護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之胸腔閉式引流的護(hù)理

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)之胸腔閉式引流的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)1.評估患者生命體征及病情變化。2.觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。3.觀察長管內(nèi)水柱波動，正常為4～6cm，咳嗽時有無氣泡溢出。4.觀察傷口敷料有無滲出液、有無皮下氣腫。（二）操作要點(diǎn)1.連接引流裝置，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3～4cm，并保持直立。3.定時擠壓引流管，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再緩慢松開捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸；如接有負(fù)壓裝置，吸引壓力適宜，過大的負(fù)壓引起胸腔內(nèi)出血及患者疼痛。4.根據(jù)病情盡可能采取半臥位。5.引流裝置應(yīng)保持密閉和無菌，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多應(yīng)及時通知醫(yī)生更換。6.根據(jù)病情需要定時準(zhǔn)確記錄引流量。7.引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，床旁備血管鉗，更換時必須夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔引起氣胸。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。2.鼓勵患者咳嗽，深呼吸及變換體位，并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。（四）注意事項(xiàng)1.出血量多于100ml／h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴有脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫(yī)生。2.水封瓶打破或接頭滑脫時，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。3.引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。4.患者下床活動時，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長管沒入液面下；外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管。5.拔管后注意觀察患者有無胸悶、憋氣，皮下氣腫，傷口滲液及出血等癥狀，有異常及時通知醫(yī)生。胸腔閉式引流的護(hù)理考核評分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔。一項(xiàng)不符扣1評估101了解患者病情、生命體征、向患者解釋，取得合作2觀察引流管周圍皮膚、敷料情況，觀察引流情況（是否通暢、引流液量、顏色、性狀、水柱波動情況、有無漏氣、皮下氣腫等）。3評估環(huán)境安靜、舒適、光線溫度適宜。一項(xiàng)不符扣1操作前準(zhǔn)備5用物準(zhǔn)備：量杯、治療巾、記錄本、筆、別針，污物桶，引流裝置一套，膠布、止血鉗2把、彎盤（內(nèi)盛消毒棉球、無菌鑷子）、彎盤，引流液容器（內(nèi)有含氯消毒液）外用氯化鈉500ml在治療室檢查并打開胸腔閉式引流瓶，向瓶內(nèi)加入無菌外用氯化鈉，注意嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求操作。將引流瓶的無菌連接管置于包裝袋內(nèi)妥善放置。缺一件扣0.5操作過程651備齊用物，攜至床邊，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶確認(rèn)身份無誤，向病人解釋引流管護(hù)理的目的、操作方法、注意事項(xiàng)，取得病人合作。2床簾遮擋病人，協(xié)助病人取半臥位，或坐位，備膠布。鋪治療巾。3帶乳膠手套。觀察引流管周圍皮膚、敷料情況，擠捏引流管，觀察引流是否通暢，指導(dǎo)病人咳嗽，觀察水柱波動及有無氣體排出。4雙鉗夾閉引流管，倒出引流液于量杯，讀出引流量。觀察引流液顏色、性狀。將引流液倒入含有消毒液的容器內(nèi)。5分離連接管，消毒近端，連接新的閉式引流瓶，膠布固定。將引流瓶放入污物桶。6打開止血鉗，從上向下檢查引流通暢，擠捏引流管，指導(dǎo)患者咳嗽，觀察水柱波動及有無引流液引出。妥善固定，查對。7整理衣物，為病人取舒適體位。整理床單位。再次查對。8摘手套，洗手，記錄引流液量、顏色、性狀等。9拉開床簾。一項(xiàng)不符扣2體位不當(dāng)扣2污染一次扣5一項(xiàng)不符扣2引流液外漏污染扣3污染無菌區(qū)一次扣5引流液污染清潔區(qū)扣3一項(xiàng)不符