住院超過天患者管理

關(guān)于住院超過天患者管理第一頁(yè)，共五頁(yè)，2022年，8月28日六條規(guī)則1、上報(bào)：填寫住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)表2、小結(jié)：書寫階段小結(jié)3、科內(nèi)大查房：書寫“住院超過30天患者大查房記錄”，末尾要有帶隊(duì)的大查房醫(yī)師（主任）帶職稱簽名。4、科內(nèi)討論：要求三對(duì)照，既病歷中要有另頁(yè)書寫地詳細(xì)的討論記錄，要按格式分段書寫，要有每個(gè)參加討論者的發(fā)言記錄，與科內(nèi)討論記錄本上內(nèi)容一致，討論的總結(jié)性意見要在討論當(dāng)日或次日的病程記錄中帶標(biāo)題記錄，標(biāo)題為“住院超過30天患者討論記錄”。5、評(píng)估：既要有評(píng)估表，還要在評(píng)估當(dāng)日書寫一次評(píng)估記錄，末尾要帶職稱簽名。格式見“宛醫(yī)專附院（2014）54號(hào)”文件。6、溝通：住院超過30天患者在大查房、討論、評(píng)估之后，經(jīng)治醫(yī)師要書寫一次醫(yī)患溝通記錄，內(nèi)容主要為經(jīng)過大查房、討論、評(píng)估后對(duì)患者病情的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和下一步的診治意見等內(nèi)容，溝通記錄的書寫原則上不超過33天，最晚不超過35天。第二頁(yè)，共五頁(yè)，2022年，8月28日需要注意的問題1、電子病案首頁(yè)上顯示正好住院30天的患者不按超30天管理。2、住院剛好31天（入院日、出院日只算一天）的患者，要求有上報(bào)表、大查房記錄，出院記錄和出院溝通可以代替階段小結(jié)和住院30天溝通記錄；可以不寫討論記錄。3、住院32天以上（包括32天），要求有上報(bào)表、階段小結(jié)、大查房記錄、討論記錄、病情評(píng)估表及記錄、醫(yī)患溝通記錄。4、住院超60天、90天、120天的患者按以上6條規(guī)則分別再做一遍，只不過把住院30天改成60天、90天、120天罷了。5、住院30天以后，每周要至少有兩次科主任查房記錄。6、轉(zhuǎn)科病人按入院日期計(jì)算“總住院時(shí)間”，不管轉(zhuǎn)到哪個(gè)科室“總住院時(shí)間”超過30天，都要按住院超過30天進(jìn)行管理；轉(zhuǎn)科病人如果住院第29天或30天轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)（其他情況下均不可代替），但上報(bào)表、大查房記錄、討論記錄、病情評(píng)估表及評(píng)估記錄、醫(yī)患溝通記錄均要具備。7、住院超過60天患者，如果患者病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)大會(huì)診，否則行科內(nèi)討論即可。第三頁(yè)，共五頁(yè)，2022年，8月28日病歷中存在的問題：①個(gè)別病歷30天大查房記錄寫的太簡(jiǎn)單或者無標(biāo)題②30天討論記錄中存在的問題主要是書寫不統(tǒng)一或者無標(biāo)題。③少數(shù)超過30天的患者上報(bào)不夠及時(shí)④個(gè)別病歷有評(píng)估表，但無評(píng)估記錄；或者有評(píng)估記錄無評(píng)估表，或者評(píng)估記錄無標(biāo)題⑤少數(shù)溝通未說明是30天溝通或者無溝通記錄。⑥單頁(yè)討論記錄中的“討論時(shí)間”在8小時(shí)之外，或很接近下班時(shí)間，不符合常理。