一種安全簡單的超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯新方法：“沙漏法”

一種安全簡單的起聲引導(dǎo)髂箭膜間隙阻滯新方法："沙漏法”王寧;李民淳洞陽【摘要】ObjectiveToconfirmtheefficacyofthe“HourglassPattern”ofultrasound-guidedfasciailiacacompartmentblock(FICB).MethodsApprovedbythemedicalethicscommittee,weselected30patientsundergoingselectivetotalhiparthroplasty(THA)inourhospitalbetweenJanuaryandMay2014.Beforeneuraxialanesthesia,ultrasound-guidedFICBwasperformed.Afteridentificationofthe“HourglassPattern”(internalobliquemuscleandthesartoriusmuscle),acatheterwasinserted.Thesheathbetweenthefasciailiacaandtheiliacusmusclewasdistendedwith40mlof0.2%ropivacaine,andthenacontinuousinfusionofropivacaineatarateof10ml/hwasadministeredfor48h.Lossofsensationinthedistributionareasofthefemoralnerveandlateralfemoralcutaneousnervewithin30minwasrecorded.Patientswereinterviewedat4h,8h,12h,24h,36hand48hafterblockforpainintensity.Patients’satisfactionscoresat48hafterblockandtheoccurrenceofadverseevents(infection,localanesthetictoxicity,hemorrhageandhematoma)wasrecorded.ResultsThesuccessfulrateoftheblockwas100%withoutanyadverseevents.Themedianofnumericalratingpainscale(NRPS)wasbelow4pointsat4h,8h,12h,24h,36hand48hafterblock,andthepatients’satisfactionscorewas(8.0±0.9)pointsat48hafterblock.Noadverseeventsoccurred.ConclusionsUltrasound-guidedFICBbyusingthe“HourglassPattern”techniquecanoffereffectiveanalgesiaafterTHA.It’sasafemethodandcanbeeasilyperformed.%目的：探討"沙漏法"超聲弓I導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯(fasciailiacacompartmentblock,FICB)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。方法經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2014年1~5月我院擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，腰硬聯(lián)合麻醉前應(yīng)用〃沙漏法”行超聲引導(dǎo)FICB，辨認(rèn)出〃沙漏征”(腹內(nèi)斜肌與縫匠肌)，放置導(dǎo)管，給予負(fù)荷量0.2%羅哌卡因40ml，隨后連接鎮(zhèn)痛泵，0.2%羅哌卡因10ml/h持續(xù)輸注，使用時間48h。記錄30min內(nèi)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯起效情況，阻滯后4、8、12、24、36、48h患者靜息狀態(tài)疼痛評分，阻滯后48h患者滿意度評分，以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果30min內(nèi)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯成功率100%，阻滯后4、8、12、24、36、48h疼痛數(shù)字評價量表(numericalratingpainscale,NRPS)中位數(shù)均＜4分，阻滯后48h患者滿意度評分為(8.0±0.9)分。無一例出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、出血及血腫等并發(fā)癥。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用〃沙漏法”進(jìn)行超聲引導(dǎo)FICB，操作安全、簡便，能夠為患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可在臨床上推廣應(yīng)用?！酒诳Q】《中國微創(chuàng)夕卜科雜志》【年(卷)，期】2015(000)010【總頁數(shù)】4頁(P937-940)【關(guān)鍵詞】神經(jīng)肌肉阻滯;超聲檢查;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);鎮(zhèn)痛【作者】王寧;李民;郭向陽【作者單位】北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京100191;北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京100191;北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京100191【正文語種】中文【中圖分類】R614.3髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其前方以骼筋膜(為闊筋膜所覆蓋)為界，后以髂腰肌為界，股神經(jīng)在一定程度與股外側(cè)皮神經(jīng)，閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)一起行走于髂筋膜后［1］。髂筋膜間隙阻滯(faciailiacacompartmentblock,FICB)是下肢神經(jīng)阻滯的方法之一，1989年由Dalens等首先提出，能有效地同時阻滯腰叢的三大主要分支(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng))，操作簡單，幾乎無不良反應(yīng)發(fā)生，可有效緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛［2］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為中老年患者［3］,選擇不良反應(yīng)少、有利于患者康復(fù)的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。