S-G使用指南課件

Swan-Ganz導(dǎo)管

我們該知道些什么？2012-04-06ICU-A區(qū)1970年進(jìn)入臨床1970年后，超過4500萬條的PAC被使用USA每年售出150萬根導(dǎo)管,直接相關(guān)消費(fèi)>$1billionSwan-Ganz導(dǎo)管歷史Swan-Ganz導(dǎo)管基本組成顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標(biāo)識帶表示的長度：成人導(dǎo)管

兒科導(dǎo)管

薄帶：10cm

薄帶：5cm

厚帶：50cm

厚帶：25cm

插入距離右心房(球囊充氣) 肺動脈(楔入)鎖骨下靜脈 15cm 40cm頸內(nèi)靜脈 20cm 50~55cm股靜脈 30cm 50cm右前臂靜脈 40cm 60cm導(dǎo)管體表標(biāo)記

保持預(yù)防血栓和管路扭結(jié)的設(shè)計并提供合適的固有頻率

全部由顏色標(biāo)示并且有明確的記號，識別方便

紅色=球囊(注意)黃色=遠(yuǎn)端藍(lán)色=遠(yuǎn)端注射(冰水)白色=近端注射(VIP)紫色=右心室注射(VIP+)長度交錯：提供應(yīng)用時的靈活性

腔導(dǎo)管橫切面931746139131111導(dǎo)管上的French尺寸是自然狀態(tài)下的直徑腔的開口端位置出口位于右心房，右心室或肺動脈允許液體灌注，抽取血樣及壓力測定遠(yuǎn)端腔 －終止在導(dǎo)管最尖端的開口處 －用于抽取血樣及肺動脈壓測定球囊腔（紅色） －中止于球囊區(qū)下面 －用于球囊充氣和放氣出口端“起到帆的作用，漂浮Swan-Ganz導(dǎo)管”用天然乳膠制造

利用最小的必需壓力:避免肺動脈破裂，靜脈炎

包含遠(yuǎn)部尖端；使得尖端不會撞擊心室壁，瓣膜或?qū)е卵軗p傷

均勻?qū)ΨQ：提供合適的漂浮或“拖曳”作用

在壓力監(jiān)測時提供完美的阻斷作用

球囊結(jié)構(gòu)

熱敏電阻腔包含熱敏電阻電路，熱敏電阻位于離導(dǎo)管末梢4cm處用來測定肺動脈血液溫度，由此生成熱稀釋曲線并計算出心排量熱敏電阻接頭

連接導(dǎo)管和電纜線

包含熱敏電阻電路

3針接頭

確保緊密連接

熱敏電阻

作用原理及應(yīng)用指征Fick法染料/指示劑稀釋法熱稀釋法前二者主要在心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，最后一種熱稀釋法更容易實(shí)現(xiàn)床旁監(jiān)測。

心排血量的測定測量心排血量的“金標(biāo)準(zhǔn)”Fick法利用氧這種物質(zhì)和肺這個器官。測量動靜脈血氧含量得到動靜脈氧差（A-vO2），氧耗可以通過測量吸入、呼出氧濃度和呼吸頻率計算得到。用以下公式即可得到心排血量：CO=氧耗（ml/min）/A-vO2正常動脈血氧含量為20vol%(vol%=1mlO2/100cc)正常混合靜脈血氧含量為15vol%(vol%=1mlO2/100cc)正常氧耗為250ml/min代入公式即可得到：CO=250ml/min×100/（20-15vol%）=5000ml/min或5l/minFick法

