工傷保險業(yè)務(wù)簡介

工傷保險業(yè)務(wù)簡介二0一三年七月

一、工傷保險的概念及特點二、工傷保險的主要政策依據(jù)三、工傷保險的主要內(nèi)容四、工傷保險的經(jīng)辦流程和要求

工傷保險是勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營過程中遭受意外傷害或患職業(yè)病，從而造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，勞動者及其遺屬能夠從國家、社會得到必要的物質(zhì)補償?shù)囊环N社會保障制度。（一）工傷保險的概念一、工傷保險的概念及特點（二）工傷保險的特點

1、無責(zé)任補償原則(補償不究過失原則)；

2、雇主責(zé)任制(個人不繳費原則)；

3、實行行業(yè)差別費率和企業(yè)浮動費率；

4、工傷預(yù)防、康復(fù)和補償相結(jié)合；

5、一次性補償和長期補償相結(jié)合。二、工傷保險的主要政策依據(jù)《社會保險法》《工傷保險條例》《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》《山東省貫徹落實〈工傷保險條例〉實施辦法》山東省基本醫(yī)療保險三項目錄等

《濟南市關(guān)于貫徹落實魯政發(fā)〔2011〕25號文件有關(guān)問題的通知》

三、工傷保險的主要內(nèi)容

(一)工傷保險參保范圍

將全部職業(yè)人群納入工傷保險是方向和目標(biāo)。新修訂的《工傷保險條例》擴大了適用范圍，明確規(guī)定三大類參保單位：一是各類企業(yè)；二是事業(yè)單位、社會團體(參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位除外)和民辦非企業(yè)單位；三是有雇工的個體工商戶。

(二)工傷保險基金的籌集和管理

1、籌集原則：以支定收，收支平衡。

2、工傷保險費率：實行行業(yè)差別費率和企業(yè)浮動費率。

3、繳費基數(shù)：本單位職工工資總額。

4、統(tǒng)籌層次：進(jìn)一步規(guī)范完善市級統(tǒng)籌，逐步實行省級統(tǒng)籌。工傷基金的籌集原則：以支定收，收支平衡

以支定收收支平衡理念轉(zhuǎn)變（三）工傷保險基金支付的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)

工傷待遇大體可以分醫(yī)療康復(fù)待遇、傷殘待遇、停工留薪期待遇、工亡待遇四類，具體可分為：

1.治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用；

2.經(jīng)確認(rèn)安裝配置傷殘輔助器具所需費用；

3.住院伙食補助費；

4.經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)、配置輔助器具的交通食宿費。（三）工傷保險基金支付的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)

5.生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護理費；

6.一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

7.終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補助金；

8.因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；

9.勞動能力鑒定費。工傷職工工傷殘待待遇計發(fā)發(fā)表勞動能力障礙傷殘等級傷殘津貼一次性傷殘補助金一次性傷殘就業(yè)補助金一次性工傷醫(yī)療補助金完全喪失一級本人工資的90%本人工資的27個月

二級本人工資的85%本人工資的25個月

三級本人工資的80%本人工資的23個月

四級本人工資的75%本人工資的21個月

大部分喪失五級難以安排工作的單位按70%、60%發(fā)放本人工資的18個月上年社平工資的36個月上年社平工資的22個月六級本人工資的16個月上年社平工資的30個月上年社平工資的18個月部分喪失七級

