直腸癌根治四原則課件

論直腸癌根治手術(shù)四原則

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院董新舒論直腸癌根治手術(shù)四原則

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，對(duì)其中的一些熱點(diǎn)問題學(xué)者們尚未取得共識(shí)。本報(bào)告的目的在于就其中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題談自己的觀點(diǎn)，與同道們進(jìn)行討論，以便規(guī)范直腸癌的外科治療，提高療效。因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科2直腸癌根治手術(shù)應(yīng)遵循的原則足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙直腸癌根治手術(shù)應(yīng)遵循的原則足夠充分的原發(fā)灶切除3足夠充分的原發(fā)灶切除

足夠充分的原發(fā)灶切除

4直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過(guò)大時(shí)易侵犯這些器官，此時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮5我院曾對(duì)27例侵犯其它器官的直腸癌進(jìn)行了全盆腔器官切除術(shù)，5年生存率達(dá)40.9%我院曾對(duì)27例侵犯其它器官的直腸癌進(jìn)行了全盆6理想的保肛手術(shù)最小的復(fù)發(fā)可能性切除足夠的腸管良好的排控便功能保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性。理想的保肛手術(shù)最小的復(fù)發(fā)可能性切除7腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度

影響復(fù)發(fā)的主要因素下切端的長(zhǎng)度70年代以前5cm80年代以后3cm腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度

8我院直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)研究結(jié)果50%左右病人存在逆向浸潤(rùn)平均2.4cm，最遠(yuǎn)4.4cm逆向浸潤(rùn)與許多病理因素有關(guān)（分化程度，病理類型，周圍浸潤(rùn)）一般情況下應(yīng)切除3cm特殊情況下5cm，較早期者2cm我院直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)研究結(jié)果50%左右病人存在逆向浸潤(rùn)9直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)的研究作者年代主要觀點(diǎn)賈爾民1996逆向浸潤(rùn)最遠(yuǎn)為4.4cm,主張切除3cm劉暉2001逆向浸潤(rùn)大多數(shù)在0.5cm以內(nèi)，逆向′侵潤(rùn)≥1cm者少，主張切除3cm馮關(guān)榮2001逆向浸潤(rùn)一般不會(huì)超過(guò)3cm，主張切‘除3cmHojo1986遠(yuǎn)切端腸管的長(zhǎng)度是影響局部復(fù)發(fā)的‘最重要因素Williams198350例中7例擴(kuò)散≥1cm，最遠(yuǎn)為5cm于成峰2001下切端傳統(tǒng)的2-3cm切緣是不安全的直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)的研究作者年代10切除3cm以后不宜保肛，則應(yīng)行miles手術(shù)。盡管吻合器及雙吻合技術(shù)廣泛應(yīng)用，也必須遵循此原則，否則易造成吻合后復(fù)發(fā)。切除3cm以后不宜保肛，則應(yīng)行mile11

我院曾對(duì)207例術(shù)后局部復(fù)發(fā)者的復(fù)發(fā)形式進(jìn)行過(guò)觀察，有71例因下切端腸管切除不足造成吻合口復(fù)發(fā)。我院曾對(duì)207例術(shù)后局部復(fù)發(fā)者的復(fù)發(fā)形式進(jìn)12合理的淋巴結(jié)清掃合理的淋巴結(jié)清掃13直腸癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移漿膜播種局部侵犯淋巴轉(zhuǎn)移外科問題直腸癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移外科問題14直腸壁外淋巴引流的研究20年代日本仙波嘉靖50年代歐美Blair等70年代我國(guó)王云祥均指出上方、側(cè)方、下方引流途徑直腸壁外淋巴引流的研究20年代日本仙波嘉靖15直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究歐美學(xué)者認(rèn)為無(wú)擴(kuò)大清掃的必要70年代日本諸多學(xué)者（土屋周二，高橋孝，北條慶一，森武生等）積極主張擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究歐美學(xué)者認(rèn)為無(wú)擴(kuò)大清掃的必要16我院的研究結(jié)果（近3000例）直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移率50%左右上方二，三站轉(zhuǎn)移率為14%及10%側(cè)方第三站10%擴(kuò)大根治術(shù)后5年，10年生存率68%及47%，明顯高于80年代以前的病例我院的研究結(jié)果（近3000例）直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移率50%左右17部位清掃轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)轉(zhuǎn)移度例數(shù)例數(shù)（%）總數(shù)（%）腸旁1004444.0129923618.2痔上1001818.075710213.5腸系膜下10088.0339205.9痔中10044.0522242.3腹主1000020700髂總1000042300髂內(nèi)10011.037420.5髂外1000035000閉孔5023.512821.6腹股溝深5024.014021.4腹股溝淺22100.04237.1合計(jì)………41113897.5各部位淋巴轉(zhuǎn)移情況部位清掃18侵犯周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比（%）-1/4周101000-2/1周2416833.3-3/4周27131451.9-1周39142564.1侵犯周徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系侵犯周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴19腫瘤周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比（cm）（%）~31410428.6~426141246.2~533171648.5>527121555.6腫瘤大小與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系腫瘤周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴20腫瘤類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比（%）局限型51361529.4浸潤(rùn)型49173265.3肉眼類型與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系腫瘤類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴21組織類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比