盡管Fick法是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種方法有很多缺陷。在測量過程中病人必須處于生理學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，而大多數(shù)需要心排血量測量的病人都是危重病人，也就是“不穩(wěn)定狀態(tài)”。另外的缺點(diǎn)是要控制吸入氧濃度，測量呼出氣氧濃度和動靜脈血采樣。對嚴(yán)重低心排病人，F(xiàn)ick法最為準(zhǔn)確，但因?yàn)槠浼夹g(shù)要求，在臨床上最不常用。Fick法其理論基礎(chǔ)是由Stewart在19世紀(jì)90年代提出，并由Hamilton完善一種已知濃度的指示劑加入體液中，經(jīng)過足夠時間的混合，通過指示劑的稀釋程度就可得到這種體液的量指示劑法利用一種叫比重計的裝置測量心排血量，這種裝置能夠測量血中的指示劑濃度通過持續(xù)采樣，就可以得到一條濃度-時間曲線叫指示劑稀釋曲線染料/指示劑稀釋法

應(yīng)用Stewart-Hamilton公式計算出心排血量：CO=(I×60/Cm×t)×(1/K)其中：CO=心排血量（l/min）I=注入的染色劑的量（mg）60=60sec/minCm=平均指示劑濃度（mg/l）t=總的曲線時間K=校準(zhǔn)因子（mg/ml/mm偏移）這種方法在高心排狀態(tài)更為準(zhǔn)確，但需要復(fù)雜的裝備，故在臨床上也不常用。染料/指示劑稀釋法心排量的計算在20世紀(jì)50年代Fegler就提出用熱稀釋法測量心排血量直到70年代，Swan和Ganz醫(yī)生用一根特殊的溫敏肺動脈導(dǎo)管證實(shí)了這種方法的可靠性和可重復(fù)性，從而使熱稀釋法測量心排血量成了臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用指示劑稀釋原理，利用溫度變化作為指示劑。一定量的已知溫度液體快速注入導(dǎo)管的右心房腔，冰冷的液體與周圍血液混合并降低其溫度，由內(nèi)置在導(dǎo)管的熱敏儀測得這種溫度下降，得到一條與指示劑-時間曲線相似的時間-溫度曲線熱稀釋法將溫度變化作為指示劑，使用改良Stewart-Hamilton公式計算心排血量。改良包括測量病人血溫和注射劑溫度以及注射劑的比重。其中：CO=心排血量V=注射的容量（ml）A=稀釋曲線下面積（mm/sec）K=校準(zhǔn)系數(shù)（mm/℃）TB,TI=血溫和注射劑溫度SB,SI=血液和注射劑的比重CB,CI=血液和注射劑的熱度=使用葡萄糖時為1.0860=60sec/minCT=注射劑加溫的修正因子熱稀釋法心排量的計算Vigilance?連續(xù)性心排量監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)心排量測定Vigilance?的作用原理

Vigilance?

專用導(dǎo)管肺動脈末梢端

換能的末梢腔-有獨(dú)特的肺動脈波形熱敏電阻離末梢4cm位于肺動脈的主體內(nèi)熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入的時候避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動脈內(nèi)近端注射端離末梢26cm位于右房內(nèi)換能的進(jìn)端注射腔-有獨(dú)特的右房波球囊的膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5cc射血分?jǐn)?shù)是指每次心跳從心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分?jǐn)?shù):40–60%EF=SV/EDV射血分?jǐn)?shù)=每搏心輸出量/舒張末期心室容量EjectionFraction(EF)(EDV–ESV)/EDV=EF(%)SV(ml)/EDV(ml)=EF(%)SV(ml)/EF(%)=EDV(ml)CO/HR=SV

CO＝熱稀釋曲線圍合的面積

EF＝熱稀釋曲線斜率EDV＝SV/EF只要測出熱稀釋曲線，同時以CCO最新型號VGS2V新增的ECG接口同步測出心率HR，即可用公式計算CO、EF、SV，從而測出精確的舒張末期左心室容量EDV。監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)：1.數(shù)學(xué)原理穩(wěn)固，不再是基于P－EDV曲線的近似推算；2.熱稀釋曲線是連續(xù)的趨勢線，因此也可以作出舒張末期右心室容量的趨勢線（CEDV）EdwardsCCO/CEDV原理三個條件:(1)必須使用愛德華的最新型號機(jī)器-VGS2V;(2)必須額外配備一根與床邊監(jiān)護(hù)儀相連的ECG電纜,即床邊監(jiān)護(hù)儀向VGS2V輸入平均心率的信號;(3)必須使用最新型號的6腔漂浮導(dǎo)管-774HF75.如何實(shí)現(xiàn)CEDV監(jiān)測?老型號744HF75-6腔,熱敏頻響為300ms,能支持監(jiān)測CCO/SVO2等指標(biāo);新型號774HF75-6腔,導(dǎo)管前部設(shè)有若干心內(nèi)電極,熱敏頻響為50ms,能在744HF75的基礎(chǔ)上增加以下監(jiān)測參數(shù):

