皖醫(yī)大《內(nèi)科學》實驗大綱

《內(nèi)科學》實驗大綱

一、前言為適應我國高等醫(yī)學教育改革和發(fā)展與時俱進的需要，經(jīng)皖南醫(yī)學院相關部門批準，內(nèi)科學教研室積極組織臨床教學豐富的專家組對第八版《內(nèi)科學》（人民衛(wèi)生出版社）（以下簡稱第八版《內(nèi)科學》）實驗課教學大綱的進行編寫。嚴格貫徹第八版《內(nèi)科學》關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的意見，優(yōu)化人才培養(yǎng)結構，構建發(fā)展以"5+3"模式為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)過程，強化臨床實踐教學，切實落實好"早臨床、多臨床、反復臨床"的要求，遵循培養(yǎng)目標，適用于本科五年制臨床醫(yī)學教學，突出三基（基礎理論、基本知識、和基本技能）、五性（思想性、科學性、先進性、啟發(fā)性和適用性），提倡創(chuàng)新，遵循培養(yǎng)目標，突出臨床實驗課的重要性，加強內(nèi)科學理論與臨床實踐的聯(lián)系，促進醫(yī)學生對內(nèi)科學理論課的理解，并更好地引導醫(yī)學生從校園向醫(yī)院過渡，熟悉醫(yī)院的基本的規(guī)章制度、醫(yī)學生禮儀，特制訂本臨床實驗課的大綱。本大綱實驗課的學時共40學時，每學時40分鐘；分為五個部分：1.醫(yī)院規(guī)章制度介紹、醫(yī)學生禮儀；2.醫(yī)療文書的書寫；3.病史采集和體格檢查；4.病例討論；5.臨床實踐。由于是初次制定臨床實驗課教學大綱，難免存在不妥之處，希望各授課教師、各附屬醫(yī)院、各臨床學院在使用過程中能夠多提寶貴意見，反饋使用信息，以逐步修改和完善大綱內(nèi)容、提高臨床實驗課大綱質(zhì)量。二、總的課時安排內(nèi)科學臨床實驗課學時分配表內(nèi)容實驗課時醫(yī)院規(guī)章制度介紹、醫(yī)學生禮儀2醫(yī)療文書的書寫4病史采集和體格檢查6病例討論10臨床實踐18三、主要內(nèi)容第一部分醫(yī)院規(guī)章制度介紹、醫(yī)學生禮儀1．醫(yī)院的規(guī)章制度與工作流程1）行政管理制度2）醫(yī)療管理制度（1）醫(yī)療核心制度（十四項）首診負責制及臨界患者管理制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重病人搶救制度值班與交接班制度手術分級管理制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程技術準入制度—"三新"項目管理辦法分級護理制度（2）各級醫(yī)師崗位職責臨床科主任臨床主任醫(yī)師臨床主治醫(yī)師臨床住院醫(yī)師住院總醫(yī)師科室教學秘書3）患者權益、安全制度（1）醫(yī)患溝通制度2）知情同意制度（3）醫(yī)療糾紛防范處理預案（4）醫(yī)療糾紛防范處理預案實施細則（5）醫(yī)療安全不良事件報告制度（6）鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定（7）保護患者隱私制度與措施（8）關于尊重和維護患者合法權益的管理制度（9）尊重民族風俗習慣和宗教信仰制度4）醫(yī)療技術管理制度（1）醫(yī)療技術管理制度（2）醫(yī)療技術損害處置預案（3）醫(yī)療風險防范和控制管理辦法（4）手術、介入、高風險有創(chuàng)操作分級授權管理規(guī)范5）手術管理相關制度（1）圍手術期管理制度（2）患者評估與再評估制度（3）住院患者出、入院制度6）醫(yī)務管理相關制度（1）醫(yī)療規(guī)范性文件制定（修訂）管理規(guī)定（2）傳染病防治管理辦法（3）出院患者隨訪、預約制度（4）收住科室無床位調(diào)配管理辦法（5）患者身份識別制度及流程（6）患者轉(zhuǎn)科交接制度（7）臨床危急值報告制度（8）住院總醫(yī)師管理辦法（9）高風險診療技術操作授權及審批管理制度（10）住院超過30天的患者管理規(guī)定（試行）7）病案管理制度（1）病案管理委員會職責和工作制度（2）病歷書寫與管理制度（3）住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4）電子病歷管理暫行規(guī)定（5）病案安全保密制度（6）病歷復印管理制度（7）病歷復印程序（8）病案復印室工作制度（9）病案閱覽制度（10）病案外借制度（11）病案翻拍管理制度（12）非紙質(zhì)病歷借用制度（13）病案管理科各崗位工作人員職責8）門診管理制度（1）門診部工作制度（2）門診分診預檢制度（3）門診日志登記制度（4）門診醫(yī)師出診管理制度（5）門診首診負責制（6）傳染病預檢、分診制度（7）門診急危重癥優(yōu)先處置制度（8）門診首問負責制度（9）門診會診制度（10