婦科疾病 陰道炎 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

陰道炎主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說出陰道炎的分類、臨床表現(xiàn)及診斷知識(shí)目標(biāo)復(fù)述陰道炎的主要治療方法能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)微生態(tài)平衡被打破，則可能導(dǎo)致感染——保護(hù)系統(tǒng)平衡對(duì)維持健康的重要意義思政目標(biāo)2重點(diǎn)陰道炎的分類、臨床表現(xiàn)及診斷難點(diǎn)陰道炎的主要治療方法重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容滴蟲性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病萎縮性陰道炎細(xì)菌性陰道炎4概述概述5概述6【女性生殖器的自然防御功能】女性生殖器官從結(jié)構(gòu)和功能上具有自然防御功能，可防止女性生殖系統(tǒng)炎癥的發(fā)生。主要表現(xiàn)在：兩側(cè)大、小陰唇自然合攏，遮掩陰道口和尿道口，防止外界病原體侵入。陰道口有處女膜，陰道前、后壁緊貼，可以防止外界病原體的感染。概述7陰道上皮細(xì)胞含大量的糖原，在陰道乳酸桿菌的作用下分解形成乳酸，維持陰道內(nèi)的酸性環(huán)境（陰道pH4～5），使適于堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制，此為陰道的自凈作用。子宮頸內(nèi)口除排卵期外平時(shí)均緊閉，子宮頸內(nèi)膜所分泌的黏液形成弱堿性黏液栓，堵塞頸管，有利于防止病原體侵入子宮腔。概述8青春期和性成熟期女性子宮內(nèi)膜周期性剝脫，可清除宮腔感染。輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)及輸卵管蠕動(dòng)，使得細(xì)菌不易從子宮腔蔓延到輸卵管。女性婚后，尤其是陰道分娩后，由于處女膜破裂呈處女膜痕，陰道壁松弛，這種防御功能明顯降低。如果性生活不注意性衛(wèi)生，或者機(jī)體抵抗力低下，可引起女性生殖系統(tǒng)發(fā)生炎癥。另外，接觸被感染的坐便器、浴盆、毛巾，或使用不潔衛(wèi)生紙等，來自于外界的感染都可以造成感染。概述9【病原體及感染途徑】（一）病原體引起女性生殖系統(tǒng)的病原體常見的有：1．細(xì)菌常見的需氧菌是大腸埃希菌、鏈球菌、葡萄球菌，還有厭氧菌、變形桿菌、結(jié)核分枝桿菌、淋病雙球菌。2．真菌以白念珠菌多見。3．原蟲以陰道毛滴蟲多見。4．病毒以皰疹病毒、人乳頭瘤病毒為多見。5．其他支原體、衣原體及螺旋體。概述10（二）感染途徑病原體在生殖器官內(nèi)傳播的主要途徑有沿生殖道黏膜上行蔓延、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延、經(jīng)血液循環(huán)傳播和直接蔓延四種途徑。概述11【炎癥的轉(zhuǎn)歸】1．痊愈當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)，病原體的致病力較弱，或抗生素應(yīng)用治療恰當(dāng)時(shí)，病原體被消滅，壞死組織及炎性滲出物被吸收，則為痊愈。概述122．轉(zhuǎn)為慢性炎癥若炎癥未治療或治療不及時(shí)、不徹底，機(jī)體防御功能與病原體處于相持狀態(tài)，則炎癥可以長期存在。若機(jī)體的抵抗力增強(qiáng)，慢性炎癥可逐漸痊愈；如果機(jī)體抵抗力降低，則慢性炎癥可急性發(fā)作。概述133．?dāng)U散若機(jī)體防御功能下降或病原體的致病力強(qiáng)，則炎癥可沿淋巴和血液循環(huán)向周圍或全身進(jìn)行擴(kuò)散，或蔓延到鄰近的組織和器官。嚴(yán)重的可形成敗血癥，甚至引起中毒性休克而危及患者生命。滴蟲性陰道炎1415【病因】滴蟲陰道炎是常見的陰道炎，由陰道毛滴蟲引起。它能消耗或吞噬陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成。滴蟲適宜在溫度25～40℃、pH為5.2～6.6的潮濕環(huán)境生長。滴蟲的生活史簡單，只有滋養(yǎng)體而無包囊期，滋養(yǎng)體生命力較強(qiáng)，能在3～5℃環(huán)境中生存21日，在46℃環(huán)境中生存20～60分鐘，在半干燥環(huán)境中生存10小時(shí)；在普通肥皂水中能生存45～120分鐘。