圍術期心律失常課件

圍術期心律失常1圍術期心律失常1第一節(jié)圍術期心律失常的病因術前存在的疾病或合并癥麻醉用藥（吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、局麻藥、肌松藥）電解質異常缺氧和二氧化碳潴留體溫降低麻醉操作和手術刺激再灌注心律失常2第一節(jié)圍術期心律失常的病因術前存在的疾病或合并第二節(jié)圍術期心律失常的判斷一、心律失常的嚴重程度（取決于心律失常的類型和所造成的血流動力學改變）二、心律失常影響血流動力學的因素（心率、房室順序失調、節(jié)律和心室收縮順序異常）3第二節(jié)圍術期心律失常的判斷一、心律失常的嚴重程度（取決于三、圍術期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預激綜合征（六）房室傳導阻滯（七）電解質紊亂引起的心律失常4三、圍術期常見的心律失常（一）竇性心律失常4一、竇性心律失常1.竇性心動過速竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動過緩竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時應用心臟起搏器。5一、竇性心律失常53.竇性停搏出現長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間期無倍數關系。處理同竇緩。4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結綜合征治療原則同上。63.竇性停搏出現長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間

竇性心動過緩7

竇房阻滯8竇房（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出現P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無或寬大畸形。4）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普魯帕酮和維拉帕米。9（二）房性心律失常92.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房性心動過速。3）多源性房性心動過速3.心房撲動250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復律。4.心房顫動350-600次/分，不規(guī)則。102.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房

房性早搏11

陣發(fā)性室上性心動過速12陣發(fā)性室上性心

心房撲動13

心房顫動14

（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般無須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長的心室間歇后出現一、二個起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個逸搏。應用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動過速70-140次/分，QRS正常。病因治療。15（三）房室交界性心律失常151616（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出現的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質性心臟病應積極控制室早。2.室性逸搏心律室律<40次/分。應及時應用阿托品異丙腎或心臟起搏器。17（四）室性心律失常17

多源性室性早搏18多源

短陣室速19短3.室性心動過速1）連續(xù)3個或以上室早，QRS寬大畸形，》0.12秒，P波。2）頻率》100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關系。5）有時有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時直流電復律。203.室性心動過速20

室性心動過速21室性心動過速24.尖端扭轉型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動和顫動撲動規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復蘇。224.尖端扭轉型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫

室撲、心室停搏、室顫23室撲、心室停搏、室顫23（五）預激綜合征1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現預激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預激波方向相反。24（五）預激綜合征24

預激綜合征25預激綜合征（六）房室傳導阻滯1，1度房室傳導阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.2度1型房室傳導阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進行性延長至脫落，周而復始。4）脫落前后的P-R間期<2被前周期。26（六）房室傳導阻滯263.2度型房室傳導阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.3度房室傳導阻滯273.2度型房室傳導阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒

Ⅰ度房室傳導阻滯28Ⅰ度房室

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯29Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯29

Ⅱ度Ⅱ型傳導阻滯30Ⅱ度Ⅱ型傳導阻

Ⅲ度房室傳導阻滯31Ⅲ度房室傳導阻第三節(jié)圍術期心律失常的治療一、治療原則二、圍術期心律失常的治療（一）起搏、復律和除顫優(yōu)點：迅速、易調整。（二）常用抗心律失常藥物的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂32第三節(jié)圍術期心律失常的治療32圍術期心肌缺血33圍術期心肌缺血33第一節(jié)圍術期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠狀動脈灌流量下降1.冠狀動脈狹窄（1）冠狀動脈硬化（2）冠狀動脈痙攣2.主動脈舒張壓降低3.心律加快（二）冠狀動脈血氧含量下降34第一節(jié)圍術期心肌缺血的原因34二、心肌氧需增加1.心率心動過速是臨床影響心肌氧需的最重要的因素2.心肌收縮力心肌收縮力或收縮速率增加時，心肌耗氧量增加3.室壁張力（1）前負荷：左室舒張末期的靜息張力，（2）后負荷：射血時的主要阻力來自動脈系阻抗。35二、心肌氧需增加35第二節(jié)圍術期心肌缺血的診斷1.ECG診斷標準：J點后0.06秒ST段水平或下垂，壓低至少0.1mV；J點后0.08秒ST段弓背向上，壓低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表現有T波倒置，QT間期延長、QRS波增寬、新出現的心律失?；騻鲗М惓?。36第二節(jié)圍術期心肌缺血的診斷36

