糖尿病患者圍術(shù)期的管理課件

糖尿病患者圍術(shù)期的管理

徐海燕糖尿病患者圍術(shù)期的管理徐海燕1最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國(guó)9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)2高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFH單純性空腹高血糖I-IFG

單純性空腹血糖受損IFG+IGTIPH單純性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT單純性糖耐量受損

6.1血糖正常CH復(fù)合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFH單純性空腹高血糖I-IFG單純3糖尿病的發(fā)病率逐漸增高糖尿病病人中不少需手術(shù)治療糖尿病的一些開發(fā)癥需要外科處理某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿病

糖尿病與外科關(guān)系密切糖尿病的發(fā)病率逐漸增高糖尿病與外科關(guān)系密切4機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs

機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用5

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)死亡率高

2-3倍糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制6

手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)對(duì)糖尿病的影響7麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術(shù)可使原有代謝紊亂惡化甚至出現(xiàn)急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術(shù)復(fù)雜性增加住院期延長(zhǎng)、死亡率高麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高8麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響營(yíng)養(yǎng)失衡應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響營(yíng)養(yǎng)失衡9

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響10正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加手術(shù)時(shí)各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解

糖尿病酮癥傾向正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有11

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加誤診12糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率13糖尿病對(duì)手術(shù)的影響微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等糖尿病對(duì)手術(shù)的影響微血管病變14糖尿病對(duì)手術(shù)的影響低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷糖尿病對(duì)手術(shù)的影響低血糖危險(xiǎn)性15術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估16

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心血管糖尿病性患各種心臟疾病糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心梗對(duì)所有的糖尿病病人手術(shù)前都必須注意有無冠心病可能

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心血管17

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

糖尿病病人還可能有心肌病在無明顯冠狀血管病時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭術(shù)前的評(píng)估必須特別注意查詢?cè)缙诔溲孕乃サ目赡苄钥梢砂Y狀

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

糖尿病病人還可能有心肌病18

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

高血壓糖尿病患者高血壓患病率為20~40%伴高血壓增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

高血壓19

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

腎病糖尿病腎病發(fā)生率高是糖尿病病人致死的重要原因之一增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度檢查尿蛋白,腎功能

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

腎病20

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

自主神經(jīng)病變21、

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

感染感染是糖尿病重要的致死原因之一潛在嚴(yán)重感染術(shù)后容易發(fā)生感染術(shù)前積極處理已知的感染、

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

感染22

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

創(chuàng)傷不愈非常常見血糖控制差,營(yíng)養(yǎng)不良者,肥胖者

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

創(chuàng)傷不愈23圍手術(shù)期處理關(guān)鍵合理處理高血糖及代謝紊亂保證手術(shù)安全促進(jìn)病人康復(fù)減少和避免并發(fā)癥或伴發(fā)病圍手術(shù)期處理關(guān)鍵合理處理高血糖及代謝紊亂24

術(shù)前處理術(shù)前處理25術(shù)前處理一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)作病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）術(shù)前處理一般原則26

術(shù)前處理

手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)

術(shù)前處理

手術(shù)類別27

術(shù)前處理

體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎小⒋笮褪中g(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)

術(shù)前處理

體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查28

術(shù)前處理

控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖

術(shù)前處理

控制血糖的目的29

血糖控制水平

擇期手術(shù)：FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平糖化血紅蛋白（HbA1c）水平<8.5%急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，血糖最好控制在14mmol/L以下，術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖

血糖控制水平

擇期手術(shù)：FBG8～10mmol/L，2h30

血糖控制水平

精細(xì)手術(shù)（如整形手術(shù)）：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG控制在4.4～6mmol/L，2hPBG6～8mmol/L器官移植手術(shù)：采用一般標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG控制在6～8mmol/L,2hPBG8～10mmol/L

血糖控制水平

精細(xì)手術(shù)（如整形手術(shù)）：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)B31術(shù)前處理原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.0mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)a.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前處理原口服降糖藥不需變更者32術(shù)前處理需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.0mmol/L以上需禁食者；椎管內(nèi)麻醉或全麻者；需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者手術(shù)類別為中、大型手術(shù)原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．胰島素泵b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量術(shù)前處理需要用胰島素者33術(shù)前處理胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合術(shù)前處理胰島素應(yīng)用的重要性34術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測(cè)血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)

術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測(cè)血糖和酮體水平35

術(shù)中處理術(shù)中處理36術(shù)中處理原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.1mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時(shí)一次術(shù)中處理原口服降糖藥不需變更者37術(shù)中處理術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0．3～0．4u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量術(shù)中處理術(shù)中葡萄糖需要量38

術(shù)后處理術(shù)后處理39術(shù)后處理術(shù)后要盡早對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估加強(qiáng)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術(shù)后血糖控制在7~10mmol/L術(shù)后處理術(shù)后要盡早對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)40術(shù)后處理小型手術(shù)監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素術(shù)后處理小型手術(shù)41術(shù)后處理中、大型手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0mmol/L注意糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA），糖尿病高滲綜合癥，乳酸性酸中毒術(shù)后處理中、大型手術(shù)42術(shù)后處理—中、大型手術(shù)胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者靜脈使用胰島素，直至能進(jìn)食改為皮下注射，三餐前使用短效胰島素，睡前皮下注射中效胰島素（諾和靈N）或甘精胰島素傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療術(shù)后處理—中、大型手術(shù)胰島素應(yīng)用43術(shù)后胰島素使用方法禁食：