在pH＜5.0或pH＞7.5的環(huán)境中則不生長。滴蟲性陰道炎16多數(shù)滴蟲陰道炎患者陰道pH＞6.0。月經(jīng)前后陰道pH發(fā)生變化，月經(jīng)后接近中性，因此在腺體及陰道皺襞中隱藏的滴蟲于月經(jīng)前后繁殖而引起炎癥的發(fā)作。滴蟲還可侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、腎盂以及男方的包皮皺褶、尿道或前列腺。滴蟲性陰道炎17【傳染方式】1．直接傳播經(jīng)性交直接傳播，男性感染滴蟲后常無癥狀，多成為傳染源。2．間接傳播經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、坐便器、游泳池、衣物、污染的器械及敷料等間接傳播。滴蟲性陰道炎18【臨床表現(xiàn)】潛伏期為4～28日。患者感染初期沒有癥狀。典型癥狀是白帶增多及外陰瘙癢，可伴有灼熱、疼痛、性交痛、不孕等。若有其他細(xì)菌混合感染，則分泌物呈膿性，可有臭味。若尿道口有感染，可有尿頻、尿痛，有時(shí)可見血尿。陰道檢查時(shí)見陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，后穹窿有多量灰黃色、黃白色泡沫狀白帶，帶蟲者陰道黏膜多無異常改變。滴蟲性陰道炎19【診斷】典型病例容易診斷，若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。最簡便的檢查方法是陰道分泌物懸滴法，其陽性率可達(dá)80%～90%。具體方法：取溫0.9%氯化鈉溶液1滴置于玻片上，在陰道后穹窿處取少許分泌物混于氯化鈉溶液中，立即在低倍光鏡下查找滴蟲。若見呈波狀運(yùn)動(dòng)的滴蟲即可診斷。滴蟲性陰道炎20對(duì)可疑患者，若多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲，可進(jìn)行滴蟲培養(yǎng)，準(zhǔn)確率可達(dá)98%左右。取分泌物前1～2日內(nèi)避免性生活、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物前不做雙合診，陰道窺器不涂潤滑劑。分泌物取出后應(yīng)及時(shí)送檢并注意保暖，否則滴蟲活動(dòng)力減弱，影響診斷。滴蟲性陰道炎21【治療】1．全身用藥初次治療患者單次口服甲硝唑2g或替硝唑2g，或甲硝唑200mg，每日3次，連服7日為一療程?？诜盟幹斡蕿?0%～95%。服藥后可見胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心、嘔吐，可對(duì)癥處理。此外，偶見頭痛、皮疹、白細(xì)胞減少等，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)停藥。甲硝唑用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)、替硝唑用藥期間及用藥后72小時(shí)內(nèi)禁止飲酒。甲硝唑能通過乳汁排泄，因此哺乳期用藥期間及用藥后24小時(shí)之內(nèi)不宜哺乳。滴蟲性陰道炎222．局部用藥先用1%乳酸或0.5%醋酸溶液沖洗陰道，改善陰道內(nèi)環(huán)境，然后將甲硝唑片200mg塞入陰道，連用7～10日為一療程。3．妊娠合并滴蟲性陰道炎的治療使用藥物治療時(shí)，首先取得患者及家屬的知情同意。甲硝唑2g單次口服，或者甲硝唑400mg，每日2～3次，連服7日為一療程。滴蟲性陰道炎234．治愈標(biāo)準(zhǔn)滴蟲陰道炎常于月經(jīng)后復(fù)發(fā)，故治療后檢查滴蟲陰性時(shí)，應(yīng)在每次月經(jīng)后復(fù)查白帶。若連續(xù)3個(gè)月檢查均陰性，診斷為治愈。滴蟲性陰道炎245．治療中注意事項(xiàng)①治療后檢查滴蟲陰性時(shí)，應(yīng)在下次月經(jīng)后繼續(xù)治療一療程，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)；②為避免重復(fù)感染，內(nèi)褲及洗滌用的毛巾應(yīng)煮沸5～10分鐘以消滅病原體；③已婚者還應(yīng)檢查男方是否有生殖器滴蟲病，前列腺液有無滴蟲，若為陽性，需同時(shí)治療。滴蟲性陰道炎25【預(yù)防】1．做好衛(wèi)生宣傳，積極開展普查、普治工作，消滅傳染源。2．嚴(yán)格對(duì)游泳池和公共浴室的管理，應(yīng)禁止滴蟲患者或帶蟲者進(jìn)入游泳池。改善公共環(huán)境設(shè)施，將坐便器改為蹲式、盆浴改為淋浴，浴巾等用具應(yīng)消毒備用。