傳統(tǒng)FICB解剖學(xué)定位方法［4,5］屬盲探性操作，不可避免將局麻藥部分或全部注射到髂筋膜間隙以外，導(dǎo)致阻滯失敗。超聲引導(dǎo)定位使局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)更好的擴散，阻滯成功率更高［6］。目前，較為廣泛使用的超聲引導(dǎo)FICB方法是將超聲探頭平行置于腹股溝韌帶處，向頭端或尾端掃描以獲得靶圖像。Singh等［7］報道超聲引導(dǎo)FICB的〃沙漏征”，即將探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處時，超聲屏幕上會出現(xiàn)類似水平放置的沙漏圖像，〃沙漏”頭端的鼓肚為腹內(nèi)斜肌，尾端的鼓肚為縫匠肌，沙漏的下方為髂腰肌，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。2014年1~5月我們在30例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用此超聲定位方法，鎮(zhèn)痛效果滿意，報道如下。1.1—般資料本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會批準(zhǔn)［(2013)醫(yī)倫審第(130-2)號］，患者簽署知情同意書。選擇2014年1~5月我院擇期改良Hardinge手術(shù)入路即側(cè)方小切口入路，側(cè)別不限，年齡65~80歲，ASA分級1或H級。本組30例，65~80歲，(72±5)歲。ASAI級5例，H級25例。左側(cè)13例，右側(cè)17例。排除標(biāo)準(zhǔn):患者拒絕，不能理解和評估鎮(zhèn)痛評分。1.2方法患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈。咪唑安定2mg靜脈輸注。隨后進(jìn)行超聲引導(dǎo)FICB。平臥位，將超聲高頻探頭置于腹股溝韌帶處，與韌帶平行，通過超聲辨認(rèn)股動脈、股神經(jīng)、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌等重要解剖結(jié)構(gòu)后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，與腹股溝韌帶垂直，約恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3處，探頭中點位于腹股溝韌帶上方，辨認(rèn)腹內(nèi)斜肌、縫匠肌、髂腰肌等重要解剖結(jié)構(gòu)，尋找〃沙漏征”。髂腰肌位于縫匠肌及腹內(nèi)斜肌下方，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方（圖1）。2%利多卡因2ml行局部浸潤麻醉，穿刺針與皮膚呈45°，采用平面內(nèi)技術(shù)由尾端向頭端進(jìn)針，越過腹股溝韌帶穿過髂筋膜，當(dāng)針尖恰好穿透髂筋膜時可出現(xiàn)〃突破感”，超聲下可見髂筋膜被針尖推向下隨后又反彈回原位的動態(tài)變化。注射器回吸后，注入1~2ml局麻藥確認(rèn)注藥間隙是否位于髂筋膜與髂腰肌之間。如果局麻藥在髂筋膜上方或在髂腰肌內(nèi)擴散，則需要重新定位針尖位置并再次注藥確認(rèn)。正確的局麻藥注入位置應(yīng)將髂筋膜與髂腰肌分離開，同時藥液自針尖位置由尾端向頭端擴散（圖2,3）。位置正確后，置入導(dǎo)管，深度為越過針尖5~10cm,妥善縫線固定，隨后將0.2%羅哌卡因40ml注入，推注同時觀察超聲下觀察藥液是否由尾端向頭端擴散。推注完畢后，給予0.2%羅哌卡因患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）背景量10ml/h恒速輸注，使用時間48h。評定神經(jīng)阻滯效果后，以舒芬太尼0.3pg/kg、靶控輸注丙泊酚靶血藥濃度3~5pg/ml、羅庫漠銨0.6mg/kg靜脈誘導(dǎo)，置入喉罩，機械通氣。切皮前給予帕瑞昔布鈉40mg，舒芬太尼0.1pg/kg,術(shù)中吸入七氟烷2%~4%維持麻醉，根據(jù)需要追加肌松劑。術(shù)畢給予肌松拮抗劑新斯的明2mg、阿托品1mg、昂丹司瓊8mg，待自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除喉罩，將患者送入麻醉恢復(fù)室等待意識完全恢復(fù)。1.3觀察指標(biāo)采用疼痛數(shù)字評價量表（numericalratingpainscale,NRPS）評估患者阻滯后4、8、12、24、36、48h疼痛情況:0~10分，0分=無痛，10分=劇痛。阻滯后48h對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度評分：0（最差）~10分（非常滿意）［8,9］。記錄患者是否出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、出血及血腫等不良反應(yīng)。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（最小值~最大值）表示。30例阻滯完全起效，阻滯后4、8、12、24、36、48hNRPS中位數(shù)均＜4分（表1）,說明患者在阻滯后各時點的疼痛程度均屬輕度疼痛。阻滯后48h滿意度評分為（8.0±0.9）分。所有患者未出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、出血及血腫等不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的方法［1,4,5,10］定位腹股溝韌帶中、外1/3交點下0.5~1.0cm處作為穿刺點，垂直皮膚連續(xù)穿透闊筋膜和髂筋膜，即兩層〃突破感”，待回抽無血后，髂筋膜間隙內(nèi)注入局麻藥液30~50ml。因FICB進(jìn)針點遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股靜脈，也不需要神經(jīng)刺激儀和患者的異感主訴，具有操作安全、簡便、費用節(jié)省、起效迅速的優(yōu)點。但解剖定位方法屬盲探性操作，因而不可避免將局麻藥部分或全部注射到髂筋膜間隙以外，導(dǎo)致阻滯失敗。近年來，超聲引入臨床麻醉之后，人們開始使用超聲引導(dǎo)FICB［6］。目前，較為廣泛使用的方法是將超聲探頭平行置于腹股溝韌帶處，由淺至深可見皮膚和皮下組織、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌。采用平面外進(jìn)針方法，依次穿透闊筋膜、髂筋膜，確認(rèn)穿刺針位置合適，回抽無血液后注入30-60ml局麻藥，可于髂筋膜下方出現(xiàn)一液態(tài)層面，但此方法對FICB的有效性有待商榷。Shariat等［11］對FICB鎮(zhèn)痛有效性的研究顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與鹽水對照無統(tǒng)計學(xué)差異，這項研究引起較大爭議，Rowley等［12］認(rèn)為此研究存在統(tǒng)計學(xué)問題，更多的對穿刺方法提出異議。