2022年醫(yī)學專題-人狂犬病暴露后傷口處理及被動免疫制劑的應用

2022/12/141王傳林

北京大學人民醫(yī)院人狂犬病暴露后傷口處理(chǔlǐ)及被動免疫制劑的應用第一頁，共八十九頁。人狂犬病暴露(bàolù)后傷口處理及血清應用傷口處理(chǔlǐ)的意義傷口處理具體步驟傷口縫合的原則被動免疫制劑作用機理被動免疫制劑應用方法被動免疫制劑過敏處理第二頁，共八十九頁。傷口(shāngkǒu)處理的意義狂犬病發(fā)病(fābìng)機理第三頁，共八十九頁。2022/12/144狂犬病致病機理(jīlǐ)病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長病毒由外周神經(jīng)進入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞而發(fā)病(fābìng)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散第四頁，共八十九頁。2022/12/145第五頁，共八十九頁。2022/12/146狂犬病暴露(bàolù)后的風險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌(shǒuzhǎng)手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)為什么不是100%？

第六頁，共八十九頁。2022/12/147人得狂犬病前提(qiántí)破損皮膚(pífū)或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個從量變到質(zhì)變過程機體對狂犬病沒有足夠抵抗力第七頁，共八十九頁。2022/12/148傷口處理(chǔlǐ)目的最大限度清除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑(zhìjì)等較為敏感從而殺滅病毒

規(guī)范的處理－－

可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量第八頁，共八十九頁。2022/12/149

狂犬病病毒(bìngdú)的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及(yǐjí)季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復凍融有一定抵抗力第九頁，共八十九頁。2022/12/1410暴露(bàolù)分級釋義

WHO和我國均按照(ànzhào)暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷第十頁，共八十九頁。2022/12/1411暴露分級(fēnjí)釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷(pànduàn)時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。第十一頁，共八十九頁。2022/12/1412暴露分級(fēnjí)釋義III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示(biǎoshì)至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸第十二頁，共八十九頁。2022/12/1413傷口處理(chǔlǐ)時間人被可疑動物(dòngwù)咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進行傷口處理第十三頁，共八十九頁。2022/12/1414傷口處理(chǔlǐ)具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來(jiānglái)可能的糾紛提供證據(jù)

第十四頁，共八十九頁。2022/12/1415第十五頁，共八十九頁。2022/12/1416傷口處理(chǔlǐ)具體步驟方法（二）2.保護傷口，清洗皮膚

.用無菌敷料(fūliào)保護傷口

.用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍第十六頁，共八十九頁。2022/12/1417第十七頁，共八十九頁。2022/12/1418傷口(shāngkǒu)處理具體步驟方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦(tòngkǔ)注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟

第十八頁，共八十九頁。2022/12/1419第十九頁，共八十九頁。2022/12/1420傷口(shāngkǒu)處理具體步驟方法（四）5.傷口沖洗

.使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口

.用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面(quánmiàn)徹底

交替至少15分鐘

.用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水第二十頁，共八十九頁。2022/12/1421第二十一頁，共八十九頁。2022/12/1422傷口(shāngkǒu)處理具體步驟方法（五）6.消毒傷口徹底(chèdǐ)沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理

第二十二頁，共八十九頁。2022/12/1423第二十三頁，共八十九頁。2022/12/1424傷口處理(chǔlǐ)意義傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述(shàngshù)步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字第二十四頁，共八十九頁。傷口縫合(fénghé)原則第八條如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔(jiàngé)的基礎(chǔ)上區(qū)別對待

第二十五頁，共八十九頁。傷口(shāngkǒu)縫合原則傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋(fùgài)創(chuàng)面理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；就是包扎的意思第二十六頁，共八十九頁。傷口(shāngkǒu)縫合原則傷口(shāngkǒu)較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口(shāngkǒu)周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出第二十七頁，共八十九頁。傷口(shāngkǒu)縫合原則以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差感染概率相差很??！可是美容，功能恢復相差很大規(guī)范處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應該會增加風險規(guī)范處理以后殘留病毒不可能(kěnéng)自行引流出來第二十八頁，共八十九頁。傷口(shāngkǒu)縫合原則6-8小時以內(nèi)、傷口(shāngkǒu)污染輕的盡量一期縫合頭面部傷口感染概率低，血運豐富適當延長有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹慎縫合最好是二期縫合第二十九頁，共八十九頁。傷口縫合(fénghé)原則傷口(shāngkǒu)較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染

