護(hù)理記錄單模板

護(hù)理記錄單模板護(hù)理記錄單模板護(hù)理記錄單模板護(hù)理記錄單模板編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:常用護(hù)理記錄模板腦梗塞入院護(hù)理記錄：患者，女，70歲。因（主訴）突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體無力3天，于14時(shí)30分抬送入院，入院時(shí)（觀察到的情況）嗜睡狀，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反射靈敏，左上肢肌力0級(jí)。病人大便秘結(jié)，無褥瘡。測(cè)體溫37℃、脈搏87次／分、呼吸21次／分、血壓160／100mmHg，入院后給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，低流量持續(xù)吸氧，指導(dǎo)低鹽低脂流質(zhì)飲食，囑其保持大便通暢，防止墜床、跌傷，介紹床位醫(yī)生、護(hù)士等入院宣教和健康指導(dǎo)；遵醫(yī)囑用藥，留置尿管通暢。日常護(hù)理記錄：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上側(cè)肢體活動(dòng)較入院時(shí)自如，肌力1級(jí)，病人臥床休息，無褥瘡，2小時(shí)給病人翻身、拍背一次，保持皮膚干凈，并輕輕按摩被壓過的部位，尤其是骨骼較突出的部位、幫助并指導(dǎo)病人活動(dòng)癱瘓肢體、鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)康復(fù)！附、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。1級(jí)：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬高。3級(jí)：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動(dòng)作，但不能對(duì)抗外加的阻力。4級(jí)：能對(duì)抗一定的阻力，但較正常人為低。5級(jí)：正常肌力。冠心病入院護(hù)理記錄單：患者入院時(shí)6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時(shí)胸痛不緩解，來我院就診，門診查心電圖、心肌酶譜，并以“冠心病”收住。醫(yī)囑給予阿司匹林“、波利維150mg”口服及擴(kuò)管等藥物治療約4小時(shí)后胸痛較前有所緩解?；颊咦园l(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院測(cè)測(cè)體溫℃、脈搏76次／分、呼吸22次／分、血壓120／70mmHg，；患者神志清，精神狀態(tài)差，皮膚鞏膜無黃染，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。目前患者情緒不平穩(wěn)，表情痛苦；已給對(duì)疾病健康的指導(dǎo)表示對(duì)治療很有信心，并能積極配合治療。給一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)；按醫(yī)囑藥物治療：給予支持對(duì)癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療等。日常護(hù)理記錄單：患者入院第三天，神志清，精神一般，情緒平穩(wěn)，臥床休息，未訴不適。每15-30分鐘巡視病房，生命體征正常，囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分，給予飲食指導(dǎo)，避免進(jìn)食過飽。遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用。囑期適量活動(dòng)并解釋合理活動(dòng)的重要性。告知病人避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)以及引起的危害等。慢性支氣管炎：入院護(hù)理記錄：患者女，74歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日來我院就診，門診以“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”收入院。患者時(shí)精神差，口唇輕微發(fā)紺，陣發(fā)性咳嗽，咳少量痰為白色泡沫痰，且不易咳出，無咯血及痰中帶血，伴活動(dòng)過后胸悶、氣短，咽痛，全身粘膜無出血點(diǎn)及黃染，頸靜脈無怒張，桶胸。測(cè)測(cè)體溫37℃、脈搏72次／分、呼吸22次／分、血壓130／90mmHg，遵醫(yī)囑給止咳、祛痰、抗炎等藥物應(yīng)用。持續(xù)1-2L/分低流量吸氧、霧化吸入異丙托溴銨氣霧劑等對(duì)癥支持治療等。給予清談易消化飲食、用氧安全指導(dǎo)；介紹管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院環(huán)境等。日常護(hù)理記錄：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘較入院時(shí)減輕，口唇、指甲色澤紅潤(rùn)，精神一般，遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患戒煙、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。闌尾炎：入院護(hù)理記患者男，23歲，主因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時(shí)”，來我院就診，門診檢查后以“急性闌尾炎”收入院，并定于今日16時(shí)30分在腰麻下行“闌尾切除術(shù)”。入院時(shí)觀患者持續(xù)下腹疼痛，為鈍痛，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、嘔吐，肛門，停止排氣、排便，無排尿困難，測(cè)T:℃、P:101次/分、R:22次/分、BP110/75mmHg。入院后遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)給管床醫(yī)生、床位護(hù)士的介紹及入院宣教，于16時(shí)30分送入手術(shù)室，手術(shù)于17時(shí)30分返回病房，神志清，切口敷料干燥無滲血滲液，測(cè)T:℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg給去枕平臥位、腰麻后護(hù)理，囑其暫禁食禁飲，遵醫(yī)囑給止血、抗炎藥物應(yīng)用，輸液順滴無反應(yīng)。