醫(yī)療單位必須做好消毒隔離，防止醫(yī)源性交叉感染發(fā)生。滴蟲性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病2627【病因】外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）的病原體80%～90%為白假絲酵母菌。白假絲酵母菌為雙相真菌，有酵母相和菌絲相。白假絲酵母菌對(duì)熱的抵抗力不強(qiáng)，加熱至60℃1小時(shí)即可死亡，但對(duì)干燥、日光、紫外線及化學(xué)制劑的抵抗力較強(qiáng)。約10%非孕婦女及30%孕婦陰道中有此菌寄生，但量很少，呈酵母相，并不引起癥狀。外陰陰道假絲酵母菌病28當(dāng)陰道內(nèi)糖原增加、酸度增高（pH在4.0～4.7，通常＜4.5），局部細(xì)胞免疫力下降時(shí)，白假絲酵母菌大量繁殖并轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，侵襲組織能力增強(qiáng)，引起炎癥發(fā)作。常見誘因有長期應(yīng)用廣譜抗生素、孕婦、糖尿病患者、接受大量雌激素治療或者大量應(yīng)用免疫抑制劑者。此外，肥胖或穿緊身化纖材質(zhì)內(nèi)褲者，會(huì)陰局部的溫度及濕度增加，假絲酵母菌易于繁殖而引起感染。外陰陰道假絲酵母菌病29【分類】根據(jù)流行病學(xué)情況、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)和宿主情況，分為單純性外陰陰道假絲酵母菌病和復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌?。ū?6-1）。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行VVC評(píng)分。評(píng)分≥7分為重度，＜7分則為輕、中度，具體評(píng)分按照VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（16-2）。外陰陰道假絲酵母菌病30外陰陰道假絲酵母菌病31【傳染方式】1．內(nèi)源性傳染白假絲酵母菌除寄生陰道外，還可寄生于人的口腔及腸道，這三個(gè)部位的白假絲酵母菌可互相傳染，當(dāng)局部環(huán)境條件適合時(shí)易發(fā)病。2．直接傳染少部分患者可通過性生活直接傳染。3．間接傳染也可接觸感染的衣物而間接傳染。外陰陰道假絲酵母菌病32【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。急性期白帶增多，檢查見外陰抓痕，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色膜狀物，擦除后露出紅腫黏膜面，急性期可見糜爛及淺表潰瘍。白帶色白、稠厚，呈凝乳或豆渣樣。外陰陰道假絲酵母菌病33【診斷】若在分泌物中找到白假絲酵母菌孢子和假菌絲，即可確診。方法是玻片上加10%氫氧化鉀一小滴，取少許陰道分泌物混于其中，顯微鏡下尋找孢子和假菌絲。若有癥狀而多次檢查均為陰性，可用培養(yǎng)法。陰道pH＜4.5，則單純性假絲酵母菌感染可能性大，若陰道pH＞4.5，且涂片中有多量白細(xì)胞，則混合性感染的可能性大。對(duì)頑固病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解有無服用大量雌激素或抗生素的病史，檢查尿糖及血糖，以查找病因。外陰陰道假絲酵母菌病34【治療】1．消除誘因積極治療糖尿病，及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素。勤換內(nèi)褲，每日將內(nèi)褲、盆及毛巾用開水燙洗。2．單純性外陰陰道假絲酵母菌病的治療全身用藥與局部用藥的療效相似，治愈率80%～90%。外陰陰道假絲酵母菌病35（1）局部用藥：可用2%～4%碳酸氫鈉溶液沖洗陰道，然后選用下列藥物放于陰道內(nèi)：①達(dá)克寧栓劑，每晚1粒（200mg），連用7日；②克霉唑栓劑或片劑，每晚1粒（150mg）或1片（250mg），連用7日；③制霉菌素栓劑或片劑，每晚2粒（20萬單位）或2片（100萬單位），連用7～10日。外陰陰道假絲酵母菌病36（2）全身用藥：未婚婦女、局部用藥效果差者或病情較頑固者可選用口服藥物：①伊曲康唑200mg口服，每日1次，連用3～5日；或者400mg，分2次口服；②氟康唑150mg，頓服；③酮康唑200mg，每日2次口服，連用3～5日。用藥前及用藥中應(yīng)監(jiān)測肝功能，有肝炎病史者禁用，孕婦禁用。外陰陰道假絲酵母菌病373．