有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件

腹部損傷長江大學臨床醫(yī)學院

外科教研室腹部損傷長江大學臨床醫(yī)學院

外科教研室1分類開放性損傷閉合性損傷分類開放性損傷2病因常見的致開放性損傷的病因：刀刺，槍彈，彈片常見的致閉合性損傷的病因：墜落，碰撞，沖擊，擠壓，拳打腳踢病因常見的致開放性損傷的病因：刀刺，槍彈，彈片3臨床表現(xiàn)肝脾胰腎等實質器官或大血管損傷胃腸道膽道膀胱等空腔臟器破裂臨床表現(xiàn)肝脾胰腎等實質器官或大血管損傷4診斷開放性損傷的診斷閉合性損傷的診斷診斷開放性損傷的診斷5閉合性損傷的診斷要點一。有無內臟損傷1。詳細了解受傷史2。全身情況的觀察3。全面而有重點的體格檢查4。必要的實驗室檢查閉合性損傷的診斷要點一。有無內臟損傷6應考慮有腹內臟器損傷的情況1。早期出現(xiàn)休克征象2。持續(xù)性進行性腹痛伴惡心嘔吐3。有明顯腹膜刺激征4。有氣腹表現(xiàn)5。有便血嘔血血尿6。直腸指檢前壁有壓痛或波動感或指套帶血應考慮有腹內臟器損傷的情況1。早期出現(xiàn)休克征象7二。什么臟器受到損傷1。有惡心嘔吐便血氣腹2。有排尿困難血尿外陰或會陰部牽涉痛3。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛4。有下位肋骨骨折5。有骨盆骨折二。什么臟器受到損傷1。有惡心嘔吐便血氣腹8三。是否多發(fā)傷三。是否多發(fā)傷9四。診斷困難怎么辦1。其他輔助檢查診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術X線檢查B超CT2。嚴密觀察四。診斷困難怎么辦1。其他輔助檢查103.剖腹探查的指征1。腹痛腹膜刺激征加重范圍擴大2。腸蠕動減弱消失或出現(xiàn)明顯腹脹3。全身情況惡化，出現(xiàn)口渴煩躁脈率快體溫白細胞上升4。紅細胞進行性降低5。血壓轉為不穩(wěn)或下降6。胃腸出血7。積極抗休克不見好轉甚至惡化3.剖腹探查的指征1。腹痛腹膜刺激征加重范圍擴大11診斷性腹腔穿刺點診斷性腹腔穿刺點12處理術前準備麻醉切口手術探查處理術前準備13第二節(jié)

常見內臟損傷的特征和處理第二節(jié)

常見內臟損傷的特征和處理14一。脾破裂

脾臟是腹腔內臟中最易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。根據損傷的范圍，脾破裂可分為：1、中央型破裂（破在脾實質深部）；2、被膜下破裂（破在脾實質周邊部分）3、真性破裂（破損累及被膜）等有三種。