高分化腺癌151416.7中分化腺癌49311836.7低分化腺癌1321184.6粘液腺癌2251777.3組織類型與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系組織類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴22侵犯深度總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比淺肌層101000深肌層40291127.5漿膜層50143672.0侵犯深度與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系侵犯深度總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴235年10年一般根治術(shù)54/103(52.4)16/55(29.1)擴(kuò)大根治術(shù)63/73(86.3)5/9(55.6)DukesA期的生存率（%）

245年10年一般根治術(shù)32/71(45.1)12/43(27.9)擴(kuò)大根治術(shù)25/42(59.5)3/1(33.3)DukesB期的生存率（%）

255年10年一般根治術(shù)38/115(33.0)12/60(20.0)擴(kuò)大根治術(shù)48/85(56.5)2/5(40.0)DukesC期的生存率（%）

265年10年一般根治術(shù)124/289(42.9)38/58(24.1)擴(kuò)大根治術(shù)136/200(68.0)8/17(47.0)總生存率（%）

27側(cè)方清掃的意義日本學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率5-20%主張側(cè)‘方清掃歐美學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率2%左右不主張‘側(cè)方清掃側(cè)方清掃的意義日本學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率5-20%28我院研究結(jié)果進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃的543例中有52例發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移，占10%，且50例位于腹膜返折以下，側(cè)方轉(zhuǎn)移者5年生存率48.1%.主張對(duì)返折以下直腸癌進(jìn)行側(cè)方清掃我院研究結(jié)果進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃的543例中有52例發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移29總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）返折上18421.1返折下3595013.9合計(jì)543529.6側(cè)方轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶的關(guān)系X2=23.16;P<0.01總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)30總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）高中分化腺癌432286.50粘液低分化腺癌1112421.6合計(jì)543529.6側(cè)方轉(zhuǎn)移與組織分型的關(guān)系總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）側(cè)方轉(zhuǎn)移與組31總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）漿膜（-）172116.4漿膜（+）3714111.1合計(jì)543529.6

側(cè)方轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)程度的關(guān)系總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)321年3年5年總例數(shù)525252生存例數(shù)483525生存率（%）92.367.348.1側(cè)方轉(zhuǎn)移病例的生存率（%）1年33

近10年來(lái)我國(guó)一些學(xué)者也對(duì)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，鑒于我國(guó)目前多為進(jìn)展期的實(shí)際情況，主張進(jìn)行淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃。近10年來(lái)我國(guó)一些學(xué)者也對(duì)直腸癌34直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的研究例轉(zhuǎn)移率側(cè)方轉(zhuǎn)移率5年生存率2001本組54310%48.1%2001熊斌18060%6.5%LN（+）4%LN（-）65%2001萬(wàn)元廉46241.8%15.7%47%2000陳萬(wàn)源12665.8%8.3%1999HidaTa:49.6%Tb:67.6%1997Moriya44814%1998郭杰LN(+)3%LN(-)60-80%2000高友福5540%11。1%1994Morikawa1718.8%直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的研究35擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的擔(dān)心出血量未增加輸尿管損傷未增加骶前大出血未增加植物神經(jīng)損傷功能性擴(kuò)大根治‘術(shù)補(bǔ)償擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的擔(dān)心出血量36所以擴(kuò)大根治術(shù)可以提高生存率不增加并發(fā)癥，具有一定優(yōu)勢(shì)，理想手術(shù)。所以擴(kuò)大根治術(shù)可以提高生存率37直腸系膜全切除（TME）直腸系膜全切除（TME）38Heald提出TME的背景及初衷局部復(fù)發(fā)率居高不下尋找局部復(fù)發(fā)的依據(jù)Heald提出TME的背景及初衷39TME并非保肛手術(shù)，僅為手術(shù)時(shí)必須遵循的原則82年指出：直腸周圍數(shù)厘米之外的結(jié)締組織中存在微小轉(zhuǎn)移灶必須徹底切除周圍的結(jié)締組織，周圍組織的切除平面應(yīng)低于腸管本身的切除平面TME并非保肛手術(shù)，僅為手術(shù)時(shí)必須遵循的原則82年指出：40Thesurgeonhadtobalancethedesirabilityofmuralclearancebeyondthetumoragainstvalueofleavingasmallrectalreservoirwhichwouldundoubtedlycontributetosubsequentfunction.