）雙休日門診工作制度（11）雙休日門診管理辦法（12）預約診療服務管理制度（13）門診安全管理制度（14）門診辦公室工作制度（15）醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度（16）方便門診管理制度……9）輸血管理制度（1）臨床輸血管理實施細則（2）臨床輸血質(zhì)量管理工作流程（3）輸血管理委員會工作制度與職能（4）血液安全法律法規(guī)全員培訓和檢查考核制度（5）臨床輸血管理考核辦法（6）合理用血評價及公示制度（7）合理用血評價個人業(yè)績考核及用血權限認定制度（8）臨床用血應急預案（9）緊急特殊用血（稀有血型）預案與協(xié)調(diào)（10）緊急用血預案實施流程（11）輸血申請及審批制度（12）輸血申請及審批流程（13）血液標本采集、送檢、保存管理制度（14）血液標本采集、送檢、保存流程（15）輸血前和輸血期間的血液管理制度（16）輸血前和輸血期間管理流程……10）重癥醫(yī)學科管理制度（1）重癥醫(yī)學科管理制度（2）重癥醫(yī)學科病人危重程度評分制度（3）重癥醫(yī)學科病人收治及轉(zhuǎn)出制度11）麻醉科管理制度（1）麻醉科管理制度（2）麻醉科醫(yī)師資格分級授權管理制度（3）麻醉醫(yī)師能力再評價與再授權制度（4）麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范及流程12）急診管理制度（1）急診工作制度（2）急診科管理制度（3）急診預檢分診工作制度（4）院前急救與急診科交接制度（5）院前急救與院內(nèi)急診銜接流程（6）急診患者病情分級管理制度（7）急診留觀制度……13）放射管理制度（1）放射工作人員安全管理制度（2）放射裝置或放射源使用程序管理制度（3）放射性突發(fā)事件醫(yī)學應急預案14）落實核心制度的相關途徑：(1)醫(yī)療核心制度單行本(2)組織考試(3)病歷質(zhì)控(4)定期檢查(5)定期質(zhì)控2．醫(yī)學生禮儀1）定義："禮儀"就是社交場合人際交往中的行為規(guī)范。所謂禮儀實際上就是我們在人際交往中，待人接物的標準化做法。2）醫(yī)學的特殊性（1）醫(yī)學特點：科學理論+實踐經(jīng)驗+人文關懷（2）做醫(yī)生：做好醫(yī)生；做醫(yī)學大家（3）兩類知識：自然科學+人文科學（4）對象：人（5）風險：人命（6）個體差異：世界上沒有一個完全相同的人3）交流為醫(yī)者不可或缺，掌握技巧，善于溝通（1）交流與診斷（2）交流與治療（3）交流與防范醫(yī)療糾紛4）醫(yī)生工作的特點（1）醫(yī)生技能的要求：基本功的培訓相關能力的培養(yǎng)(接受和表達能力、理論與實踐結合的能力、終身學習的能力（2）人文素質(zhì)：職業(yè)道德、人文修養(yǎng)、人格魅力、心理素質(zhì)、臨床思維（3）醫(yī)生的最高境界：靠品德做人、靠本事做事、靠踏實做學問[教學方法]1．課堂教學、集中教學，結合臨床進行講解；由臨床教學部組織專家進行講解。2．實踐教學學時2學時。第二部分醫(yī)療文書的書寫主要參照2010年3月1日將施行國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，見附件。1．病歷1）定義：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2）應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3）用藍黑墨水、碳素墨水。4）應當使用中文，或恰當?shù)耐馕摹?）規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。6）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2．門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求1）門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。2）門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。3．住院病歷書寫內(nèi)容及要求1）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2）入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3）入院記錄的要求及內(nèi)容。見病史采集和體格檢查(1)一般情況；(2)主訴；(3)現(xiàn)病史；(4)既往史；(5)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史；(6)體格檢查；(7)?？魄闆r；(8)輔助檢查；(9)初步診斷；(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（11）病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄：當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病危患者，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。疑難病例討論記錄。交(接)班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄術前小結

