AKI病例匯報課件

AKI病例匯報腎臟病科病史摘要孟某，男，52歲，2011年8月15日因“間斷上腹部疼痛伴發(fā)熱3天”收住我院肝膽外科。既往高血壓病史10余年，否認冠心病、糖尿病病史，否認特殊藥物服用史。否認外傷手術、輸血史。查體：Bp140/100mmHg，T37.2°，全身皮膚黃染，心肺（-），右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy（-），腎區(qū)無叩痛，雙下肢水腫（++）。外院2011.8.15腹部彩超：膽囊結石，膽囊腺肌癥；血常規(guī)：白細胞22.35×109/L，N89.4%。病史摘要入院診斷：1.梗阻性黃疸2.急性膽管炎？3.膽囊結石4.高血壓病5.雙下肢浮腫待查入院后予亞胺培南、奧硝唑抗感染，多烯磷脂膽堿保肝，奧美拉唑抑酸，及對癥退熱等處理，并完善相關檢查?；灆z查2011.8.16

復查腎功能：尿素31.34mmol/L，肌酐722.7umol/L，CO2CP18mmol/L；血氣分析、電解質：PH7.387，pCO225mmHg，pO2120mmHg，HCO3.act14.7mmol/L，HCO3.std17.5mmol/L，ctCO234.7mmol/L，BE(B)-8.6mmol/L，sO297.6%，K4.0mmol/L，Na135mmol/L，CL103mmol/L；肝炎全項、病毒篩查（-）；腹部彩超：膽囊結石，肝囊腫；泌尿系彩超：雙腎大小、形態(tài)、回聲、血流未見明顯異常，慢性前列腺炎;上腹部MRI：肝內外膽管、主胰管未見明顯異常，膽囊炎并多發(fā)結石，肝左葉囊腫。病史摘要2011.8.16考慮“急性腎損傷”轉入我科繼續(xù)診治。經(jīng)詳細詢問病史，患者既往高血壓病史10余年，否認糖尿病、慢性腎病、多囊腎、過敏性紫癜、風濕免疫系統(tǒng)疾病等病史，否認特殊藥物服用史，否認家族遺傳病史。患者及家屬自述近年常規(guī)體檢未發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常，最近一次體檢是2011.7.28。病史摘要3天前與家人在外聚餐，進食“毛血旺”等食物后，出現(xiàn)上腹部不適、惡心，嘔吐胃內容物一次，隨后出現(xiàn)發(fā)熱、上腹部疼痛，T最高38.6°，自服2片退熱藥及8片去痛片處理后，患者仍間斷腹痛、發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰、皮膚黃染、雙下肢水腫、尿量明顯減少（200ml/d），就診于外院，考慮不除外“急性膽管炎”，為進一步診治來我院就診。體格檢查轉科后查體：Bp130/90mmHg，T36.8°，皮膚鞏膜輕度黃染，未見明顯皮膚瘀點瘀斑及出血點，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕性啰音，心界不大，心率106次/分，心音可，心律齊，無雜音，右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy（-），腎區(qū)無叩痛，雙下肢水腫（++）。初步診斷1.急性腎損傷2.急性肝功能不全3.發(fā)熱待查：膽囊炎？肺炎？4.高血壓病3級（極高危組）5.冠心病?竇性心動過速6.膽囊炎、膽囊結石診治經(jīng)過予緊急血液透析治療亞胺培南抗感染（0.25gBid）多烯磷脂膽堿保肝波依定/拜新同、氯沙坦降壓前列地爾改善腎灌注擴冠、化痰、糾正貧血等防治并發(fā)癥等處理并進一步完善相關檢查化驗，積極準備腎臟活檢?；灆z查心臟彩超（2011.8.16）：靜息狀態(tài)下室壁運動未見明顯異常，二尖瓣少量反流，左室假腱索。血管超聲（2011.8.16）：雙下肢深靜脈未見血栓形成。腎臟ECT（2011.8.19）：雙側腎小球濾過率顯著減低，雙腎功能中重度受損，右側為著，雙腎血流灌注減低且延緩；腹部彩超（2011.8.23）：膽囊多發(fā)結石，肝囊腫，腹腔積液，雙側胸腔積液；泌尿系彩超（2011.8.23）：雙腎實質回聲增強，阻力指數(shù)增高，慢性前列腺炎；泌尿系彩超（2011.8.26）：雙腎阻力指數(shù)增高。化驗檢查日期