外科醫(yī)生必須在腫瘤下方腸壁的切除范圍和直腸壺腹保留的長(zhǎng)度之間進(jìn)行權(quán)衡，因后者無(wú)疑涉及到術(shù)后的功能。Thesurgeonhadtobalancethe41Weusuallyjudgeditsafetoleave2-4cmofrectalstumpabovethelevatorssothatmostoftheanastomoseslayat5-8cmfromtheanalverge.

我們通常判斷提肛肌上方保留2-4cm的直腸殘端是安全的，使得大多數(shù)吻合口距肛緣的距離為5-8cm。Weusuallyjudgeditsafetol4210余年前TME引入我國(guó)局部復(fù)發(fā)率降低保肛率增加必須遵循的原則10余年前TME引入我國(guó)局部復(fù)發(fā)率降低43我國(guó)TME研究的現(xiàn)狀一部分外科醫(yī)生完全按TME原則手術(shù)，確實(shí)減少了局部復(fù)發(fā)率，增加了保肛率沒有完全理解Heald原意，盲目擴(kuò)大保肛適應(yīng)癥，認(rèn)為TME=保肛手術(shù)沒有確實(shí)按TME原意進(jìn)行手術(shù)，也稱為TME、過(guò)分強(qiáng)調(diào)TME我國(guó)TME研究的現(xiàn)狀44Heald觀點(diǎn)的變化82年初衷97年“埋葬miles手術(shù)”97年的文章中指出：136例直腸癌，其腫瘤下緣在5cm以下，按TME進(jìn)行手術(shù)，保肛率占77%?！y以理解這樣的保肛手術(shù)近期療效不好保肛意義何在Heald觀點(diǎn)的變化82年初衷45TME的局限性直腸癌手術(shù)必須遵循的原則根據(jù)壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)規(guī)律，進(jìn)行充分的原發(fā)灶切除根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除術(shù)（TME）TME的局限性直腸癌手術(shù)必須遵循的原則46壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)距離多在1cm以內(nèi)切除3cm得不償失第三站淋巴轉(zhuǎn)移率僅為10%清掃意義何在直腸系膜中4cm以內(nèi)存在微轉(zhuǎn)移多數(shù)在幾厘米之內(nèi)壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)距離多在1cm以內(nèi)47TME是否金標(biāo)準(zhǔn)，新理論70年代時(shí)日本學(xué)者指出，直腸癌周圍的結(jié)締組織分為A、B、C三個(gè)區(qū)域，均應(yīng)清掃，大于TME范圍80年代，我院提出擴(kuò)大根治手術(shù)要點(diǎn)之一是徹底清除直腸周圍的結(jié)締組織TME是否金標(biāo)準(zhǔn)，新理論70年代時(shí)日本學(xué)者指出，直腸癌周圍的48直腸癌根治四原則課件49TME三要點(diǎn)銳性在骶骨前筋膜臟層與壁層之間進(jìn)行分離腫瘤外科的基本原則，不在兩層間分離，難度大，易出血不要損傷骶前筋膜，尤其是臟層筋膜早期病例不易損傷，晚期病例，不得不切除。腫瘤以下系膜切除5cm，而腸管僅切除1cm，4cm腸管無(wú)系膜，擔(dān)心血供，而行近端結(jié)腸造瘺如何改善血液循環(huán)？如腸管切除3cm，則無(wú)此吻合口漏的擔(dān)心TME三要點(diǎn)銳性在骶骨前筋膜臟層與壁層之間進(jìn)行分離50TME的研究作者