13術前討論記錄麻醉術前訪視記錄麻醉記錄手術記錄手術安全核查記錄手術清點記錄術后首次病程記錄麻醉術后訪視記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄病重(病危)患者護理記錄手術同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書病危(重)通知書醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。輔助檢查報告單體溫單為表格式4．打印病歷內(nèi)容及要求1）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2）醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。3）打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。【教學方法與學時】1．課堂教學、集中教學，結合臨床進行講解；由臨床教學部組織老師進行講解。2．實踐教學學時4學時。第三部分病史采集和體格檢查1．病史采集1）問診的概念及重要性是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集問診的重要性何在？通過問診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過、既往健康及患病情況等，對現(xiàn)病的診斷有很重要的意義2）問診的方法與技巧（1）醫(yī)生作自我介紹，語言親切和藹、友善，縮短醫(yī)患之間的距離，使問診順利進行（2）問診從主訴開始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進行詢問，如問"你哪里不舒服？"（3）避免暗示性提問和逼問如"你的胸痛放射到左手嗎？"恰當?shù)奶釂?你除胸痛外還有什么地方痛嗎？"（4）避免重復提問，要全神貫注傾聽病人的回答（5）問診時醫(yī)生語言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學術語，如隱血、里急后重，尿頻尿急等（6）及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況，如病情與時間，某些癥狀與檢查結果等，提高病史的真實性。3）完整病歷的格式，（24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫）一般資料姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，籍貫，住址，入院時間，記錄日期，病史敘述者，可靠程度病歷主體病史：主訴，現(xiàn)病史，既往史，系統(tǒng)查詢，個人史，婚姻史，月經(jīng)史、生育史，家族史體格檢查：內(nèi)科體格檢查內(nèi)容專科情況實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）病史摘要初步診斷:1．慢性腎炎2．腎結石醫(yī)師簽名：/XXX4）病史采集（1）主訴定義：癥狀或體征或檢查結果+持續(xù)的時間內(nèi)容：a)感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱b)功能障礙：吞咽困難、癱瘓c)身體某部形態(tài)異常：水腫、腹部膨隆d)其他：消瘦、食欲不振、體檢發(fā)現(xiàn)的異常要求：a)主訴要簡明扼要，不＞20字b)有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天c)不用診斷用語，不能用病名代癥狀d)能反應疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性e）要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞（發(fā)挲、打被子）（2）現(xiàn)病史是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過a)起病情況b)主要癥狀特點c)病情的發(fā)展及演變d)診斷與