非靜脈曲張消化道出血課件

非靜脈曲張上消化道出血診治進(jìn)展非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)

流行病學(xué)病因分析與NVUGIB相關(guān)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質(zhì)激素等治療

復(fù)蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡流行病學(xué)近10余年明顯下降，UGIB歐美的人群發(fā)病率約37~170/100,000（其中靜脈曲張出血占5%-15%）死亡率介于3.5%~10%歐洲消化性潰瘍出血約19.4~57/100,000/年男性＞女性，患病年齡上升，＞65歲中國(guó)：男性＞女性，患病年齡上升，約50歲

我院內(nèi)鏡中心UGIB檢出率5.31%，死亡率3.3%NVUGIB病因分析消化性潰瘍出血20~50%

胃十二指腸糜爛8~15%

食管炎5~15%

Mallory-Weiss8~15%

血管畸形5%

惡性腫瘤及其他

BoonpongmaneeS,GastrointestEndosc2004;59:788-94LaineL，ClinGastroenterolHepatol2009;7:33-47變量1996-19972011-2012?p消化性潰瘍605(65.19)575(52.66)32.467<0.001十二指腸潰瘍444(47.84)348(31.87)53.724<0.001胃潰瘍77(8.30)103(9.43)0.7960.372吻合口潰瘍21(2.26)30(2.75)0.4780.489復(fù)合性潰瘍63(6.79)94(8.61)2.3160.128惡性腫瘤65(7.00)101(9.25)3.3520.067多種病變并存22(2.37)10(0.92)6.8120.009糜爛性胃炎40(4.31)40(3.66)0.5530.457醫(yī)源性0（0.00）25（2.29）21.512<0.001十二指腸球炎31(3.34)23(2.11)2.9380.087食管炎18(1.94)20(1.83)0.0320.858Mallory-Weiss綜合征4(0.43)26(2.38)13.037<0.001其他少見(jiàn)病變0(0.00)11(1.01)9.3990.002血管畸形4(0.43)7(0.64)0.4080.523門脈高壓性胃病4(0.43)3(0.27)0.0470.829不明原因76(8.19)87(7.97)0.0340.855合計(jì)928（100)1092（100）UGIB15年病人病因構(gòu)成及比較

潰瘍出血性胃炎食管炎賁門撕裂門脈高壓性胃病胃底杜氏潰瘍毛細(xì)血管擴(kuò)張癥間質(zhì)瘤過(guò)敏性紫癜活檢后出血膽管出血胰腺出血Whipple術(shù)后膽腸吻合口出血ERCP術(shù)后出血非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學(xué)病因分析

與NVUGIB相關(guān)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質(zhì)激素等治療

復(fù)蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡與NVUGIB相關(guān)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素NSAIDs、抗凝藥和糖皮質(zhì)激素等增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)已是共識(shí)種類：阿斯匹林、nsNSAIDs、選擇性COX-2抑制劑、抗凝劑、醛固酮拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等大劑量阿斯匹林并不能更加有效地預(yù)防心腦血管意外，近年來(lái)提倡使用低劑量阿斯匹林服用NSAID和阿斯匹林人群中15~30%可出現(xiàn)PU，出血危險(xiǎn)性增加4~6倍HP感染增加NSAID和阿斯匹林相關(guān)消化性潰瘍并發(fā)癥的機(jī)會(huì)非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學(xué)病因分析與NVUGIB相關(guān)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質(zhì)激素等

治療

復(fù)蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡非靜脈曲張上消化道出血(NVUGIB)流行病學(xué)病因分析與NVUGIB相關(guān)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素消化性潰瘍

幽門螺旋桿菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝藥和糖皮質(zhì)激素等

治療

復(fù)蘇：輸血

藥物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

內(nèi)鏡治療:藥物PPIs

推薦內(nèi)鏡檢查前大劑量靜脈給藥

a)

降低內(nèi)鏡高危出血征象

b)減少內(nèi)鏡止血治療

c)不能降低死亡率、再出血率和外科手術(shù)率

高危再出血潰瘍內(nèi)鏡治療后，推薦靜脈大

劑量PPI維持72小時(shí)以降低再出血率消化性潰瘍的維持治療治療:藥物根除HP

推薦四聯(lián)療法，療程10~14天益生菌的合用第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告.2013深圳消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范治療:藥物NVUGIB如何處理抗凝藥物？暫時(shí)停用有助于止血和預(yù)防近期再出血阿斯匹林：a)停用31-180天，心腦血管事件增加40%b)低危再出血：第二天恢復(fù)服用c)高危再出血：第四天恢復(fù)服用冠脈支架術(shù)后雙藥抗凝a)低危再出血：不停用b)高危再出血，支架植入4周內(nèi)：大劑量PPI+一種抗凝藥（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜盡早恢復(fù)治療:藥物華法林a)停用b)靜脈給維生素K（5-10mg）/新鮮冰凍血漿c)90天內(nèi)恢復(fù)服用急性冠脈綜合癥