Murgatroyd等［13］認(rèn)為Shariat等將超聲探頭平行放置在腹股溝韌帶上，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針，這種進(jìn)針方式藥液只是由外向內(nèi)擴散，不能保證藥液由尾端向頭端擴散，因而阻滯成功率低。Sekandarzad等［14］也認(rèn)為Shariat等的研究阻滯成功率低、鎮(zhèn)痛效果差的原因在于操作方法，他們建議將探頭垂直于腹股溝韌帶，探頭的中點位于腹股溝韌帶上，采用平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針自尾端向頭端穿過髂筋膜，這樣有利于藥液自尾端向頭端擴散。Singh等［7］談到垂直操作的竅門，即尋找〃沙漏征”。沙漏是兩頭鼓、中間細(xì)的形狀。將探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處時，超聲屏幕上會出現(xiàn)類似水平放置的沙漏的圖像，〃沙漏”頭端的鼓肚為腹內(nèi)斜肌，尾端的鼓肚為縫匠肌，沙漏的下方為髂腰肌，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。Miller［15］對骨折患兒行FICB，采用超聲引導(dǎo)下垂直腹股溝韌帶的方式，取得良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究是關(guān)于超聲引導(dǎo)FICB的探索性研究，旨在探索〃沙漏征”方法操作的可行性和鎮(zhèn)痛的有效性。在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)行隨機對照的研究，進(jìn)一步證實其優(yōu)勢。以超聲引導(dǎo)FICB為主的多模式鎮(zhèn)痛方案，與傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛方式相比，具有促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，可為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者提供有效的鎮(zhèn)痛［2~6］。本研究的〃沙漏征”方法是對傳統(tǒng)方法的進(jìn)一步改進(jìn)，能促使局麻藥液向頭端更好地擴散。本研究對30例全髖關(guān)節(jié)置換采用超聲引導(dǎo)FICB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，重要解剖結(jié)構(gòu)顯像清晰，進(jìn)針角度精細(xì)化，局麻藥液可由尾側(cè)向頭側(cè)擴散，30min內(nèi)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)感覺阻滯成功率100%，阻滯后4、8、12、24、36、48hNRPS中位數(shù)均＜4分，所有患者均得到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在操作技巧方面，對〃沙漏征”的辨認(rèn)，需要在傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)FICB定位的基礎(chǔ)上，將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90o進(jìn)一步定位，對超聲操作技術(shù)要求較高，需要操作者有熟練的超聲顯像定位技術(shù)，故不適于初學(xué)者掌握。綜上所述，對于超聲引導(dǎo)FICB，應(yīng)用〃沙漏征”操作安全、簡便，可為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可在臨床上推廣應(yīng)用?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】DalensB，VanneuvilleG，TanguyA.Comparisonofthefasciailiacacompartmentblockwiththe3-in-1blockinchildren.AnesthAnalg，1989，69(6):705-713.2王庚，王曉林，李世忠.髂筋膜間隙阻滯用于小兒發(fā)育性髖脫位術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(37):2638-2640.SeagroattV,TanHS,GoldacreM,etal.Electivetotalhipreplacement:incidence,emergencyreadmissionrate,andpostoperativemortality.BMJ,1991,303(6815):1431-1435.MinvilleV,GozlanC,AsehnouneK,etal.Fascia-iliacacompartmentblockforfemoralbonefractureinprehospitalmedicineina6-year-oldchild.EurJAnaesthesiol,2006,23(8):715-716.FossNB,KristensenBB,BundgaardM,etal.Fasciailiacacompartmentblockadeforacutepaincontrolinhipfracturepatients:arandomized,placebo-controlledtrial.Anesthesiology,2007,106⑷:773-778.DolanJ,WilliamsA,MurneyE,etal.Ultrasoundguidedfasciailiacablock:acomparisonwiththelossofresistancetechnique.RegAnesthPainMed,2008,33(6):526-531.SinghH,JonesD.Hourglass-patternrecognitionsimplifiesfasciailiacacompartmentblock.RegAnesthPainMed,2013,38(5):467-468.KimDH,LinY,GoytizoloEA,etal.Adductorcanalblockversusfemoralnerveblockfortotalkneearthroplasty:aprospective,randomized,controlledtrial.Anesthesiology,2014,120(3):540-550.AshrafA,SamaaR.Theanalgesicefficacyofcontinuousfasciailiacablockvs.continuouspsoascompartmentblockafterhipsurgery:Acomparativestudy.EgyptianJAnaesth,,28(4):183-187.LopezS,GrosT,BernardN,etal.Fasciailiacacompartmentblockforfemoralbonefracturesinprehospitalcare.RegAnesthPainMed,2003,28(3):203-207.ShariatAN,HadzicA,XuD,etal.Fasc