治療經(jīng)過e)有意義的陰性病史f)一般情況（3）既往史既往健康狀況和曾患過疾病、外傷手術史、預防注射、食物和藥物過敏、輸血史（4）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)（5）個人史出生地、居住地、居留時間、工作條件、嗜好（煙酒嗜好及時間、量）、冶游史（6）婚育史未婚或已婚，結婚年齡，配偶身體狀況妊娠次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)次數(shù)、存活（如1—0—0—1）（7）月經(jīng)史行經(jīng)期(天)初潮年齡—————末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期(天)經(jīng)血量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況（8）家族史家庭成員之健康狀況有無與遺傳有關的疾病史:如血友病、糖尿病2．體格檢查1）血壓測量：（1）儀器：水銀柱式血壓計，每年要經(jīng)計量部門檢測合格。測壓前，需核正零點，檢查是否漏氣（2）環(huán)境：室內(nèi)安靜明亮，理想室溫21攝氏度左右，有休息座位（3）測量前注意事項：①囑受檢者至少休息5-10分鐘，精神放松，排空膀胱，不飲酒、茶、咖啡等飲料，前15分鐘不吸煙，避免在過冷過熱環(huán)境中呆太長時間。②高血壓患者已規(guī)律服藥者，還按規(guī)律服藥不必停，測得的血壓提示藥物控制下的血壓狀態(tài)。（4）血壓測量操作規(guī)程：①受檢者取坐位，雙足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉墊支撐，手掌向上。②血壓計平放于心臟水平。袖帶要平整縛于右上臂，下緣在肘窩上2.5厘米處，不可過緊或過松，使氣帶中心正好位于肱動脈部位，然后將聽診器膜式聽頭放在肱動脈部位，但不與袖帶或皮管接觸，輕按使聽診器和皮膚全面接觸，不能壓得太重，否則影響聲音。③最高充氣壓：脈搏音消失后再充20-30mmHg。放氣速度2mmHg/s。脈搏音消失后再聽20mmHg左右，以肯定聲音消失。④血壓讀數(shù)：取水銀液面頂端，平視刻度上值，只能為偶數(shù)。⑤間隔40秒左右，反復測量二次，取其平均值。每次測量前必須放氣充分。2）一般檢查：一般檢查是對全身狀態(tài)的概括性觀察，其檢查方法以視診為主，有時配合觸診。在健康體檢中，一般檢查包含的內(nèi)容有：發(fā)育體型、營養(yǎng)狀態(tài)、語調(diào)語態(tài)、面容表情、皮膚毛發(fā)等。綜合評判后，如有明顯異常，應寫在體檢表內(nèi)科建議欄內(nèi)。3）頭部（1）頭顱大小、外形（2）頭部器官眼眉毛（脫落）、眼瞼（水腫、下垂），結膜（蒼白、充血、出血點、水腫），鞏膜（黃染），角膜（潰瘍），眼球（突出、運動、震顫），瞳孔（大小、形狀、對光反應）。耳外耳道（分泌物），乳突（壓痛）。鼻鼻道（分泌物），鼻竇（壓痛）?？谇豢诖剑伾?、皰疹），口腔粘膜（色素沉著、斑疹），舌（顏色、運動、舌苔），扁桃體（大小、滲出物）。4）頸部（1）頸部：活動、頸抵抗、頸部血管（靜脈怒張、動脈雜音）。（2）甲狀腺：檢查方法，檢查內(nèi)容（大小、對稱性、軟硬度、結節(jié)、運動、壓痛、震顫、雜音），甲狀腺腫大的常見病因。5）氣管：檢查方法，移位的臨床意義。6）淺表淋巴結檢查7）肺部檢查（1）受檢者取仰臥位，必要時配合坐位檢查。（2）望診：胸廓有無畸形，兩側(cè)呼吸動度是否對稱，注意呼吸節(jié)律與頻率。（3）聽診：由上而下，兩側(cè)對稱部位比較，注意呼吸音的強弱，有無異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音。如有異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音，應詳細描述具體部位、性質(zhì)。（4）必要時配合觸診、叩診。8）心臟檢查：望診：觀察心尖搏動的位置以及有無異常搏動。觸診：檢查有無震顫、有無心包摩擦感。叩診：按先左后右、由外向內(nèi)、自上而下的順序進行心界的叩診，目測即可。聽診：按主動脈瓣第一聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、二尖瓣聽診區(qū)、尖瓣聽診區(qū)的順序進行。聽診的內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。心率：心律勻齊時最少數(shù)15秒；心律不齊時最少數(shù)60秒。心律：如有早搏應記錄每分鐘幾次，如心律紊亂無規(guī)律應結合心電圖予以記錄。心音：注意有無異常心音，若有應詳細描述。雜音：如有雜音應詳細描述具體聽診區(qū)、分期、性質(zhì)、傳導否、傳導方向。與呼吸、體位的關系。