第三十頁，共八十九頁。2022/12/1431第三十一頁，共八十九頁。2022/12/1432第三十二頁，共八十九頁。2022/12/1433第三十三頁，共八十九頁。2022/12/1434第三十四頁，共八十九頁。2022/12/1435第三十五頁，共八十九頁。2022/12/1436縫合(fénghé)的方式

一期縫合延期(yánqī)縫合一期或者延期縫合原則第三十六頁，共八十九頁。2022/12/1437縫合(fénghé)的方式

如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行(zàixínɡ)縫合和包扎傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應是松散的，以便于繼續(xù)引流

第三十七頁，共八十九頁。2022/12/1438第三十八頁，共八十九頁。2022/12/1439縫合(fénghé)以后注意事項

每日換藥,觀察傷口情況(qíngkuàng)必要時拆除第三十九頁，共八十九頁。2022/12/1440縫合(fénghé)以后注意事項

如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除(chāichú)，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑第四十頁，共八十九頁。2022/12/1441沖洗和消毒后傷口(shāngkǒu)處理當傷口(shāngkǒu)較深污染嚴重者：注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水第四十一頁，共八十九頁。2022/12/1442傷口縫合(fénghé)順序沖洗傷口清創(chuàng)應用被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑縫合傷口注射疫苗第四十二頁，共八十九頁。2022/12/1443特殊(tèshū)部位傷口處理注意事項——頭部頭部傷口(shāngkǒu)與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血第四十三頁，共八十九頁。2022/12/1444特殊部位傷口處理(chǔlǐ)注意事項——面部面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候(shíhou)要考慮美觀，盡量一期縫合第四十四頁，共八十九頁。2022/12/1445特殊部位傷口處理(chǔlǐ)注意事項——頸部要剃去傷口周圍(zhōuwéi)頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里處理傷口時不能誤傷神經(jīng)第四十五頁，共八十九頁。2022/12/1446特殊部位傷口處理(chǔlǐ)注意事項——四肢相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要(bìyào)時要擴創(chuàng)注意保護神經(jīng)、肌腱、血管第四十六頁，共八十九頁。2022/12/1447特殊部位傷口處理(chǔlǐ)注意事項——肩背部肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制(kòngzhì)——防止氣胸第四十七頁，共八十九頁。2022/12/1448特殊部位(bùwèi)傷口處理注意事項——眼內(nèi)傷口

不用任何消毒劑大量生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)沖洗被動免疫制劑可以應用第四十八頁，共八十九頁。2022/12/1449特殊部位傷口處理(chǔlǐ)注意事項

——口腔、外生殖器粘膜處理大量清水(qīnɡshuǐ)沖洗，注意沖洗時應方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動免疫制劑第四十九頁，共八十九頁。2022/12/1450

傷口(shāngkǒu)處理總結(jié)傷口處理非常重要通過機械及消毒藥品(yàopǐn)能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期第五十頁，共八十九頁。2022/12/1451被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑是什么被動免疫制劑理論上就是(jiùshì)中和抗體第五十一頁，共八十九頁。2022/12/1452被動免疫制劑作用(zuòyòng)機理

傳統(tǒng)(chuántǒng)上理由第五十二頁，共八十九頁。2022/12/1453被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗(yìmiáo)后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供(tígōng)被動保護天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標準第五十三頁，共八十九頁。2022/12/1454被動免疫在體內(nèi)(tǐnèi)代謝圖第五十四頁，共八十九頁。幾何平均滴度IU/mLHRIG(Study9)應用狂犬病疫苗和HRIG后人體內(nèi)(tǐnèi)抗狂犬病毒的抗體反應第五十五頁，共八十九頁。2022/12/1456被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)的原理

第五十六頁，共八十九頁。2022/12/1457被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)的原理

更加合理的理由；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留(cánliú)的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期第五十七頁，共八十九頁。2022/12/1458第五十八頁，共八十九頁。2022/12/1459

被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑適用人群

Ⅲ級暴露者免疫(miǎnyì)功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者第五十九頁，共八十九頁。2022/12/1460被動免疫制劑(zhìjì)的種類

人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清(xuèqīng)：從ERIG制成的高純化

F（ab′）2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白第六十頁，共八十九頁。2022/12/1461人源狂犬病免疫(miǎnyì)球蛋白（一）

