調(diào)整報警上限保持呼吸機管路通暢及時清除呼吸道分泌物鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用PEEP治療低壓報警呼吸機管道脫落、漏氣氣管插管套囊充氣不足潮氣量設(shè)置過少擰緊松動的接頭將氣管插管上的氣囊充氣調(diào)高潮氣量呼吸機報警的檢測及處理檢查故障的一般規(guī)律1.按照報警提示的問題進(jìn)行檢查2.檢查氣源，管道是否連接緊密，有無漏氣3.氣囊充氣是否合適4.觀察各監(jiān)測參數(shù)有無異常，分析原因5.及時清除管道內(nèi)積水，以防引起嗆咳、窒息及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生所有儀器報警都不得關(guān)閉！患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時的處理人--機分離，簡易呼吸器輔助呼吸，再找原因！！床頭三件寶關(guān)于人工氣道人工氣道將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道鼻咽通氣道環(huán)甲膜穿刺針氣切套管經(jīng)鼻氣管內(nèi)導(dǎo)管

喉罩

經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管Combi-tube口咽通氣道人工氣道人工氣道_有效的維持生命的通道氣管插管的臨時替代方式口咽通氣道（Oropharyngealairways)鼻咽通氣道(Nasopharyngealairways)氣管插管氣管切開套管聯(lián)合導(dǎo)氣管（combitube)應(yīng)用氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端距離隆突3—5cm經(jīng)口插管：門齒（22±2）cm

經(jīng)鼻插管：鼻孔（27±2）cm

兒童（>2歲）：雙唇（12+年齡/2）

cm

經(jīng)口插管過長—適當(dāng)剪掉氣囊的管理

(cuffcaring)保證潮氣量的供給密閉固定氣道防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸氣囊的作用：氣囊的管理氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊（Biavona充泡沫套囊）氣囊的充氣方法

為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）

最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義：氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。氣囊的壓力要求有研究顯示氣管的毛細(xì)血管壓力20—30mmHg達(dá)22mmHg時，可見對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時，可完全阻斷血流氣囊測壓表氣囊壓力維持在25mmHg以下safedanger氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系口咽部細(xì)菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑研究顯示，高容低壓氣囊不能完全阻止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有較高的一致性

—SafdarMD.RespiratoryCare2005:50（6）：725—735—楊秀芬，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005：4（4）：271—274清除氣囊上滯留物的方法1.使患者取頭低腳高位或平臥2.充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物3.簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器.4.同時助手放氣囊。5.充氣囊。6.再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次，吸凈氣囊上的分泌物清除氣囊上滯留物的方法人工氣道的管理〈20mmHgExpensive$選擇合適型號的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR吸痰管的外徑小于氣管插管內(nèi)徑的二分之一痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度（稀痰）

痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）

痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁上滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）

痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈。

危重病人常見護(hù)理風(fēng)險·非計劃性拔管·各種管道脫出·管道識別錯誤·人機對抗·氣道粘膜損傷·VAP·監(jiān)測失誤·返流、誤吸、窒息·感染·壓瘡非計劃性拔管

(UEX)氣管插管病人中UEX發(fā)生率為10.8%。非計劃性拔管定義：UEX是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落。評估：氣管插管拔出后；呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓。初步判斷氣管插管非計劃性拔管立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、配合醫(yī)生緊急氣管插管；2、鎮(zhèn)靜劑、激素等藥物的應(yīng)用；3、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。監(jiān)測：1、呼吸音、胸廓運動；2、血氣分析，血氧飽和度；3、氣囊壓力和插管深度；4、口腔粘膜受損、受壓程度。緊急處理：1、開放氣道；2、簡易呼吸器輔助呼吸；3、必要時行緊急氣管插管；4、各種搶救物品準(zhǔn)備。氣管插管非計劃性拔管的護(hù)理流程各導(dǎo)管的護(hù)理分類:

供給性管道：鼻飼管、吸氧管、輸液管、氣管插管等排出性管道：留置導(dǎo)尿管、各種引流管等監(jiān)測性管道：中心靜脈導(dǎo)管、動脈壓監(jiān)測管道,右心漂浮導(dǎo)管綜合性管道：胃管沖洗管道臨床常用：PICC、胸腔閉式引流管、胃管、尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理原則

保持通暢固定牢靠保持無菌標(biāo)識明確藥物標(biāo)簽標(biāo)識明確嚴(yán)禁牽拉小心脫出時間:T管

重視心理護(hù)理改善環(huán)境的音量、光線和溫度讓患者分辨日夜與時間增進(jìn)溝通交流進(jìn)行工作前充分的解釋，使其安心播放患者喜歡的音樂親人的支持危重病人