多種抗凝藥合用，不能停用

暫無(wú)最佳方案

LauJYW,Lancet2013;381:2033-43內(nèi)鏡介入內(nèi)鏡治療的地位：診斷和治療，改善預(yù)后內(nèi)鏡檢查和治療時(shí)機(jī)

內(nèi)鏡治療的必要性和重要性內(nèi)鏡治療技術(shù)表

近15年消化性潰瘍出血的Forrest分級(jí)比較2011-2012年高危再出血潰瘍（Ia、Ib、IIa、IIb）檢出率明顯增加28.17%，III減少內(nèi)鏡檢查和治療時(shí)機(jī)

出血后24小時(shí)內(nèi)未經(jīng)內(nèi)鏡治療的消化性潰瘍出血Forrest分級(jí)再出血風(fēng)險(xiǎn)出血征象再出血風(fēng)險(xiǎn)Ia幾近100%IIa50%以上IIb8%~35%Ib（無(wú)血管殘端）10%~27%IIc＜8%III＜3%GastrointestinalEndoscopy2012;75(6):1132-38大量研究表明消化性潰瘍出血病人內(nèi)鏡治療比單純藥物治療在預(yù)防再出血方面更為出色內(nèi)鏡治療技術(shù)機(jī)械法止血夾(鈦夾，OTSC夾)結(jié)扎法(EVL,圈套)注射法腎上腺素硬化劑熱凝法氬離子凝固術(shù)(APC)熱探頭電凝術(shù)止血鉗激光噴灑法去甲腎上腺素液生物蛋白膠止血噴劑內(nèi)鏡治療技術(shù)綜合評(píng)價(jià)稀釋腎上腺素液注射法應(yīng)僅適用于暫時(shí)止血或減慢出血速度以創(chuàng)造清晰視野，后續(xù)聯(lián)合使用熱凝法或機(jī)械法能顯著降低再出血和死亡裸露血管伴或不伴活動(dòng)性出血時(shí)單用止血夾即能達(dá)到理想的止血效果止血夾止血效果與熱凝法相似對(duì)動(dòng)脈持續(xù)性射血，無(wú)論熱凝法還是止血夾，再出血幾率都比較高IaIbIIaIa、Ib和IIa需內(nèi)鏡治療方法：?jiǎn)为?dú)止血夾和/或注射法注射法聯(lián)合熱凝、噴灑等IIb清除凝血塊，根據(jù)具體情況內(nèi)鏡治療IIc和III無(wú)需內(nèi)鏡治療急性胃粘膜病變出血內(nèi)鏡治療同潰瘍鈦夾注射后球部潰瘍出血IIb電凝IIbIIb1112活檢3345566鈦夾鈦夾+硬化劑注射后注射+射頻4血管出血APC4再出血處理措施首次內(nèi)鏡治療后高危再出血可高達(dá)24%再次內(nèi)鏡？

推薦外科手術(shù)？

可選擇放射介入？

可選擇還有措施嗎？有！內(nèi)鏡止血新技術(shù)Over-The-ScopeClip(OTSC)吻合夾系統(tǒng)Hemospray止血噴劑

德國(guó)生產(chǎn)，一種鎳鈦記憶合金耙狀?yuàn)A作用原理：類似于捕獸夾，預(yù)先安裝在內(nèi)鏡先端部，專用的抓持鉗或者負(fù)壓吸引將病變及周圍黏膜吸入施夾帽內(nèi)，釋放金屬夾適應(yīng)癥：首次或補(bǔ)救消化道出血、穿孔、瘺管等OTSC

吻合夾系統(tǒng)胃竇潰瘍出血72h后胃角潰瘍出血補(bǔ)救球后潰瘍出血OTSC

吻合夾系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈性射血（Ia）、較大面積的潰瘍出血、困難部位出血，補(bǔ)救性，止血效果可靠表OTSC適應(yīng)癥,全部病例

人數(shù)(n)性別年齡(歲)首次成功復(fù)發(fā)(n)

男女[平均(最小–最大)]總數(shù)5032186650/07出血2718968(24–83)27/02穿孔117471(62–80)11/00瘺管85352(19–62)8/05標(biāo)記42262(58–73)4/0–Hemospray止血噴劑COOK公司生產(chǎn)，無(wú)機(jī)粉末

作用機(jī)理：a)在血管表面形成機(jī)械性屏障，快速止血b)吸收劑樣作用，增加局部凝血因子聚集形成血凝塊c)不被機(jī)體吸收適應(yīng)癥：所有引起NVUGIB的病變操作方法：通過(guò)導(dǎo)管用低壓二氧化碳推送藥物到達(dá)病變表面止血噴劑應(yīng)用前景---可能是突破性技術(shù)優(yōu)勢(shì)a)可適用于所有NVGUIB病變，覆蓋面積大b)無(wú)機(jī)體毒性c)止血率高，81%~100%d)目前無(wú)腸穿孔、腸梗阻、凝血障礙、血栓形成等e)操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)a)研究病例少b)可能對(duì)動(dòng)脈噴射性出血效果稍差c)再出血率高11%~31%

Over