一。脾破裂脾臟是腹腔內臟中最易受損傷的器官15有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件16有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件17有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件18脾破裂的處理脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術處理。至于手術方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故通常采用脾切除術。脾破裂的處理脾破裂一經診斷，原則上應緊19二。肝破裂肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時血液由于通過膽道進入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。二。肝破裂肝外傷占各種腹部損傷的15～20有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件21有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件22有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件23肝破裂的處理處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。外傷性肝破裂不論哪種手術方式，在創(chuàng)面或肝周圍應留置引流物進行通暢引流。肝破裂的處理處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止241。暫時控制出血盡快查明病情2。肝單純縫合3。肝動脈結扎術4。肝切除術5。紗布塊填塞法6。損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理1。暫時控制出血盡快查明病情25有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件26有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件27三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1～2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機會較小。損傷后臨床表現(xiàn)無明顯特異性，不易早期診斷。三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1～28有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件29有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件30胰腺損傷的處理①在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網膜囊有腹膜后血腫，應切開腹膜進行探查；②胰腺損傷的處理根據主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，則結扎頭側主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部，結扎頭側胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側，術后腹腔內應放置雙腔管負壓吸引。胰腺損傷的處理①在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網膜囊有腹31五、胃損傷胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發(fā)生率為1%，戰(zhàn)時腹部戰(zhàn)傷的胃損傷發(fā)生率為6～13%、常合并其它腹腔內臟器損傷。胃的血液供應豐富，處理后容易愈合，胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視，手術探查時應切開胃橫結腸韌帶，對胃后壁進行詳細的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補，廣泛的挫裂傷而修補困難時，可施行胃部分切除術。五、胃損傷胃損傷在閉合性腹部傷中較少見32六、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術時機。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結締組織內擴散而引起嚴重的腹膜后感染；此時可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無腹膜刺激征。有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)。六、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹33十二指腸損傷的處理手術探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結腸系膜根部有捻發(fā)音，應強烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時應切開十二指腸外側后腹膜或橫結腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。十二指腸損傷的處理手術探查時如發(fā)現(xiàn)十二34十二指腸裂口不大時，可橫行修補，裂口較大而不能修補時，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補后應在附近留置引流物，如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另作胃空腸吻合，為十二指腸內容物提供出路。以上手術后，均應將引流管置入上段十二指腸內，以保證良好愈合。十二指腸裂口不大時，可橫行修補，裂口較35七、小腸破裂小腸占據著中、下腹的大部分空間，故受傷的機會比較多。小腸破裂后可在早期即產生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘渣，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。七、小腸破裂小腸占據著中、下腹的大部分36小腸破裂的處理小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補后腸腔發(fā)生狹窄。小腸破裂的處理小腸破裂的診斷一旦確定，37有以下情況時，則應采用部分小腸切除吻合術：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者；腸壁內或系膜緣有大血腫者；腸管嚴重挫傷血運障礙者。有以下情況時，則應采用部分小腸切除吻合38八、結腸破裂結腸損傷發(fā)生率較小腸為低，但因結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。一部分結腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。八、結腸破裂結腸損傷發(fā)生率較小腸為低，39結腸破裂的治療原則由于結腸壁薄，血液供應差，含菌量大，故結腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸）外，大部分病人均需先采用腸造口術或腸外置術處理之，待3～4周后病人情況好轉時，再行關閉瘺口。即使采用一期修補或切除吻合術，也宜在其近口側進行造口術，暫時轉移糞流并避免腸管膨脹，并在手術結束后即行肛管擴張，以保證良好愈合。治療原則結腸破裂的治療原則由于結腸壁薄，血液40九、直腸損傷直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下。它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結腸破裂是基本相同的。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指撿可發(fā)現(xiàn)直腸內出血，有時還可捫到直腸破裂口。九、直腸損傷直腸上移在盆底腹膜反折之上41直腸損傷的處理直腸上端破裂應剖腹進行修補，同時施行乙狀結腸雙筒造口術，2～3個月后閉合造口。下段直腸破裂時，應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。對于這種病人，也應施行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至傷口愈合。直腸損傷的處理直腸上端破裂應剖腹進行修42十、腹膜后血腫腹膜后出血多來自腎，胰創(chuàng)傷，但最多原因是骨盆骨折，約占所有病例1/3左右。常有髂總動脈分支或盆腔靜脈叢破裂，由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。十、腹膜后血腫腹膜后出血多來自腎，胰43腹部損傷長江大學臨床醫(yī)學院

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外科教研室44分類開放性損傷閉合性損傷分類開放性損傷45病因常見的致開放性損傷的病因：刀刺，槍彈，彈片常見的致閉合性損傷的病因：墜落，碰撞，沖擊，擠壓，拳打腳踢病因常見的致開放性損傷的病因：刀刺，槍彈，彈片46臨床表現(xiàn)肝脾胰腎等實質器官或大血管損傷胃腸道膽道膀胱等空腔臟器破裂臨床表現(xiàn)肝脾胰腎等實質器官或大血管損傷47診斷開放性損傷的診斷閉合性損傷的診斷診斷開放性損傷的診斷48閉合性損傷的診斷要點一。有無內臟損傷1。詳細了解受傷史2。全身情況的觀察3。全面而有重點的體格檢查4。必要的實驗室檢查閉合性損傷的診斷要點一。有無內臟損傷49應考慮有腹內臟器損傷的情況1。早期出現(xiàn)休克征象2。持續(xù)性進行性腹痛伴惡心嘔吐3。有明顯腹膜刺激征4。有氣腹表現(xiàn)5。有便血嘔血血尿6。直腸指檢前壁有壓痛或波動感或指套帶血應考慮有腹內臟器損傷的情況1。早期出現(xiàn)休克征象50二。什么臟器受到損傷1。有惡心嘔吐便血氣腹2。有排尿困難血尿外陰或會陰部牽涉痛3。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛4。有下位肋骨骨折5。有骨盆骨折二。什么臟器受到損傷1。有惡心嘔吐便血氣腹51三。是否多發(fā)傷三。是否多發(fā)傷52四。診斷困難怎么辦1。其他輔助檢查診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術X線檢查B超CT2。嚴密觀察四。診斷困難怎么辦1。其他輔助檢查533.剖腹探查的指征1。腹痛腹膜刺激征加重范圍擴大2。腸蠕動減弱消失或出現(xiàn)明顯腹脹3。全身情況惡化，出現(xiàn)口渴煩躁脈率快體溫白細胞上升4。紅細胞進行性降低5。血壓轉為不穩(wěn)或下降6。胃腸出血7。積極抗休克不見好轉甚至惡化3.剖腹探查的指征1。腹痛腹膜刺激征加重范圍擴大54診斷性腹腔穿刺點診斷性腹腔穿刺點55處理術前準備麻醉切口手術探查處理術前準備56第二節(jié)