健康評估及床旁交接先了解病情原則：病情無掌握同時查看生命體征：監(jiān)護(hù)儀呼吸狀態(tài)：呼吸機強心藥狀態(tài)：微量泵危重病人

健康評估及床旁交接可快速評估項目：1.體位是否舒適，肢體是否處于良肢位2.全身皮膚是否清潔，有無破損及出血點3.各管道位置是否合適有無壓在病人身下危重病人

健康評估檢查方式由頭至腳趾式評估頭檢查清醒程度拍肩膀叫喚名字格拉斯哥評分格拉斯哥昏迷量表從三個方面檢查患者對外界刺激的反應(yīng)能力總分3-15分通常8分以下稱為昏迷簡便易行對幼兒、聽力喪失老人、不合作者、情緒不穩(wěn)定者、語言不通時可能打出低分刺激強度過大，反應(yīng)明顯；刺激弱則反應(yīng)低下

格拉斯哥昏迷評分量表

子項目狀態(tài)分?jǐn)?shù)自發(fā)性的睜眼反應(yīng)4分聲音刺激有睜眼反應(yīng)3分睜眼反應(yīng)

疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2分任何刺激均無睜眼反應(yīng)1分對人物、事件地點等定向問題清楚5分對話混淆不清、不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、事件、地點等定向問題4分語言反應(yīng)

言語不流利但可分辨字意3分言語模糊不清對字意難以分辨2分任何刺激均無語言反應(yīng)1分可按指令動作6分能確定疼痛部位5分對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4分運動反應(yīng)

疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）3分疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2分疼痛刺激時無反應(yīng)1分頭檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)頭檢查耳口鼻的清潔

頭檢查鼻胃管記號是否準(zhǔn)確檢查鼻胃管是否固定好頭檢查ETT深度

是否正確檢查ETT

是否固定好頭檢查頭后枕部是否壓瘡

(特別是腦外科之病者).頭檢查

ICP及頭部之引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通頸檢查是否腫脹瘀傷頸檢查氣管是否移位頸檢查頸部氣切管確保固定好觀察是否滲血或感染耳用聽診器去聽呼吸音心音

(+/-)胸中心靜脈置管及微量泵管道確保是否固定好觀察是否滲血或感染胸檢查胸部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察是否感染，有無滲血檢查胸部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通腹檢查是否腸鳴音會陰檢查股部導(dǎo)管(如有)確保是否固定好觀察是否滲血或感染檢查會陰衛(wèi)生情況皮膚損傷、壓瘡是否失禁、尿管固定及有無漏尿手檢查皮膚

溫度灌流檢查是否傷口、水腫手檢查靜脈導(dǎo)管確保是否固定好觀察是否滲血或感染腳檢查皮膚

溫度灌流檢查是否傷口、水腫腳檢查靜脈導(dǎo)管確保是否固定好觀察是否滲血或感染腳檢查雙腿是否是深靜脈栓塞

背檢查背部是否傷口是否壓瘡危重病人床邊評估交接記錄.doc監(jiān)護(hù)儀1.查看電極片位置是否合適，電極片是否清潔；2.監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)聯(lián)線走行是否合適、規(guī)整；3.血壓袖帶位置是否合適，松緊是否適度、袖帶下皮膚是否有勒痕、汗液等情況，并及時給予處理；4.血氧指套配帶位置是否合適、佩戴手指是否有壓傷潛在危險；5.各有創(chuàng)壓力監(jiān)測套裝歸零位置是否合適；6.監(jiān)護(hù)儀屏幕是否為標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測屏幕7.各報警閥值設(shè)置是否合適8.各監(jiān)測波形是否為最佳波形狀態(tài)呼吸機1.查看各設(shè)置模式、參數(shù)，是否和醫(yī)囑相符；2.查看報警閥值是否合適；3.查看濕化罐工作狀態(tài)、水位是否合適；4.查看管路使用日期，是否需要更換，管路安裝是否正確，各部委銜接是否良好；5.吊臂與管路走行是否合適，是否為病人頭部預(yù)留活動空間。危重病人的院內(nèi)感染控制危重病人發(fā)生院內(nèi)感染1.下呼吸道感染（肺炎）占首位，約占30%；2.泌尿道感染，約占24%；3.血流感染占16%；4.傷口感染約占8%。院內(nèi)感染控制方法1.環(huán)境控制2.屏障和個人環(huán)境管理3.儀器物品消毒4.院感的監(jiān)測5.各類留置管道的感染控制屏障及個人防御的管理洗手——是現(xiàn)今最簡單最有效的控制交叉感染措施預(yù)防留置管感染原則：

1.早期拔除2.無菌操作觀察：1.白細(xì)胞數(shù)目增加并常伴有發(fā)熱2.局部紅腫熱痛重視基礎(chǔ)護(hù)理危重病人基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范要求1.口腔——做到無異味；2.面部——清潔、做到眼角沒有分泌物；3.頭發(fā)——做到?jīng)]有異味、每班保持頭發(fā)整潔；4.皮膚——無肉眼可見污漬；5.會陰——尿道口無分泌物留存，肛門清潔；6.趾指甲——不可過長；7.床單——清潔，做到無污漬及血跡?！鶟嵢獭O(jiān)護(hù)儀要求1.電源線不可拖在地上；2.監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線等要從病人頭