9）腹部檢查：采取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。望診：觀察腹部有無隆起，包塊，腹壁靜脈曲張等。觸診：檢查一般從左下腹開始，按"S"形順序，由淺入深，分別觸診腹部九個區(qū)，注意腹壁的緊張度，有無壓痛，反跳痛以及包塊等。肝臟觸診：一般在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診，囑受檢者深呼吸，當呼氣時，指端壓向深部；吸氣時，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移，如肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。隨后還要在劍突下觸診。最后觸感肝臟的硬度，有否結節(jié)、壓痛、搏動等。脾臟觸診：取仰臥位或右側(cè)臥位，多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部7-10肋處，試將其脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓成垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進行脾臟觸診。如脾臟增大明顯，應按三線測量。10）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：針對受檢者的特殊身體狀況，可增加相應的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，本操作規(guī)程不做具體項目規(guī)定，神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法，以《診斷學》為指導?！窘虒W方法與學時】1．課堂教學、集中教學，結合臨床進行講解；由臨床教學部組織老師進行講解。2．實踐教學學時6學時：病史采集4學時；體格檢查2學時。第四部分病例討論1．教學病歷討論的意義進一步提高臨床教學質(zhì)量，為將來培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，培養(yǎng)醫(yī)學生縝密的邏輯思維能力、敏銳的觀察能力、良好的語言表達能力和解決臨床問題的能力。2．教學病歷討論要求1）基本模式：以學生為主體，教師為主導2）病例選擇：典型、危重、疑難或罕見病3）討論重點：根據(jù)實習要求及病例特點選擇目標——診斷、治療等4）做好準備（1）老師準備：熟悉病人和病例，查閱相關資料，準備病歷摘要（指導學生書寫），書寫病例討論教案，其他（準備幻燈等）（2）醫(yī)學生準備：熟悉病例（病歷），準備病歷摘要（指定一個人），書寫討論言提綱（大家），準備要老師講解的問題，準備回答老師提出的問題（找資料）5）提出討論的問題：根據(jù)目標提出2~3各問題6）主導有方：合理把握知識深度、理論聯(lián)系實際，控制場面好——積極互動、及時引導、講評到位7）主體積極：思維活躍、發(fā)言踴躍8）形式多樣：可以象平時一樣討論，耶可以用幻燈9）注意收集教學資料：記錄、病歷摘要等要留檔。3．組織形式在臨床教室集中教學，至少主治醫(yī)師以上擔任主持教師4．討論方法1）學生代表報告病例摘要2）老師將病例討論的目的和討論題告訴學生3）學生發(fā)言：先由代表發(fā)言（可以是不同的代表），大家補充4）學生發(fā)言的主要內(nèi)容：病情特點、診斷與鑒別診斷、診療方案、需要補充的病情和實驗室檢查的措施5．老師總結和講評1）結合臨床實際分析，得出結論2）糾正診療中的錯誤或不完整處3）找出同學們好的思路和方法4）指出本次討論還存在的不足之處5）布置下次教學病例討論內(nèi)容6．有關注意事項1）病歷報告時可看摘要或提綱2）發(fā)言時要自然，不要象背書3）師生不要用一問一答的方式互動4）老師不要用小講課方法總結5）要密切結合臨床實踐6）不要離題太遠或面面俱到7）不超時【教學方法與學時】1．課堂教學、集中教學，結合臨床病例進行講解。由主治醫(yī)師以上級別臨床醫(yī)生進行講解。2．理論學時10學時，安排如下：呼吸衰竭的診斷與治療2學時高血壓病的診斷與治療2學時消化性潰瘍的診斷與治療2學時慢性腎炎的診斷與治療2學時血液系統(tǒng)疾病的診斷與治療2學時。第五部分臨床實踐1.內(nèi)科學臨床實驗課的主要內(nèi)容1)內(nèi)科學各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的主要癥狀、體征、并發(fā)癥；2)各科室典型病例及典型體征；3)臨床問診技巧；4)各種檢體診斷的操作；5)典型的X光片診斷；6)各種穿刺操作；7)病歷書寫格式等。2.內(nèi)科學各系統(tǒng)須實踐的疾?。ㄒ赃@些常見疾病為基本，其他疾病選擇實踐）1)呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊。–OPD）、肺癌、胸腔積液等；2)循環(huán)系統(tǒng)疾病：冠心病、高血壓、心力衰竭等；3)消化系統(tǒng)疾?。杭毙砸认傺?、上消化道大出血、肝硬化等；4)泌尿系統(tǒng)疾?。郝阅I炎、慢性腎功能不全、腎病綜合征等；5)血液系統(tǒng)疾病：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、急性白血病等；6)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?-糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等；7)風濕免疫系統(tǒng)疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等；8)理化疾?。杭备拱Y、有機磷中毒、高血壓急癥等。3.臨床實驗課注意事項（帶教教師方面）1)提前15分鐘進入病房，對醫(yī)學生進行相關的宣教，主要內(nèi)容為醫(yī)學生進入病房的相關注意事項；2)組織好醫(yī)學生參加早交班；3)分配好醫(yī)學生進入各治療組參加日常查房；4)日常查房后集中醫(yī)學生在示教室，并提前和各護辦室聯(lián)系，及時安排醫(yī)學生進入病房，觀摩新病人入院的整個處理過程，時間約80×2分鐘；5)各科室必須組織醫(yī)學生觀摩1-2例臨床技能的操作；6)組織教學講座，時間約80分鐘；7)病例討論，時間約80分鐘，并要求醫(yī)學生積極發(fā)言；8)告知醫(yī)學生的聯(lián)系方式，并及時能和醫(yī)學生進行聯(lián)系，保留好醫(yī)學生實驗課組長的聯(lián)系方式；9)做好醫(yī)學生的第一次、第二次考勤；帶教老師在帶教期間不要離開病房；請務必認真負責帶教，不得隨意調(diào)課；10)組織好醫(yī)學生實驗課下課的事宜，確保準確、安全到達學校的接送車；11)十一、對醫(yī)學生實驗課的完成情況進行準確的打分評定，并及時送交內(nèi)科學教研室，以便及時網(wǎng)報實驗課的分數(shù)。4.臨床實驗課注意事項（醫(yī)學生方面）1)明確當天所去實驗課的科室，熟悉課本中本科室涉及的有關病種，有目的做好實驗課準備；2)注意個人形象。白大衣整潔，女生不化妝，不留長指甲，不戴戒指和耳環(huán)，不穿高跟鞋、拖鞋。男生不留長發(fā)、怪發(fā)。不準背背包進入病房，不許大聲喧嘩、交頭接耳；3)尊重帶教老師及醫(yī)院相關人員，在實驗課過程中做到謙遜禮讓，文明禮貌；4)遵守學校及醫(yī)院規(guī)章制度，不遲到、早退。愛護醫(yī)院公共設施；5)視病人如親人，態(tài)度溫和，動作輕柔；6)積極配合帶教教師做好考勤、早交班、日常查房、新病人處理觀摩、臨床技能操作觀摩；7)及時完成所要求的多發(fā)病、常見病的診治觀摩，方法主要為通過病歷了解臨床現(xiàn)有病人的診治過程，如有不解的地方，可咨詢治療組的老師或帶教教師；8)必須參加科室組織的講座和病例討論，并積極發(fā)言；9)及時填寫好觀摩臨床技能的種類和帶教教師的姓名；及時填寫好觀摩病例的住院號，并及時上繳給帶教教師。5．主要安排第一節(jié)臨床查房（8學時，2次×4學時）第二節(jié)臨床新病人入院時病史采集和體格檢查（4學時）第三節(jié)病例討論（2學時）第四節(jié)臨床技能操作、步驟和注意事項的討論（2學時）第五節(jié)教學講座及互動討論（2學時）【教學方法與學時】1．內(nèi)科學各科室臨床教學。2．學時18學時。3．由各科室教學主任、教學干事、帶教老師帶教。附件一：級專業(yè)內(nèi)科學臨床實踐課帶教通知（教師用表）地點：號樓層班級：實踐課科室：科實踐課內(nèi)容：日常工作和臨床技能（共50分）姓名第一次考勤第二次考勤早交班日常查房新病人觀摩胸部X線讀片肺功能檢查胸腔穿刺其他評分觀摩2項臨床技能操作，每項記10分，并填寫好操作老師的姓名。

附件二：級專業(yè)內(nèi)科學臨床實踐課帶教通知（學生用表）地點：號樓層班級：實踐課科室：科常見病、多發(fā)病其他姓名慢支COPD支氣管肺癌胸腔積液病種住院號病種住院號病種住院號評分請?zhí)顚懞糜^摩患者的住院號，前三項為必選病例，在其他項選兩種及以上病例；每一種病例記10分，共50分。

附件三：2010年最新病歷書寫基本規(guī)范全文2010年3月1日將施行國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。2010年最新病歷書寫基本規(guī)范全文如下第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號("")以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1．病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