本人工資的13個月上年社平工資的20個月上年社平工資的13個月八級

本人工資的11個月上年社平工資的16個月上年社平工資的10個月九級

本人工資的9個月上年社平工資的12個月上年社平工資的7個月十級

本人工資的7個月上年社平工資的8個月上年社平工資的4個月備注

距退休不足5年每年減20%職業(yè)病加發(fā)50%(四)基金支付付工傷保保險待遇遇的條件件1.按規(guī)定參參加工傷傷保險，，并按時時足額繳繳納了保保險費；；2.經(jīng)工傷行行政部門門認(rèn)定為為工傷或或進(jìn)行傷傷殘等級級鑒定；；3.符合合享享受受待待遇遇規(guī)規(guī)定定的的條條件件；；4.如實實提提供供各各項項工工傷傷待待遇遇所所需需的的材材料料。。（五））用用人人單單位位負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)的的幾幾項項待待遇遇1、職職工工治治療療工工傷傷期期間間的的工工資資福福利利；；需需要要護護理理的的，，由由用用人人單單位位負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。。2、職職工工被被鑒鑒定定為為五五級級、、六六級級傷傷殘殘，，難難以以安安排排適適當(dāng)當(dāng)工工作作的的，，由由用用人人單單位位按按月月發(fā)發(fā)給給傷傷殘殘津津貼貼。。3、傷傷殘殘職職工工與與用用人人單單位位解解除除或或終終止止勞勞動動合合同同時時，，由由用用人人單單位位支支付付的的一一次次性性傷傷殘殘就就業(yè)業(yè)補補助助金金。。（五五））用用人人單單位位負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)的的幾幾項項待待遇遇除此此之之外外，，還還有有部部分分費費用用是是由由用用人人單單位位或或職職工工本本人人承承擔(dān)擔(dān)的的：：1.鑒定定查查體體費費。。2.再次次傷傷殘殘鑒鑒定定費費。。3.停工工留留薪薪期期確確認(rèn)認(rèn)費費。。4.職業(yè)業(yè)病病診診斷斷鑒鑒定定費費。。（六六））工工傷傷保保險險費費率率規(guī)規(guī)定定工傷傷保保險險浮浮動動費費率率，，是是指指社社會會保保險險經(jīng)經(jīng)辦辦機機構(gòu)構(gòu)在在用用人人單單位位按按行行業(yè)業(yè)基基準(zhǔn)準(zhǔn)費費率率繳繳納納工工傷傷保保險險費費基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上，，根根據(jù)據(jù)用用人人單單位位費費率率調(diào)調(diào)整整前前工工傷傷保保險險基基金金支支繳繳率率、、工工傷傷發(fā)發(fā)生生率率、、職職業(yè)業(yè)病病危危害害程程度度等等因因素素，，確確定定其其本本期期應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)上上浮浮或或下下調(diào)調(diào)的的工工傷傷保保險險費費率率。。工傷保保險浮浮動費費率辦辦法：：浮動周周期——2年浮動范范圍——二、三三類行行業(yè)用用人單單位核心指指標(biāo)——支繳率率參考指指標(biāo)——工傷發(fā)發(fā)生率率、重重大傷傷亡、、職業(yè)病病人數(shù)數(shù)、工工傷預(yù)預(yù)防等等濟南市市工傷傷保險險費率率比較較四、工工傷保保險的的經(jīng)辦辦流程程和要要求職工發(fā)發(fā)生工工傷后后怎么么辦:職工發(fā)發(fā)生工工傷后后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在在工傷傷定點點醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)，情情況緊緊急時時可以以先到到就近近的醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)急急救。。病情情穩(wěn)定定后，，及時時轉(zhuǎn)入入工傷傷定點點醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)治療療。