復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病的治療（1）對(duì)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者，無論局部用藥還是口服藥物，均應(yīng)延長治療時(shí)間，局部用藥延長至7～14日；若為氟康唑150mg口服，則72小時(shí)后加服1次。（2）治療后在月經(jīng)前復(fù)查陰道分泌物。經(jīng)治療臨床癥狀及體征消失，真菌學(xué)檢查陰性，然后再次出現(xiàn)癥狀，且真菌學(xué)檢查陽性，稱為復(fù)發(fā)。外陰陰道假絲酵母菌病381年內(nèi)發(fā)作4次或4次以上且經(jīng)真菌學(xué)檢查證實(shí)者稱復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）RVVC。發(fā)病率約為5%，對(duì)復(fù)發(fā)病例尋找原因，如是否有糖尿病、應(yīng)用抗生素、雌激素或類固醇激素、穿緊身化纖內(nèi)褲、局部藥物的刺激等，及時(shí)消除誘因。性伴侶應(yīng)進(jìn)行白假絲酵母菌的檢查及治療?？拐婢委煼譃槌跏贾委熂熬S持治療。外陰陰道假絲酵母菌病39由于白腸道假絲酵母菌及陰道深層白假絲酵母菌是重復(fù)感染的重要來源，故初始治療應(yīng)以全身用藥為主，每日口服氟康唑150mg第4日、第7日分別加服1次。若為局部治療，則延長治療時(shí)間至7～14日。外陰陰道假絲酵母菌病40常用的維持治療方案是：①氟康唑150mg，每周2次，共3～6個(gè)月；②克霉唑栓劑500mg，每周1次，連用6個(gè)月；③伊曲康唑400mg，每月1次，連用6個(gè)月。在治療前應(yīng)行真菌培養(yǎng)確診，治療期間定期復(fù)查，監(jiān)測療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即停藥。外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道炎41細(xì)菌性陰道病42【病因】細(xì)菌性陰道病（BV）是陰道內(nèi)加德納爾菌、厭氧菌、支原體等增多，而乳酸桿菌減少，陰道內(nèi)生態(tài)平衡系統(tǒng)改變而引起的常見疾病，過去亦稱為非特異性陰道炎。本病的發(fā)生與頻繁性交、多個(gè)性伴侶等有關(guān)。細(xì)菌性陰道病43【臨床表現(xiàn)】患者出現(xiàn)腥臭味的陰道分泌物增多，呈白色或灰色，且有泡沫，在月經(jīng)期或性交時(shí)腥臭味更嚴(yán)重。大多數(shù)患者自覺外陰瘙癢、灼熱感，部分患者可沒有癥狀。婦科檢查時(shí)，見陰道口分泌物流出，窺器檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁炎癥不明顯，有均勻一致的白色分泌物。細(xì)菌性陰道病44【診斷】本病的診斷主要是臨床診斷，其標(biāo)準(zhǔn)為：①均質(zhì)、稀薄的陰道分泌物；②陰道pH值＞4.5；③氨試驗(yàn)陽性：分泌物加10%氫氧化鉀出現(xiàn)魚腥樣臭味；④查出線索細(xì)胞：陰道分泌物涂片革蘭染色鏡檢或濕片檢查可檢出＞20%線索細(xì)胞。符合以上標(biāo)準(zhǔn)中第①②③項(xiàng)中任意兩項(xiàng)和第④項(xiàng)即可診斷。細(xì)菌性陰道病45【治療】1.全身用藥首選甲硝唑400mg，每日2次，共7日，或單次口服2g?？肆置顾?00mg，每日2次，共7日。2.局部療法可用0.5%醋酸溶液沖洗陰道，還可用甲硝唑栓1枚或甲硝唑片400mg，每晚放置于陰道內(nèi)，共7日。3．妊娠期BV的治療本病與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，故需取得患者及家屬的知情同意后進(jìn)行治療。甲硝唑200mg，每日3次，共7日?；蚩肆置顾?00mg，每日2次，共7日。萎縮性陰道炎46萎縮性陰道炎47【病因】萎縮性陰道炎常見于自然絕經(jīng)及卵巢去勢后婦女，也可見于產(chǎn)后閉經(jīng)或者藥物假絕經(jīng)治療的婦女、卵巢早衰者和卵巢切除者。此時(shí)卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平降低，陰道黏膜萎縮、變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少，陰道pH升高，局部抵抗力降低，致病菌易侵入生長繁殖，引起陰道炎。萎縮性陰道炎48【臨床表現(xiàn)】主要癥狀是白帶增多