EF,EDV,EDVI,ESV,ESVI.新老型號導(dǎo)管的區(qū)別是什么?NewScreens&ViewsVigilancewithCEDV(VGSV)ThreeTrendableParameters

TrendData:Asmallhighintensity“C”forCCO/CCI,“S”forSvO2,and“E”forEDV/EDVIshallblinkatthecurrenttimeendofthecorrespondingtrendlineCEDVSTATSCREENOnlychangetotheSTATscreenistheadditionofEDV/EDVIvaluesinlowerportionofstatboxes.ValueswillonlybedisplayedifHRisslavedintoVigilance.SetupSetParameterGroupScreen

SixgroupsofparametersshallbedisplayedasoptionsfortheconfigurationoftheSmallNumericDisplayAreainlowerleftcornerofscreen.

AnesthesiaScreenTheAnesthesiaScreenshallusetheThreeTrendableParameterconfigurationintheTrendportionofthescreenwhenevertheuserselectstotrendthreeparameters

Swan-Ganz熱稀釋導(dǎo)管是臨床醫(yī)生評估和管理危重病人非常有用的工具。使用導(dǎo)管本身并非一種干預(yù)手段，它是作為一種診斷輔助工具，提供數(shù)據(jù)來以利于正確治療病人。臨床應(yīng)用直接測量：收縮壓和舒張壓肺動脈壓右房壓波形分析：對右心房壓力的“a”和“v”波及PAW曲線進(jìn)行分析可以獲得充盈壓和疾病狀態(tài)的有價值的信息心排量間接計算參數(shù)血流動力學(xué)檢查的意義Swan－Ganz導(dǎo)管可獲得指標(biāo)？直接指標(biāo)

–右室舒張末容積（EDV）New！

–

右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）New！

–

右室收縮末容積（ESV）New！

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動脈壓力（PAP）

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肺動脈嵌入壓力（PCWP）

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心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

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混合靜脈血氧飽和度（SvO2）間接指標(biāo)：－平均動脈壓（MAP）－心排指數(shù)（CI）－每搏輸出量（SV）－每搏指數(shù)（SVI）－外周血管阻力（SVR）－肺血管阻力（PVR）－每搏做功量（LVSWI，RVSWI）Swan－Ganz導(dǎo)管可獲得指標(biāo)廣義上說，危重病人都可以用。用于估價左右心功能，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。一般適用于急性心梗，重癥休克，心衰，呼衰，心臟大血管手術(shù)，機(jī)械通氣，床旁血濾等情況下的血流動力學(xué)監(jiān)測。SWAN-GANZ導(dǎo)管的適應(yīng)癥心外科30%導(dǎo)管室&CCU 30%高危手術(shù)和創(chuàng)傷 25%內(nèi)科ICU 15%Swan-Ganz導(dǎo)管在美國的應(yīng)用ICCM,WT,02/02禁忌證也在不斷改變。如急性心梗。Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對禁忌證在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形。如右心室流出道梗阻，肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴(yán)重畸形。SWAN-GANZ導(dǎo)管的禁忌證1.急性感染性疾病2．細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎3．心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4．近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常5．嚴(yán)重的肺動脈高壓6．活動性風(fēng)濕病7．各種原因所致的嚴(yán)重缺氧8．嚴(yán)重出血傾向9．心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓10.疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者