治治療工工傷的的醫(yī)療療費用用采取取現(xiàn)金金結(jié)算算（不不得使使用醫(yī)醫(yī)保卡卡），，待工工傷認(rèn)認(rèn)定后后，再再到所所屬經(jīng)經(jīng)辦機機構(gòu)報報銷待待遇。。(一)工傷待待遇的的申報報我市目目前實實行的的是“市級統(tǒng)統(tǒng)籌，，分級級管理理”的運行行模式式，分分兩個個層次次：一是縣縣、區(qū)區(qū)經(jīng)辦辦機構(gòu)構(gòu)業(yè)務(wù)務(wù)二是市市級經(jīng)經(jīng)辦機機構(gòu)業(yè)業(yè)務(wù)1、工傷傷一般般待遇遇的申申報申報待待遇應(yīng)應(yīng)提供供的材材料。。通常常情況況下，，申報報工傷傷待遇遇均應(yīng)應(yīng)提供供《濟南市市企業(yè)業(yè)職工工工傷傷認(rèn)定定書》(《《濟南市市工傷傷職工工登記記表》)和《濟南市市職工工工傷傷（職職業(yè)病病）致致殘程程度鑒鑒定表表》。除此此之外外，根根據(jù)不不同的的待遇遇項目目還應(yīng)應(yīng)提供供相應(yīng)應(yīng)的材材料：：工傷醫(yī)醫(yī)療費費和異異地就就醫(yī)交交通食食宿費費、住住院伙伙食補補助費費：病病歷（（門診診、住住院））復(fù)印印件、、門診診處方方、住住院費費用明明細(xì)清清單、、醫(yī)療療費原原始收收據(jù)，，以及及《濟南市市工傷傷職工工轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院院就醫(yī)醫(yī)備案案表》、《濟南市市工傷傷職工工特殊殊檢查查治療療項目目核準(zhǔn)準(zhǔn)表》等。一次性性傷殘殘補助助金和和鑒定定費：：勞動動能力力鑒定定費收收據(jù)。。一次性性工亡亡補助助金和和喪葬葬補助助金：：職工工死亡亡證明明或喪喪葬證證明。。傷殘輔輔助器器具費費：《濟南市市工傷傷職工工殘疾疾輔助助器具具安裝裝核準(zhǔn)準(zhǔn)表》和定點點機構(gòu)構(gòu)配置置發(fā)票票。一次性性工傷傷醫(yī)療療補助助金：：《解除勞勞動合合同證證明》和《繳費單單位減減員表表》復(fù)印件件。傷殘津津貼和和護理理費：：工傷傷職工工身份份證復(fù)復(fù)印件件。供養(yǎng)親親屬撫撫恤金金：供供養(yǎng)親親屬身身份證證、戶戶口簿簿復(fù)印印件和和鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)（街街道））開具具的無無生活活來源源證明明，以以及依依靠因因工死死亡職職工生生前提提供主主要生生活來來源證證明；；未達(dá)達(dá)到法法定退退休年年齡失失去勞勞動能能力的的勞動動能力力鑒定定結(jié)論論等。。待遇申申報的的時間間：要求每月1－5日將材材料報報送到到所屬屬工傷傷保險險經(jīng)辦辦機構(gòu)構(gòu)2、工傷傷特殊殊情況況備案案特殊診診療項項目：：《濟南市市工傷傷職工工特殊殊檢查查治療療項目目核準(zhǔn)準(zhǔn)表》傷殘輔輔助器器具配配置：：《濟南市市工傷傷職工工殘疾疾輔助助器具具安裝裝核準(zhǔn)準(zhǔn)表》異地就就醫(yī)：：《濟南市市工傷傷職工工異地地或非非定點點就醫(yī)醫(yī)備案案表》（二））工傷傷待遇遇審核核1、縣區(qū)區(qū)經(jīng)辦辦機構(gòu)構(gòu)審核核：縣區(qū)按按規(guī)定定審核核后，，對2萬元以以下的的醫(yī)療療費，，市經(jīng)經(jīng)辦機機構(gòu)專專家每每月進(jìn)進(jìn)行抽抽查；；對2萬元以以上的的醫(yī)療療費必必須經(jīng)經(jīng)市經(jīng)經(jīng)辦機機構(gòu)專專家進(jìn)進(jìn)行審審核把把關(guān)；；對大大額醫(yī)醫(yī)療費費用實實行專專家會會審。。2、市級級經(jīng)辦辦機構(gòu)構(gòu)審核核：市經(jīng)辦辦機構(gòu)構(gòu)按規(guī)規(guī)定初初審后后，由由專家家進(jìn)行行審核核把關(guān)關(guān)，專專家審審核通通過后后，再再進(jìn)入入復(fù)審審。（三）辦辦理撥撥付手手續(xù)待遇審審核通通過后后，通通知用用人單單位辦辦理撥撥付手手續(xù)，，提供供單位位的開開戶銀銀行和和賬號號。經(jīng)經(jīng)辦機機構(gòu)匯匯總生生成《濟南市工工傷保險險待遇過過錄表》和《濟南市工工傷保險險