混合痔入院記錄

混合痔入院記錄混合痔入院記錄混合痔入院記錄混合痔入院記錄編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:姓名：阿布性別：男年齡：60籍貫：四川省民族：藏族婚否：已婚工作單位：無(wú)職業(yè)：退休家庭住址：四川省丹巴縣電話：聯(lián)系人：本人季節(jié)：秋季入診時(shí)間：2014年11月3日病史記錄時(shí)間：2014年11月3日病史敘述者：患者本人可靠性：可靠住院記錄主訴：腹痛腹瀉10年，加重2周。現(xiàn)病史：患者入院前10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)自覺(jué)下腹部疼痛明顯，便后有所減輕，大便次數(shù)多，質(zhì)稀，不成形，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)潮濕等癥，之后病情逐漸加重，近2周來(lái)患者腹痛，腹瀉明顯，大便后自覺(jué)肛門(mén)墜脹明顯，患者遂于今日到我院就診，經(jīng)門(mén)診醫(yī)生檢查后，以“直腸粘膜脫垂、內(nèi)痔、肛乳頭瘤、肛裂、結(jié)腸炎”收入住院治療。自患病以來(lái)精神差、飲食可、睡眠尚可，大便稀，不成形4-5次/日，小便正常。既往史：20年前有‘痔瘡手術(shù)’病史，否認(rèn)“艾滋”等傳染病史。否認(rèn)“慢支炎、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)輸血史、外傷史。過(guò)敏史：否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史?；橛罚阂鸦橐延?女。個(gè)人史：出生于原籍，未到過(guò)外地居住，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，平素飲食清淡，預(yù)防接種史不詳。家族史：無(wú)特殊。體格檢查T(mén)：℃P：80次/分R：17次/分BP：137/78mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病室，神清語(yǔ)晰，查體合作，全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染、水腫、瘀斑及出血。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)未觸及。頭顱外觀無(wú)畸形、正常方顱。毛發(fā)分布均勻有光澤，色黑，無(wú)脫發(fā)。雙側(cè)眼瞼無(wú)下垂及水腫、鞏膜未見(jiàn)黃染、結(jié)膜無(wú)充血、雙側(cè)瞳孔等大同圓、直徑約,對(duì)光反射存在。雙耳對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)外耳道未見(jiàn)異常分泌物溢出，乳突無(wú)壓痛，鼻道通暢、中隔無(wú)偏曲、無(wú)流涕?？诖郊t潤(rùn)、無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊、舌質(zhì)紅，伸出居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、咽無(wú)充血、聲音無(wú)嘶啞。頸部雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均勻、叩診清音、雙肺呼吸音清晰、未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起、心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約。搏動(dòng)范圍正常，無(wú)摩擦音，心界正常、心律齊，心率80次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、無(wú)膨隆，腹壁靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)皮疹，瘢痕。全腹柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛。叩診無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，未聞及血管性雜音、震水音及氣過(guò)水音。肝、脾、腎未觸及。膀胱區(qū)無(wú)壓痛。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱呈生理性彎曲，活動(dòng)度正常。四肢運(yùn)動(dòng)正常無(wú)畸形、雙下肢無(wú)水腫。外生殖器未查、肛門(mén)與直腸詳見(jiàn)?？茩z查。生理反射正常、病理反射未引出。專科檢查視診：肛門(mén)居中無(wú)畸形，肛緣可見(jiàn)腫物突出，紅腫伴、輕微水腫；肛緣7點(diǎn)位可見(jiàn)大小縱行潰瘍；縮功能正常，肛管壓力適中；齒線上1、3、5、7、9、11點(diǎn)位可捫及柔軟團(tuán)塊；7位齒線上捫及乳頭狀米粒樣大小包塊，質(zhì)中等；指套血染。電子結(jié)腸鏡：直腸粘膜脫垂充血、乙狀結(jié)腸粘膜充血，降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸腸腔有少許粘稠分泌物。。輔助檢查血液分析:WBC:×109/LRBC:×1012/LHGB:L凝血試驗(yàn):PT:Fib:LAPTT:血糖：L心電圖示：竇性心律，正常心電圖電子肛腸鏡檢查示：直腸粘膜脫垂、內(nèi)痔、肛乳頭瘤