佝僂病.等多個文件-新生兒窒息

1新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院新生兒科麥菁蕓2Spermembryo345新生兒死亡全世界5百萬/年，新生兒窒息占19%，98％圍產(chǎn)期死亡發(fā)生在發(fā)展中國家，我國新生兒窒息占34%。我國約有0-6歲殘疾兒童139.5萬，每年新增0-6歲殘疾兒童19.9萬，其中智力殘疾所占比例最高，為54.21%。6新生兒窒息是致死及造成智力殘疾的主要原因78掌握：窒息的臨床表現(xiàn)、診斷（Apgar評分）、治療及復(fù)蘇步驟及復(fù)蘇評估標(biāo)準(zhǔn)熟悉：窒息的病因和病理生理了解：窒息的并發(fā)癥、預(yù)防及預(yù)后9

定義

病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防10

新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

定義11

定義

病因

病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防12本質(zhì)是

可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后

病因缺氧13⑤分娩因素②胎盤因素④胎兒因素③臍帶因素①孕母因素5大因素14

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠糖尿病15胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素前置胎盤16臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素17胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素18

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

產(chǎn)程中用藥不當(dāng)

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素19

定義病因

病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防20病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變21

正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變

------出生時的生理變化胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量(FRC)建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉2223胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息

呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官損傷24窒息時各器官缺血缺氧改變

25

原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧繼續(xù)↓呼吸停止、心率減慢

呼吸改變肌張力存在，對刺激有反應(yīng)，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸26

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)↓幾次喘息樣呼吸↓呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡呼吸改變27PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變28

定義病因病理生理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防29臨床表現(xiàn)（clinicmanifestation）

宮內(nèi)窒息新生兒窒息診斷和分度并發(fā)癥—多器官受損30

早期

胎動↑胎心率＞160次/分

晚期

胎動↓胎心率＜100次/分羊水呈黃綠或墨綠色宮內(nèi)窒息31Apgar評分

1953-

皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激反應(yīng)（Grimace）肌張力（Activity）呼吸（Respiration）新生兒窒息診斷和分度32

Apgar評分法正常，哭聲響有、不規(guī)則無呼吸四肢活動四肢略屈曲松弛肌張力哭，噴嚏有些動作，如：皺眉無反應(yīng)對刺激反應(yīng)

>100<100無心率（次/分）全身紅身體紅、四肢青紫青紫和蒼白皮膚顏色210評分體征33新生兒窒息診斷和分度

重度

0~3分臍血PH↓（pH≤7.0）輕度

4~7分正常

8~10分意義1分鐘評分診斷、分度的依據(jù)5分鐘評分判斷復(fù)蘇效果、預(yù)后如嬰兒需復(fù)蘇，10、15…分鐘仍需評分34美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）

1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍動脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

35中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)

→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷心血管系統(tǒng)→持續(xù)肺動脈高壓缺氧缺血性心肌損害并發(fā)癥—多器官受損36泌尿系統(tǒng)→腎功能不全腎靜脈血栓形成消化系統(tǒng)→應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、時間延長代謝方面→低血糖、高血糖低鈣、低鈉低氧、高碳酸血癥、代酸37

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防38出生前監(jiān)測胎心、胎動

羊膜鏡—

羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—

血?dú)夥治?/p>

出生后

動脈血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐

輔助檢查39

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查

治療

預(yù)后預(yù)防40復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)

治療41

復(fù)蘇方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評估

A是根本，B是關(guān)鍵42

分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案

呼吸、心率和膚色是窒息復(fù)蘇評價的三大指標(biāo)遵循

→

注意事項(xiàng)43復(fù)蘇步驟和程序最初評估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療44新生兒復(fù)蘇流程45Case一孕30周孕婦發(fā)現(xiàn)胎動減少，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查后住院行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)Q:新生兒出生后如何處置？46出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!47新生兒復(fù)蘇流程48初步復(fù)蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

49保暖50擺好體位:復(fù)蘇時正確和不正確的頭位頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線51A清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔52擦干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?/p>

53

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法54觸覺刺激后出現(xiàn)正常呼吸評估心率評估膚色心率＞100次∕分紅潤或僅手足青紫觀察B建立呼吸（30秒內(nèi)）555657Case生后30S，嬰兒仍然青紫，無自主呼吸，肌張力低，心率90次/分下一步處理？58新生兒復(fù)蘇流程59心率＞100次∕分評估膚色紅潤或僅手足青紫觀察觸覺刺激后無規(guī)律呼吸或心率＜100次∕分復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣評估心率15～30秒后心率＜100次∕分氣管插管正壓通氣建立呼吸60面罩正壓通氣

氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝61氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧通氣頻率40次-60次/分手指壓與放的時間比為1:1.5胸部對稱呈淺呼吸62Case再過30S后，嬰兒仍然青紫，無自主呼吸，無反應(yīng)，肌張力低下，心率40-50次/分下一步處理？63新生兒復(fù)蘇流程64正壓通氣30秒后HR<60次/分胸外心臟按壓深度：胸廓前后徑1/3C維持正常循環(huán)65雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法胸外心臟按壓66頻率：90次/分（每按壓3次，正壓通氣1次）胸外心臟按壓6768Case再過30s后，嬰兒心率仍然無上升（<60次/分）下一步？69新生兒復(fù)蘇流程70

重新檢查以下步驟的有效性：正壓人工呼吸胸外按壓考慮是否有可能：低血容量癥

考慮：氣道畸形肺部問題，如氣胸、膈疝先天性心臟病心率<60次/分或持續(xù)紫紺或人工呼吸失敗在這些步驟中可考慮使用氣管插管及腎上腺素71氣管插管指征胎糞吸入,抑制狀態(tài)若有活力(vigorous呼吸規(guī)則，肌張力好，HR>100次/分)不需插管復(fù)蘇囊胸廓抬動不好或需時較長胸外按壓ELBWI疑診先天性膈疝7273放置喉鏡的解剖標(biāo)志會厭聲門聲帶747576腎上腺素指征

心外按壓30秒后，HR<60次/分或?yàn)榱銊┝?/p>

0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分鐘重復(fù)一次給藥方法

靜脈或氣管內(nèi)注入（0.3~1ml/kg）D藥物治療77

擴(kuò)容劑指征

給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量

全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水

10ml/kg，5~10分鐘以上靜脈輸注78碳酸氫鈉指征

經(jīng)處理效果不明顯時，確定有代謝性酸中毒劑量

5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注

79多巴胺小劑量（<5μg/（kg·min））

擴(kuò)張周圍小血管，降低小血管阻力中劑量（5~10μg/（kg·min）)

影響血管肌肉收縮，增加心搏量大劑量（10~20μg/（kg·min））收縮血管，有升壓作用指征

循環(huán)不良者加用劑量

5～20μɡ/(kg·min)，靜脈點(diǎn)滴

80

納洛酮指征

母親產(chǎn)前4~6h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥致患兒呼吸抑制，但有吸毒母親的新生兒用此藥可致嚴(yán)重抽搐，禁用。劑量

每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入間隔0.5～1小時可重復(fù)1~2次81新生兒復(fù)蘇流程82

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)并發(fā)癥嚴(yán)