有下列情況時應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管：在低心排狀態(tài)下，病人表現(xiàn)為低血壓、低心排血量和組織灌注不良。使用血流動力學(xué)監(jiān)測可以準(zhǔn)確地定義這種狀態(tài)。一個低血容量的病人，BP和CO低于正常，同時伴隨低PAWP。而一個心源性休克的病人也表現(xiàn)為低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為RAP升高；如果左心沒有問題，PAWP正常甚至更低。利用Swan－Ganz導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù)準(zhǔn)備好穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，外套管，Swan-Ganz導(dǎo)管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等患者應(yīng)有可靠的靜脈通路，床旁應(yīng)備有除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。PAC外套上保護(hù)鞘，將肺動脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標(biāo)定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度，并設(shè)計如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟SWAN-GANZ導(dǎo)管的插管方法

（一）準(zhǔn)備插管途徑的選擇:臨床上以右頸內(nèi)靜脈穿刺插管最為常用Sedinger穿刺法將導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外，通過導(dǎo)絲送入，退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器后即可通過導(dǎo)管鞘插入Swan-Ganz導(dǎo)管。(成人7號，小兒5號）（二）穿刺根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形來判斷導(dǎo)管的位置。PAC進(jìn)入20cm,應(yīng)顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動幅度大約在0-8mmHg。氣囊充氣1.0-1.5ml，然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形，此時深度為30-35cm。右室收縮壓為達(dá)25mmHg，舒張壓為0-5mmHg，PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動脈波形（此時深度為40-45cm），?？沙霈F(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25mmHg，舒張壓為5-15mmHg，PAC繼續(xù)推進(jìn)直至出現(xiàn)PAWP（深度約為50-55cm）,當(dāng)氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-12mmHg。（三）導(dǎo)管的置入