年代內(nèi)容Heald1992遠(yuǎn)切端42例≦1cm復(fù)發(fā)0%遠(yuǎn)切端110例>1cm復(fù)發(fā)3.6%Aitken1996隨訪33個(gè)月復(fù)發(fā)0Enker1997148例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)15-21%遠(yuǎn)切端42例郁寶銘2000298例復(fù)發(fā)6.71%Dxion1991復(fù)發(fā)6%TME的研究作者年代51保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙52擴(kuò)大根治術(shù)的開展，生存率有所提高。由于手術(shù)范圍擴(kuò)大造成盆腔植物神經(jīng)損傷，導(dǎo)致排尿及性功能障礙的發(fā)生率增高：排尿66%74%勃起60%66%射精90%95%擴(kuò)大根治術(shù)的開展，生存率有所提高。53我院開展保留神經(jīng)手術(shù)136例的結(jié)果平均導(dǎo)尿時(shí)間60小時(shí)殘余尿量28ml，最大尿意尿量400ml勃起功能:62.3%及17.2%(79.5%)射精功能：57.1及19.0%(76.5%)我院開展保留神經(jīng)手術(shù)136例的結(jié)果平均導(dǎo)尿時(shí)間60小時(shí)54保留神經(jīng)直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)癥日本學(xué)者：DukesA,BC期我國(guó)：DukesA,B,C期（只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，先保護(hù)好神經(jīng)再行淋巴清掃，不至于因保留神經(jīng)而影響根治徹底性，故可選擇一部分C期病例進(jìn)行。）保留神經(jīng)直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)癥日本學(xué)者：DukesA,55保留神經(jīng)的研究作者年代內(nèi)容汪建平2003保留神經(jīng)：勃起：63.5%32.7%Harenga1996保留神經(jīng)：77例中8%可正常射精Masui1996保留神經(jīng)：134例單側(cè)保留：‘52.9%保留性功能雙側(cè)保留：勃起：92.9%射精：82.9%性交：89.9%Istvan1997保留神經(jīng)74.1%正常性功能本組2003保留神經(jīng)勃起：79.5%射精：74.5%保留神經(jīng)的研究作者年代56小結(jié)

直腸癌根治手術(shù)四原則

必須遵循原則：足夠充分的原發(fā)灶除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除盡量遵循的原則：保留植物神經(jīng)小結(jié)直腸癌根治手術(shù)四原則57論直腸癌根治手術(shù)四原則

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院董新舒論直腸癌根治手術(shù)四原則

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院58因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，對(duì)其中的一些熱點(diǎn)問題學(xué)者們尚未取得共識(shí)。本報(bào)告的目的在于就其中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題談自己的觀點(diǎn)，與同道們進(jìn)行討論，以便規(guī)范直腸癌的外科治療，提高療效。因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科59直腸癌根治手術(shù)應(yīng)遵循的原則足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙直腸癌根治手術(shù)應(yīng)遵循的原則足夠充分的原發(fā)灶切除60足夠充分的原發(fā)灶切除

足夠充分的原發(fā)灶切除

61直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過(guò)大時(shí)易侵犯這些器官，此時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮62我院曾對(duì)27例侵犯其它器官的直腸癌進(jìn)行了全盆腔器官切除術(shù)，5年生存率達(dá)40.9%我院曾對(duì)27例侵犯其它器官的直腸癌進(jìn)行了全盆63理想的保肛手術(shù)最小的復(fù)發(fā)可能性切除足夠的腸管良好的排控便功能保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性。理想的保肛手術(shù)最小的復(fù)發(fā)可能性切除64腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度

影響復(fù)發(fā)的主要因素下切端的長(zhǎng)度70年代以前5cm80年代以后3cm腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度

65我院直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)研究結(jié)果50%左右病人存在逆向浸潤(rùn)平均2.4cm，最遠(yuǎn)4.4cm逆向浸潤(rùn)與許多病理因素有關(guān)（分化程度，病理類型，周圍浸潤(rùn)）一般情況下應(yīng)切除3cm特殊情況下5cm，較早期者2cm我院直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)研究結(jié)果50%左右病人存在逆向浸潤(rùn)66直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)的研究作者年代主要觀點(diǎn)賈爾民1996逆向浸潤(rùn)最遠(yuǎn)為4.4cm,主張切除3cm劉暉2001逆向浸潤(rùn)大多數(shù)在0.5cm以內(nèi)，逆向′侵潤(rùn)≥1cm者少，主張切除3cm馮關(guān)榮2001逆向浸潤(rùn)一般不會(huì)超過(guò)3cm，主張切‘除3cmHojo1986遠(yuǎn)切端腸管的長(zhǎng)度是影響局部復(fù)發(fā)的‘最重要因素Williams198350例中7例擴(kuò)散≥1cm，最遠(yuǎn)為5cm于成峰2001下切端傳統(tǒng)的2-3cm切緣是不安全的直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)的研究作者年代67切除3cm以后不宜保肛，則應(yīng)行miles手術(shù)。盡管吻合器及雙吻合技術(shù)廣泛應(yīng)用，也必須遵循此原則，否則易造成吻合后復(fù)發(fā)。切除3cm以后不宜保肛，則應(yīng)行mile68