（導(dǎo)尿管、引流管情況）日常護(hù)理記錄患者手術(shù)第二天，神志清，精神一般，訴切口疼痛能忍，肛門已排便排氣，鼓勵(lì)并幫助其下床活動(dòng)，告知術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性，宣教飲食從流汁到軟食到普食。疝氣1、入院護(hù)理記錄：患者男25歲，因”右側(cè)腹股溝可還納性包塊10年余”來院就診，門診以“右腹股溝斜疝”收入院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股溝斜疝高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)”。患者入院時(shí)神志清，精神一般，右側(cè)腹股溝區(qū)內(nèi)有一約雞蛋大小的包塊，表面光滑，邊界清晰，質(zhì)地軟，擠壓時(shí)無疼痛，用手向上擠壓包塊可還納入腹，咳嗽時(shí)腫塊增大，平臥位腫塊可自行消退，測(cè)℃次/分R:20次/分60mmHg。入院后遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、備皮、簽訂手術(shù)同意書，送手術(shù)室?；颊呤中g(shù)于11：30返回病房，觀患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥無滲出，測(cè)℃次/分R20次/分/60mmHg給去枕平臥位、腰麻后護(hù)理，囑其暫禁食禁飲，遵醫(yī)囑給止血、抗炎藥物應(yīng)用，輸液順滴無反應(yīng)。（導(dǎo)尿管、引流管情況）日常護(hù)理：患者術(shù)后第一天，神志清，精神好，主訴刀口處疼痛，未予以特殊處理，腹部刀口敷料干燥無滲出，無污染，予以流質(zhì)飲食，囑其臥床休息，治療遵醫(yī)囑執(zhí)行。膽囊結(jié)石入院護(hù)理記錄單：患者女，52歲，“右上腹疼痛不適2月余”步行來檢查，門診以“膽囊結(jié)石”收入住院，并定于今日14：30在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”?；颊呷朐簳r(shí)右上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，測(cè)℃、P76次/分，R19次/分，BP140/90mmHg，右上腹壓痛陽(yáng)性，無反跳痛及肌緊張，皮膚鞏膜無黃染，二便正常。入院后即給心理疏導(dǎo)、介紹住院環(huán)境、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、床位護(hù)士并給有關(guān)疾病知識(shí)宣教，術(shù)后早期活動(dòng)、飲食指導(dǎo)等，協(xié)助完善術(shù)前檢查，遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備，14：20送入手術(shù)室?；颊呤中g(shù)后于17：50返回病房，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，立即給去枕平臥頭偏向一側(cè)，3-4L/分流量吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，按全麻后護(hù)理，測(cè)℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，腹部手術(shù)切口為四孔式，切口敷料包扎好，無滲出，囑禁食水，醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液支持治療。2、日常護(hù)理記錄：患者術(shù)后第二天肛門排氣，醫(yī)囑停禁食水改為流質(zhì)飲食，告知術(shù)后相關(guān)護(hù)理及其注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，平臥改為半臥位，以減輕腹部切口張力，用藥遵醫(yī)囑。順產(chǎn)：入院護(hù)理記錄單：患者女，27歲，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”于今日14時(shí)30分，步行入院。入院時(shí)測(cè)℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎動(dòng)6次/分，宮縮不規(guī)則。B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，雙頂經(jīng)92cm，羊水，胎盤前壁，2-3級(jí)成熟。入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教。分勉后護(hù)理記錄：產(chǎn)婦于2：20在會(huì)陰側(cè)切下分娩一女嬰，2：50分抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如，測(cè)℃，P：126次/分，R：28次/分。3：05產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有50ml血液流出，子宮收縮好，測(cè)℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，母嬰接觸、指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、早吸吮、母乳喂養(yǎng)、24小時(shí)母嬰同室等。分勉后護(hù)理記錄：突出?？谱o(hù)理（觀察產(chǎn)婦子宮收縮、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）剖宮產(chǎn)：入院護(hù)理記錄單：患者女，27歲，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”于今日14時(shí)30分，步行入院。入院時(shí)測(cè)℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎動(dòng)8次/分，宮縮不規(guī)則。B超提示：胎位LOA，胎心音146次/分，雙頂經(jīng)92cm，羊水，胎盤前壁，2-3級(jí)成熟?