優(yōu)點異源性小接種不良反應發(fā)生率低使用較為安全(ānquán)，不需做皮試半衰期為21天左右第六十一頁，共八十九頁。2022/12/1462人源狂犬病免疫(miǎnyì)球蛋白（二）缺點理論上存在(cúnzài)感染HIV/HCV的危險價格較高供應量很難保證存在倫理道德問題第六十二頁，共八十九頁。2022/12/1463馬源抗狂犬病血清(xuèqīng)（一）優(yōu)點

不存在感染(gǎnrǎn)HIV/HCV的危險且價格較低供應量保證不存在倫理道德問題第六十三頁，共八十九頁。2022/12/1464馬源抗狂犬病血清(xuèqīng)（二）缺點有異源性接種(jiēzhòng)不良反應發(fā)生率高半衰期為14天左右有過敏風險,必須做皮試第六十四頁，共八十九頁。2022/12/1465馬源抗狂犬病血清(xuèqīng)如何做皮試？抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)抽取0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml觀察30min第六十五頁，共八十九頁。2022/12/1466馬源抗狂犬病血清(xuèqīng)的皮試結(jié)果判定（一）陰性：皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時無其它不適反應陰性反應：先注射0.3ml原液，觀察30min無反應可一次性全量注射，但在注射期間應嚴密(yánmì)觀察接種者反應，注射后還須觀察30min第六十六頁，共八十九頁。2022/12/1467馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果(jiēguǒ)判定（二）弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm紅暈(hóngyùn)大于2cm特別是形似偽足或有癢感者

必須用脫敏注射法第六十七頁，共八十九頁。2022/12/1468馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果(jiēguǒ)判定（三）強陽性局部反應(fǎnyìng)特別嚴重：皮丘大于1.5cm伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等

建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實施時則采用脫敏注射法，并做好搶救準備，以防發(fā)生過敏性休克

第六十八頁，共八十九頁。2022/12/1469馬源抗狂犬病血清(xuèqīng)的脫敏注射法將剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分數(shù)次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直到(zhídào)第四次4ml，仍然無反應可緩慢全量注射每次注射后觀察30min有反應改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準備

第六十九頁，共八十九頁。2022/12/1470被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的劑量

人源免疫(miǎnyì)球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg第七十頁，共八十九頁。2022/12/1471被動免疫制劑(zhìjì)的注射方法和要求（一）

應與首針疫苗接種(jiēzhòng)同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應的搶救能力第七十一頁，共八十九頁。2022/12/1472被動免疫制劑的注射(zhùshè)方法和要求（二）

盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口(shāngkǒu)周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋第七十二頁，共八十九頁。2022/12/1473被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的注射具體方法（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射

第七十三頁，共八十九頁。2022/12/1474第七十四頁，共八十九頁。2022/12/1475被動免疫制劑(zhìjì)的注射注意事項（四）避免直接從傷口內(nèi)進針(jìnzhēn)，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內(nèi)第七十五頁，共八十九頁。2022/12/1476被動免疫制劑(zhìjì)的注射注意事項（五）手指或足趾需要(xūyào)浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉第七十六頁，共八十九頁。2022/12/1477被動免疫制劑(zhìjì)的注射注意事項（六）遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需(wúxū)強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可

第七十七頁，共八十九頁。2022/12/1478被動免疫制劑(zhìjì)的注射注意事項（七）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿(dàtuǐ)外側(cè)肌群

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用第七十八頁，共八十九頁。2022/12/1479被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的注射注意事項（八）傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷(pànduàn)被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射第七十九頁，共八十九頁。2022/12/1480被動免疫制劑(zhìjì)的注射注意事項（九）被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位(dānwèi)合適疫苗第八十頁，共八十九頁。2022/12/1481被動免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)制劑的注射注意事項（十）不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止(jìnzhǐ)將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用

第八十一頁，共八十九頁。2022/12/1482被動免疫制劑的注射(zhùshè)注意事項（十一）對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹(túmǒ)到粘膜上

剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)第八十二頁，共八十九頁。2022/12/1483過敏性休克(xiūkè)搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管(qìguǎn)切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑第八十三頁，共八十九頁。2022/12/1484過敏性休克(xiūkè)搶救（二）具體步驟1.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期(chūqī)成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀

第八十四頁，共八十九頁。2022/1