我院曾對(duì)207例術(shù)后局部復(fù)發(fā)者的復(fù)發(fā)形式進(jìn)行過(guò)觀察，有71例因下切端腸管切除不足造成吻合口復(fù)發(fā)。我院曾對(duì)207例術(shù)后局部復(fù)發(fā)者的復(fù)發(fā)形式進(jìn)69合理的淋巴結(jié)清掃合理的淋巴結(jié)清掃70直腸癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移漿膜播種局部侵犯淋巴轉(zhuǎn)移外科問題直腸癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移外科問題71直腸壁外淋巴引流的研究20年代日本仙波嘉靖50年代歐美Blair等70年代我國(guó)王云祥均指出上方、側(cè)方、下方引流途徑直腸壁外淋巴引流的研究20年代日本仙波嘉靖72直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究歐美學(xué)者認(rèn)為無(wú)擴(kuò)大清掃的必要70年代日本諸多學(xué)者（土屋周二，高橋孝，北條慶一，森武生等）積極主張擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究歐美學(xué)者認(rèn)為無(wú)擴(kuò)大清掃的必要73我院的研究結(jié)果（近3000例）直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移率50%左右上方二，三站轉(zhuǎn)移率為14%及10%側(cè)方第三站10%擴(kuò)大根治術(shù)后5年，10年生存率68%及47%，明顯高于80年代以前的病例我院的研究結(jié)果（近3000例）直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移率50%左右74部位清掃轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)轉(zhuǎn)移度例數(shù)例數(shù)（%）總數(shù)（%）腸旁1004444.0129923618.2痔上1001818.075710213.5腸系膜下10088.0339205.9痔中10044.0522242.3腹主1000020700髂總1000042300髂內(nèi)10011.037420.5髂外1000035000閉孔5023.512821.6腹股溝深5024.014021.4腹股溝淺22100.04237.1合計(jì)………41113897.5各部位淋巴轉(zhuǎn)移情況部位清掃75侵犯周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比（%）-1/4周101000-2/1周2416833.3-3/4周27131451.9-1周39142564.1侵犯周徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系侵犯周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴76腫瘤周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比（cm）（%）~31410428.6~426141246.2~533171648.5>527121555.6腫瘤大小與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系腫瘤周徑總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴77腫瘤類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比（%）局限型51361529.4浸潤(rùn)型49173265.3肉眼類型與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系腫瘤類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴78組織類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比

高分化腺癌151416.7中分化腺癌49311836.7低分化腺癌1321184.6粘液腺癌2251777.3組織類型與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系組織類型總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴79侵犯深度總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性陽(yáng)性百分比淺肌層101000深肌層40291127.5漿膜層50143672.0侵犯深度與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系侵犯深度總數(shù)淋巴結(jié)陰性淋巴805年10年一般根治術(shù)54/103(52.4)16/55(29.1)擴(kuò)大根治術(shù)63/73(86.3)5/9(55.6)DukesA期的生存率（%）

815年10年一般根治術(shù)32/71(45.1)12/43(27.9)擴(kuò)大根治術(shù)25/42(59.5)3/1(33.3)DukesB期的生存率（%）

825年10年一般根治術(shù)38/115(33.0)12/60(20.0)擴(kuò)大根治術(shù)48/85(56.5)2/5(40.0)DukesC期的生存率（%）

835年10年一般根治術(shù)124/289(42.9)38/58(24.1)擴(kuò)大根治術(shù)136/200(68.0)8/17(47.0)總生存率（%）

84側(cè)方清掃的意義日本學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率5-20%主張側(cè)‘方清掃歐美學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率2%左右不主張‘側(cè)方清掃側(cè)方清掃的意義日本學(xué)者側(cè)方轉(zhuǎn)移率5-20%85我院研究結(jié)果進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃的543例中有52例發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移，占10%，且50例位于腹膜返折以下，側(cè)方轉(zhuǎn)移者5年生存率48.1%.主張對(duì)返折以下直腸癌進(jìn)行側(cè)方清掃我院研究結(jié)果進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃的543例中有52例發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移86總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）返折上18421.1返折下3595013.9合計(jì)543529.6側(cè)方轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶的關(guān)系X2=23.16;P<0.01總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)87總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）高中分化腺癌432286.50粘液低分化腺癌1112421.6合計(jì)543529.6側(cè)方轉(zhuǎn)移與組織分型的關(guān)系總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）側(cè)方轉(zhuǎn)移與組88總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率（%）漿膜（-）172116.4漿膜（+）3714111.1合計(jì)543529.6