血糖>13mmol/L，胰島素靜脈維持

血糖<13mmol/L，葡萄糖加抵消量胰島素或胰島素泵

血糖<6mmol/L，停用胰島素進(jìn)食（包括鼻飼）：

“三短一中或一長(zhǎng)”胰島素或胰島素泵術(shù)后胰島素使用方法禁食：

血糖>13mmol/L，胰島素44術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)食后可以皮下胰島素控制血糖，也可服降糖藥控制血糖如超過3天的禁食者應(yīng)考慮靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充每日葡萄糖量保證在250-300g，蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg，脂肪0.6-1.0g/kg術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)進(jìn)食45

謝謝!謝謝!46糖尿病患者圍術(shù)期的管理

徐海燕糖尿病患者圍術(shù)期的管理徐海燕47最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國(guó)9,240萬成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47億最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)48高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFH單純性空腹高血糖I-IFG

單純性空腹血糖受損IFG+IGTIPH單純性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT單純性糖耐量受損

6.1血糖正常CH復(fù)合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFH單純性空腹高血糖I-IFG單純49糖尿病的發(fā)病率逐漸增高糖尿病病人中不少需手術(shù)治療糖尿病的一些開發(fā)癥需要外科處理某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿病

糖尿病與外科關(guān)系密切糖尿病的發(fā)病率逐漸增高糖尿病與外科關(guān)系密切50機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs

機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用51

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)死亡率高

2-3倍糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制52

手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)對(duì)糖尿病的影響53麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術(shù)可使原有代謝紊亂惡化甚至出現(xiàn)急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術(shù)復(fù)雜性增加住院期延長(zhǎng)、死亡率高麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高54麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響營(yíng)養(yǎng)失衡應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足麻醉和手術(shù)對(duì)糖尿病的影響營(yíng)養(yǎng)失衡55

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響56正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加手術(shù)時(shí)各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解

糖尿病酮癥傾向正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有57

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加誤診58糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性

糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率59糖尿病對(duì)手術(shù)的影響微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等糖尿病對(duì)手術(shù)的影響微血管病變60糖尿病對(duì)手術(shù)的影響低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷糖尿病對(duì)手術(shù)的影響低血糖危險(xiǎn)性61術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估62

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心血管糖尿病性患各種心臟疾病糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心梗對(duì)所有的糖尿病病人手術(shù)前都必須注意有無冠心病可能

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心血管63

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

糖尿病病人還可能有心肌病在無明顯冠狀血管病時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭術(shù)前的評(píng)估必須特別注意查詢?cè)缙诔溲孕乃サ目赡苄钥梢砂Y狀

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

糖尿病病人還可能有心肌病64

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

高血壓糖尿病患者高血壓患病率為20~40%伴高血壓增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

高血壓65

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

腎病糖尿病腎病發(fā)生率高是糖尿病病人致死的重要原因之一增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度檢查尿蛋白,腎功能

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

腎病66

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加處理難度

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

自主神經(jīng)病變67、

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

感染感染是糖尿病重要的致死原因之一潛在嚴(yán)重感染術(shù)后容易發(fā)生感染術(shù)前積極處理已知的感染、

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

感染68

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

創(chuàng)傷不愈非常常見血糖控制差,營(yíng)養(yǎng)不良者,肥胖者

糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

創(chuàng)傷不愈69圍手術(shù)期處理關(guān)鍵合理處理高血糖及代謝紊亂保證手術(shù)安全促進(jìn)病人康復(fù)減少和避免并發(fā)癥或伴發(fā)病圍手術(shù)期處理關(guān)鍵合理處理高血糖及代謝紊亂70

術(shù)前處理術(shù)前處理71術(shù)前處理一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)作病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）術(shù)前處理一般原則72

術(shù)前處理

手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)

術(shù)前處理

手術(shù)類別73

術(shù)前處理

體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)

術(shù)前處理

體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查74

術(shù)前處理

控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖

術(shù)前處理

控制血糖的目的75

血糖控制水平

擇期手術(shù)：FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平糖化血紅蛋白（HbA1c）水平<8.5%急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，血糖最好控制在14mmol/L以下，術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖

血糖控制水平

擇期手術(shù)：FBG8～10mmol/L，2h76

血糖控制水平

精細(xì)手術(shù)（如整形手術(shù)）：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG控制在4.4～6mmol/L，2hPBG6～8mmol/L器官移植手術(shù)：采用一般標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)BG控制在6～8mmol/L,2hPBG8～10mmol/L

血糖控制水平

精細(xì)手術(shù)（如整形手術(shù)）：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)B77術(shù)前處理原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.0mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)a.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前處理原口服降糖藥不需變更者78術(shù)前處理需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.0mmol/L以上需禁食者；椎管內(nèi)麻醉或全麻者；需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者手術(shù)類別為中、大型手術(shù)原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．胰島素泵b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量術(shù)前處理需要用胰島素者79術(shù)前處理胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合術(shù)前處理胰島素應(yīng)用的重要性80術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測(cè)血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)

術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測(cè)血糖和酮體水平81

術(shù)中處理術(shù)中處理82術(shù)中處理原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.1mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d.術(shù)中血