下壁心肌缺血37

前間壁心肌缺血38

廣泛前壁伴高側壁心肌缺血39廣泛前壁伴高側壁心肌缺血392.TEE心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖如TEE檢出區(qū)域性室壁運動異常。3.肺動脈導管測定肺毛細血管楔壓402.TEE心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖第三節(jié)圍術期心肌缺血的防治（一）選擇適當的麻醉藥物與麻醉方法1.麻醉藥許多麻醉藥可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。2.麻醉方法（1）全麻：麻醉誘導與麻醉深度不夠可能因氣管插管或手術刺激后導致心動過速，誘發(fā)心肌缺血。（2）區(qū)域麻醉：聯合應用硬膜外麻醉和全身淺麻醉。41第三節(jié)圍術期心肌缺血的防治41二）調控圍術期氧供氧需的相關因素1.控制心率2.控制血壓第四節(jié)藥物治療1.控制心動過速2.降低前負荷3.減低后負荷4.鈣通道阻滯劑42二）調控圍術期氧供氧需的相關因素42個人觀點供參考，歡迎討論！個人觀點供參考，歡迎討論！圍術期心律失常44圍術期心律失常1第一節(jié)圍術期心律失常的病因術前存在的疾病或合并癥麻醉用藥（吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、局麻藥、肌松藥）電解質異常缺氧和二氧化碳潴留體溫降低麻醉操作和手術刺激再灌注心律失常45第一節(jié)圍術期心律失常的病因術前存在的疾病或合并第二節(jié)圍術期心律失常的判斷一、心律失常的嚴重程度（取決于心律失常的類型和所造成的血流動力學改變）二、心律失常影響血流動力學的因素（心率、房室順序失調、節(jié)律和心室收縮順序異常）46第二節(jié)圍術期心律失常的判斷一、心律失常的嚴重程度（取決于三、圍術期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預激綜合征（六）房室傳導阻滯（七）電解質紊亂引起的心律失常47三、圍術期常見的心律失常（一）竇性心律失常4一、竇性心律失常1.竇性心動過速竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動過緩竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時應用心臟起搏器。48一、竇性心律失常53.竇性停搏出現長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間期無倍數關系。處理同竇緩。4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結綜合征治療原則同上。493.竇性停搏出現長間歇的P-P間歇與基礎竇性P-P間

竇性心動過緩50

竇房阻滯51竇房（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出現P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無或寬大畸形。4）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普魯帕酮和維拉帕米。52（二）房性心律失常92.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房性心動過速。3）多源性房性心動過速3.心房撲動250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復律。4.心房顫動350-600次/分，不規(guī)則。532.房性心動過速1）陣發(fā)性房性心動過速。2）自律性房

房性早搏54

陣發(fā)性室上性心動過速55陣發(fā)性室上性心

心房撲動56

心房顫動57

（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般無須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長的心室間歇后出現一、二個起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個逸搏。應用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動過速70-140次/分，QRS正常。病因治療。58（三）房室交界性心律失常155916（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出現的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質性心臟病應積極控制室早。2.室性逸搏心律室律<40次/分。應及時應用阿托品異丙腎或心臟起搏器。60（四）室性心律失常17

多源性室性早搏61多源

短陣室速62短3.室性心動過速1）連續(xù)3個或以上室早，QRS寬大畸形，》0.12秒，P波。2）頻率》100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關系。5）有時有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時直流電復律。633.室性心動過速20

室性心動過速64室性心動過速24.尖端扭轉型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動和顫動撲動規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復蘇。654.尖端扭轉型室性心動過速受體阻滯劑，利多卡因和硫

室撲、心室停搏、室顫66室撲、心室停搏、室顫23（五）預激綜合征1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現預激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預激波方向相反。67（五）預激綜合征24

預激綜合征68預激綜合征（六）房室傳導阻滯1，1度房室傳導阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.2度1型房室傳導阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進行性延長至脫落，周而復始。4）脫落前后的P-R間期<2被前周期。69（六）房室傳導阻滯263.2度型房室傳導阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.3度房室傳導阻滯703.2度型房室傳導阻滯1）多個連續(xù)脫落，P-R間期恒

Ⅰ度房室傳導阻滯71Ⅰ度房室

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯72Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯29

Ⅱ度Ⅱ型傳導阻滯73Ⅱ度Ⅱ型傳導阻

Ⅲ度房室傳導阻滯74Ⅲ度房室傳導阻第三節(jié)圍術期心律失常的治療一、治療原則二、圍術期心律失常的治療（一）起搏、復律和除顫優(yōu)點：迅速、易調整。（二）常用抗心律失常藥物的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂75第三節(jié)圍術期心律失常的治療32圍術期心肌缺血76圍術期心肌缺血33第一節(jié)圍術期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠狀動脈灌流量下降1.冠狀動脈狹窄（1）冠狀動脈硬化（2）冠狀動脈痙攣2.主動脈舒張壓降低3.心律加快（二）冠狀動脈血氧含量下降77第一節(jié)圍術期心肌缺血的原因34二、心肌氧需增加1.心率心動過速是臨床影響心肌氧需的最重要的因素2.心肌收縮力心肌收縮力或收縮速率增加時，心肌耗氧量增加3.室壁張力（1）前負荷：