側(cè)方轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)程度的關(guān)系總例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)891年3年5年總例數(shù)525252生存例數(shù)483525生存率（%）92.367.348.1側(cè)方轉(zhuǎn)移病例的生存率（%）1年90

近10年來(lái)我國(guó)一些學(xué)者也對(duì)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，鑒于我國(guó)目前多為進(jìn)展期的實(shí)際情況，主張進(jìn)行淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃。近10年來(lái)我國(guó)一些學(xué)者也對(duì)直腸癌91直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的研究例轉(zhuǎn)移率側(cè)方轉(zhuǎn)移率5年生存率2001本組54310%48.1%2001熊斌18060%6.5%LN（+）4%LN（-）65%2001萬(wàn)元廉46241.8%15.7%47%2000陳萬(wàn)源12665.8%8.3%1999HidaTa:49.6%Tb:67.6%1997Moriya44814%1998郭杰LN(+)3%LN(-)60-80%2000高友福5540%11。1%1994Morikawa1718.8%直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的研究92擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的擔(dān)心出血量未增加輸尿管損傷未增加骶前大出血未增加植物神經(jīng)損傷功能性擴(kuò)大根治‘術(shù)補(bǔ)償擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的擔(dān)心出血量93所以擴(kuò)大根治術(shù)可以提高生存率不增加并發(fā)癥，具有一定優(yōu)勢(shì)，理想手術(shù)。所以擴(kuò)大根治術(shù)可以提高生存率94直腸系膜全切除（TME）直腸系膜全切除（TME）95Heald提出TME的背景及初衷局部復(fù)發(fā)率居高不下尋找局部復(fù)發(fā)的依據(jù)Heald提出TME的背景及初衷96TME并非保肛手術(shù)，僅為手術(shù)時(shí)必須遵循的原則82年指出：直腸周圍數(shù)厘米之外的結(jié)締組織中存在微小轉(zhuǎn)移灶必須徹底切除周圍的結(jié)締組織，周圍組織的切除平面應(yīng)低于腸管本身的切除平面TME并非保肛手術(shù)，僅為手術(shù)時(shí)必須遵循的原則82年指出：97Thesurgeonhadtobalancethedesirabilityofmuralclearancebeyondthetumoragainstvalueofleavingasmallrectalreservoirwhichwouldundoubtedlycontributetosubsequentfunction.

外科醫(yī)生必須在腫瘤下方腸壁的切除范圍和直腸壺腹保留的長(zhǎng)度之間進(jìn)行權(quán)衡，因后者無(wú)疑涉及到術(shù)后的功能。Thesurgeonhadtobalancethe98Weusuallyjudgeditsafetoleave2-4cmofrectalstumpabovethelevatorssothatmostoftheanastomoseslayat5-8cmfromtheanalverge.

我們通常判斷提肛肌上方保留2-4cm的直腸殘端是安全的，使得大多數(shù)吻合口距肛緣的距離為5-8cm。Weusuallyjudgeditsafetol9910余年前TME引入我國(guó)局部復(fù)發(fā)率降低保肛率增加必須遵循的原則10余年前TME引入我國(guó)局部復(fù)發(fā)率降低100我國(guó)TME研究的現(xiàn)狀一部分外科醫(yī)生完全按TME原則手術(shù)，確實(shí)減少了局部復(fù)發(fā)率，增加了保肛率沒有完全理解Heald原意，盲目擴(kuò)大保肛適應(yīng)癥，認(rèn)為TME=保肛手術(shù)沒有確實(shí)按TME原意進(jìn)行手術(shù)，也稱為TME、過(guò)分強(qiáng)調(diào)TME我國(guó)TME研究的現(xiàn)狀101Heald觀點(diǎn)的變化82年初衷97年“埋葬miles手術(shù)”97年的文章中指出：136例直腸癌，其腫瘤下緣在5cm以下，按TME進(jìn)行手術(shù)，保肛率占77%?！y以理解這樣的保肛手術(shù)近期療效不好保肛意義何在