；颊甙毯圩訉m，定于16時(shí)30分在“腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，立即給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教并遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備，于16：20送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于16：45在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，17：00抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如，測(cè)℃，P：126次/分，R：28次/分。17：30產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有30ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，尿袋約100ml淡黃色尿液，測(cè)℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。剖宮產(chǎn)護(hù)理記錄（順產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)）：產(chǎn)婦于2：20出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，醫(yī)囑于2：50分在“腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，立即遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備，于2：40分送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于3：15在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，3：30分抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如，測(cè)℃，P：126次/分，R：28次/分。3：50產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有30ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，尿袋約100ml淡黃色尿液，測(cè)℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。剖宮產(chǎn)術(shù)后日常護(hù)理記錄：產(chǎn)婦術(shù)后第一天，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)乳房稍脹，乳頭無凹陷，有少量黃色乳汁分泌，協(xié)助嬰兒吮吸，腋窩無淋巴結(jié)腫大，腹部敷料清潔干燥，切口無紅腫，無滲出，子宮復(fù)舊好，宮底臍下2指，惡露為血性、量少，無異味，尿管已拔除。嬰兒頭發(fā)干燥無異味，面色正常，口唇紅潤(rùn)，哭聲響，皮膚清潔，雙下肢活動(dòng)自如，臍部干燥無滲出無紅臀及尿布疹。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，24小時(shí)母嬰同室、新生兒護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生，飲食給流汁，協(xié)助鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)。突出?？谱o(hù)理（觀察產(chǎn)婦子宮收縮、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、計(jì)劃生育指導(dǎo)等。子宮肌瘤：入院手術(shù)護(hù)理記錄：患者女，36歲，因“3年外院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮實(shí)質(zhì)性占位”來我院要求入院手術(shù)治療，門診檢查后收入住院。入院時(shí)食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯增減月經(jīng)無明顯改變，無尿頻、肛門墜脹感，無腹痛，白帶正常，無異味，測(cè)℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg。入院后給患者術(shù)前心理疏導(dǎo)、進(jìn)行住院環(huán)境、床位醫(yī)生、護(hù)士介紹，講解有關(guān)疾病知識(shí)等。醫(yī)囑定于今日14：30在腰麻下行“剖宮探查術(shù)（子宮肌瘤剔除術(shù)）”，立即遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備，14：20送入手術(shù)室，手術(shù)于16：20分返回病房，立即給去枕平臥位，腰麻后護(hù)理，患者神志清、精神差，面色黃，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，陰道少量血性分泌物，導(dǎo)尿管在位通暢，尿袋約100ml淡黃色尿液，測(cè)℃，P：84次/分，R：20次/分，BP100/60mmhg，給心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給止血、抗炎等藥物，輸液順滴無反應(yīng)。日常護(hù)理記錄：患者術(shù)后第一天，切口疼痛，能忍，未做處理。腹部刀口敷料干燥無滲出，無污染，予以流質(zhì)飲食，協(xié)助并囑其早期下床活動(dòng)，治療遵醫(yī)囑執(zhí)行。卵巢囊腫1、入院護(hù)理記錄患者女，43歲，因“”來院要求入院手術(shù)治療，門診收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)”。入院時(shí)食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯增減月經(jīng)無明顯改變，輕度腹痛，偶有下腹部沉墜感和牽扯性酸痛。測(cè)℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg。入院后給患者術(shù)前心理疏導(dǎo)、進(jìn)行住院環(huán)境、床位醫(yī)生、護(hù)士介紹，