如果放開氣囊后肺動脈嵌頓波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺。導(dǎo)管頂端進(jìn)入左肺動脈極易脫出。所以，Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)肺動脈是更好的選擇。肺動脈導(dǎo)管的位置持續(xù)壓力監(jiān)測靜脈穿刺并發(fā)癥（1）空氣栓塞（2）動脈損傷（3）頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥（4）局部血腫（5）神經(jīng)損傷（6）膈神經(jīng)麻痹（7）氣胸送入導(dǎo)管時的并發(fā)癥（1）心律失常（2）導(dǎo)管打結(jié)（3）導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)（4）氣腹（5）擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)（6）肺動脈痙攣保留導(dǎo)管時的并發(fā)癥（1）氣囊破裂導(dǎo)致異常波形（2）用熱稀釋法測量心輸出量時發(fā)生心動過緩（3）心臟瓣膜損傷（4）導(dǎo)管折斷（5）深靜脈血栓形成（6）心內(nèi)膜炎（7）肺動脈穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）導(dǎo)管與心臟嵌頓肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%以上，主要發(fā)生在插管過程中,用熱稀釋法測量心輸出量時也可導(dǎo)致心律失常。多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常。可出現(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯，室顫,心跳驟停。防治方面應(yīng)注意插管手法輕柔、迅速。導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣，應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。如果病人原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)事先安裝臨時起搏器或選用帶有起搏功能的改良型的Swan-Ganz導(dǎo)管如果出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即將導(dǎo)管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可經(jīng)靜脈給予利多卡因1-2mg/kg。主要并發(fā)征及防治：心律失常導(dǎo)管可自身打結(jié)，也可和心內(nèi)結(jié)構(gòu)（如乳頭肌、腱索）或是同心臟起搏器等打結(jié)。導(dǎo)管也可能進(jìn)入腎靜脈或腔靜脈的其他分支發(fā)生嵌頓。插管時應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插入過多，注意壓力波形變化，如果已經(jīng)超過預(yù)計深度10cm以上，仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，應(yīng)將導(dǎo)管退回至原位重新置入。在X線直視下進(jìn)行操作可以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)。退管困難時，可注入冷鹽水10ml.退管時必須將氣囊排空。導(dǎo)管的韌性較好，能將打結(jié)拉緊，然后輕輕退出。主要并發(fā)征及防治：導(dǎo)管打結(jié)Swan-Ganz導(dǎo)管所致的肺動脈破裂常發(fā)生在高齡、低溫和肺動脈高壓的病人，女性較多。肺脈破裂的主要原因包括：導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管較長時間嵌頓;肺動脈高壓。肺動脈破裂的常見臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯血，多為鮮紅色，量多少不等。有時還可能出現(xiàn)血胸。如果是大量咯血，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，首選雙腔氣管插管，保證氣道通暢。同時補(bǔ)充血容量，必要時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。主要并發(fā)征及防治：肺動脈破裂主要原因：深靜脈血栓形成、原有附壁血栓脫落、導(dǎo)管對肺動脈的直接損傷和導(dǎo)管長時間在肺動脈內(nèi)嵌頓。氣囊沒有及時排空，就會像栓子一樣阻塞在肺動脈內(nèi)導(dǎo)致肺栓塞。所以，每次氣囊充氣時間不能持續(xù)超過30秒。Swan-Ganz導(dǎo)管的氣囊內(nèi)不能注入液體。導(dǎo)管也可能在血流的作用下嵌頓于肺動脈的遠(yuǎn)端。故插入Swan-Ganz導(dǎo)管后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力波形,及時調(diào)整導(dǎo)管位置。Swan-Ganz導(dǎo)管在體外部分應(yīng)牢靠固定。持續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可有助于減少深靜脈炎和血栓形成的發(fā)生。如已知病人原有心內(nèi)附壁血栓，應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。主要并發(fā)征及防治：肺栓塞應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，導(dǎo)管穿過皮膚的部位應(yīng)每天消毒，并更換無菌敷料盡可能減少或避免經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管注入液體的次數(shù)導(dǎo)管保留時間一般不超過72小時主要并發(fā)征及防治：感染常用的血流動力學(xué)參數(shù)參數(shù)略語計算方法參考正常值中心靜脈壓CVP直接測量6-12mmHg肺動脈嵌頓壓PAWP直接測量6-12mmHg平均肺動脈壓MPAP直接測量11-16mmHg心輸出量CO直接測量5-6L/min心排指數(shù)CICO/BSA2.8-3.6L/min/m2每搏輸出量SVCO/HR60-90ml/beat每搏輸出量指數(shù)SVISV/BSA30-50ml/beat/m2體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI79.92(MAP-CVP)/CI1760-2600dyne·sec/cm5·m2肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRI79.92(MPAP-PAWP)/CI45-225dyne.sec/cm5·m2右心室做功指數(shù)RVSWISVI(MPAP-CVP)0.01434-8g/m/m2左心室做功指數(shù)LVSWISVI(MAP-PAWP)0.014344-68g/m/m2氧輸送DO2CI·CaO2·10520-720ml/min/m2氧耗量VO2CI·(CaO2-CvO2)·10100-180ml/min/m2氧攝取率O2ext(CaO2-CvO2)/CaO222-30%Swan-Ganz導(dǎo)管使用注意事項肺動脈導(dǎo)管安全使用指南

置管：完全充盈氣囊使導(dǎo)管頂端變圓，減少置管過程對心臟的刺激，也幫助導(dǎo)管在肺動脈正確定位。楔壓：應(yīng)該在幾乎完全充盈氣囊時獲得楔壓曲線。如果容積少于1.25-1.5cc，應(yīng)該重新定位導(dǎo)管。球囊完全充盈球囊未完全充盈保持導(dǎo)管頂端位于肺動脈主干中央

置管過程中完全充盈氣囊（1.5cc），將導(dǎo)管推進(jìn)到肺動脈楔壓的位置。放松氣囊。減少屈曲在心室或心房中的導(dǎo)管長度，緩慢回拉1-2cm。不要將導(dǎo)管置入過深，導(dǎo)管頂端應(yīng)該位于肺門處。記住，氣囊放松時，導(dǎo)管會繼續(xù)漂向外周，因此將導(dǎo)管定位在肺動脈主干非常重