常見內臟損傷的特征和處理第二節(jié)

常見內臟損傷的特征和處理57一。脾破裂

脾臟是腹腔內臟中最易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。根據損傷的范圍，脾破裂可分為：1、中央型破裂（破在脾實質深部）；2、被膜下破裂（破在脾實質周邊部分）3、真性破裂（破損累及被膜）等有三種。

一。脾破裂脾臟是腹腔內臟中最易受損傷的器官58有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件59有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件60有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件61脾破裂的處理脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術處理。至于手術方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故通常采用脾切除術。脾破裂的處理脾破裂一經診斷，原則上應緊62二。肝破裂肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時血液由于通過膽道進入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。二。肝破裂肝外傷占各種腹部損傷的15～63有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件64有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件65有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件66肝破裂的處理處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。外傷性肝破裂不論哪種手術方式，在創(chuàng)面或肝周圍應留置引流物進行通暢引流。肝破裂的處理處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止671。暫時控制出血盡快查明病情2。肝單純縫合3。肝動脈結扎術4。肝切除術5。紗布塊填塞法6。損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理1。暫時控制出血盡快查明病情68有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件69有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件70三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1～2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機會較小。損傷后臨床表現(xiàn)無明顯特異性，不易早期診斷。三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1～71有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件72有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛長江大學課件73胰腺損傷的處理①在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網膜囊有腹膜后血腫，應切開腹膜進行探查；②胰腺損傷的處理根據主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，則結扎頭側主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部，結扎頭側胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側，術后腹腔內應放置雙腔管負壓吸引。胰腺損傷的處理①在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網膜囊有腹74五、胃損傷胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發(fā)生率為1%，戰(zhàn)時腹部戰(zhàn)傷的胃損傷發(fā)生率為6～13%、常合并其它腹腔內臟器損傷。胃的血液供應豐富，處理后容易愈合，胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視，手術探查時應切開胃橫結腸韌帶，對胃后壁進行詳細的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補，廣泛的挫裂傷而修補困難時，可施行胃部分切除術。五、胃損傷胃損傷在閉合性腹部傷中較少見75六、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術時機。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結締組織內擴散而引起嚴重的腹膜后感染；此時可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無腹膜刺激征。有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)。六、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹76十二指腸損傷的處理手術探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結腸系膜根部有捻發(fā)音，應強烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時應切開十二指腸外側后腹膜或橫結腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。十二指腸損傷的處理手術探查時如發(fā)現(xiàn)十二77十二指腸裂口不大時，可橫行修補，裂口較大而不能修補時，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補后應在附近留置引流物，如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另作胃空腸吻合，為十二指腸內容物提供出路。以上手術后，均應將引流管置入上段十二指腸內，以保證良好愈合。十二指腸裂口不大時，可橫行修補，裂口較78七、小腸破裂小腸占據著中、下腹的大部分空間，故受傷的機會比較多。小腸破裂后可在早期即產生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘渣，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。七、小腸破裂小腸占據著中、下腹的大部分79小腸破裂的處理小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補后腸腔發(fā)生狹窄。小腸破裂的處理小腸破裂的診斷一旦確定，80有以下情況時，則應采用部分小腸切除吻合術：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者；腸壁內或系膜緣有大血腫者；腸管嚴重挫傷血運障礙者。有以