WBC×109/L

Neut%

Lymph%

RBC×1012/L

Hbg/L

HCT%

MCVfLPLT×109/L8.1717.13

74.215.23.55105

27.7

78

164

8.1913.5371

14.2

2.93

87

23.1

78.8

227

8.2311.22

75.7

11.9

2.59

78

21.3

82.2443

血常規(guī)化驗檢查日期

BUNmmol/lSCRumol/lUAumol/lTPg/LALBg/LGLOg/LTBILmmol/lIBILmmol/l8.1735.5

85352.935.4

17.5

48.6

32.5

8.1929.3817429

47.1

31.8

15.3

28.2

19.1

8.2317.2

729

350

50.5

33.5

17.0

22.716.2

生化日期GGTU/LALPU/LALTU/LASTU/LTCmmol/l

TGmmol/l

K+mmol/lNa+mmol/l8.171339789164.5

2.73

3.70

1308.1911695

13

12

3.9

2.46

4.121028.23112

116

6

9

4.13

1.86

4.27

101.6Ccr2ml/min化驗檢查血凝檢查（2011.8.17）：FIB6.08g/L，D-二聚體2.09mg/L；腫瘤標志物（2011.8.19）：鐵蛋白>2000，余項（-）；免疫全項（2011.8.19）：IgG3.58g/L↓，IgA0.40g/L↓，IgM0.16g/L↓，CRP35.5mg/L↑，IgE、C3、C4、RF、ASO、ANA（-）；ANA譜、ANCA、Anti-PR3、MPO、抗腎小球基底膜抗體（2011.8.19）：均未見明顯異常尿蛋白電泳（2011.8.19）：白蛋白93.7%，球蛋白8.3%；化驗檢查外周血培養(yǎng)（2011.8.19）：未見細菌生長；便常規(guī)+菌群分布（2011.8.19）：大致正常；24小時尿液檢查（2011.8.20）：24小時尿量0.54L，24小時尿肌酐2716.2umol，Ccr2.3ml/min，24小時尿微量白蛋白>110.106mg，24小時尿蛋白0.23g；尿常規(guī)（2011.8.25）：潛血1+，尿膽原1+，蛋白1+，尿微量白蛋白>0.15g/L，白細胞-，紅細胞離心鏡檢6-8個/HPF，白細胞離心鏡檢1-3個/HPF；診治經(jīng)過經(jīng)上述治療10天后，患者腹痛、納差、皮膚黃染、雙下肢浮腫等臨床癥狀基本改善，膽紅素及肝酶指標基本恢復正常，但仍間斷出現(xiàn)中低熱（T波動于37.2-38°，8月26日T最高達38.7°），咳嗽，咳痰，腎功能改善不明顯，尿量恢復差（約500ml/日）。2011.8.261,3-β-D葡聚、結核抗體：（-）；2011.8.22胸CT：雙肺下葉滲出性病變，左側胸腔積液診治經(jīng)過感染免疫科會診后，考慮不除外原發(fā)性小血管炎，建議?？股?，復查血培養(yǎng)，完善骨穿、血涂片、網(wǎng)織紅細胞、出血熱抗體等檢查，可試用激素治療。經(jīng)家屬同意后，8.26-8.31靜脈使用甲強龍(40mgqd)治療。結合患者低熱、咳嗽、咳痰、血常規(guī)、TB-Ab及胸CT考慮“肺感染”，8.26停亞胺培南改口服拜復樂抗感染（400mgQd），同時做痰培養(yǎng)（8.30痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌）。患者體溫逐漸恢復至正常水平，胸腹腔積液、肝腎功能逐漸改善，尿量恢復至1500-2000ml/日?；灆z查日期

BUNmmol/lSCRumol/lUAumol/lTPg/LALBg/LGLOg/LTBILmmol/lIBILmmol/l8.2621.8

87853.835.3

18.5

19.3

14.3

8.3018.65515

9.119.9

491

354

67.5

43.0

24.5

12.69.

7生化日期GGTU/LALPU/LALTU/LASTU/L

K+mmol/lNa+mmol/l8.261351466113.991028.304.851419.1130

136

6

125.30

103Ccr12ml/min胸片（2011.8.26）：雙側胸腔積液化驗檢查化驗檢查2011.9.1腎穿病理結果回報急性腎小管壞死北京大學人民醫(yī)院腎臟病理圖文分析腎穿刺組織可見3個腎小球。腎小球無明顯病變。腎小管上皮細胞多灶狀及片狀刷毛緣脫落、管腔擴張，部分崩解、脫落堵塞腎小管，部分再生。腎間質水腫。小動脈管壁增厚。免疫熒光：可見2個腎小球，IgA（-），IgG（-），IgM（-），C1q（-），C3（-），F(xiàn)RA（－）。符合：急性腎小管壞死。北京大學人民醫(yī)院腎臟病理圖文分析放大倍數(shù)：中倍染色：PASM光鏡檢查附圖:診治經(jīng)過患者體溫降至正常范圍、臨床癥狀改善，8.30停用拜復樂，2011.9.1停用激素，繼續(xù)規(guī)律血液透析、降壓、改善腎灌注、糾正貧血、調節(jié)血鈣等治療?；灆z查日期

WBC×109/L

Neut%

Lymph%

RBC×1012/L

Hbg/L

HCT%

MCVfLPLT×109/L9.58.3572.815.73.41100

29

86.8

294

9.97.1172.3

15

3.63

104

31.3

86.2

253

9.168.4570.320.54.0712035.988.22889.198.6467.122.84.0411835.688.1291血常規(guī)化驗檢查日期

BUNmmol/lSCRumol/lUAumol/l

K+mmol/lNa+mmol/l9.515.84444585.21142.1

9.917.1347443

4.97140.59.1610.72413884.73141.79.198.31914.98141.19.227.71833784.50143.3腎功能、電解質Ccr36ml/min化驗檢查2011.9.15

24小時尿量1.7L，24小時尿肌酐6596.7umol，24小時尿微量白蛋白22.09mg，24小時尿蛋白0.09g；2011.9.16尿常規(guī)：潛血-，尿膽原弱陽性，蛋白-，尿微量白蛋白-，尿比重1.015，白細胞-，白細胞離心鏡檢0-1個/HPF.診治經(jīng)過患者無明顯不適，一般狀況基本恢復，血壓控制平穩(wěn)，腹腔積液、雙側胸腔積液吸收，尿量恢復至2000ml/日。復查泌尿系彩超：雙腎大小、形態(tài)、回聲、血流未見明顯異常，9.16停止血液透析治療，繼續(xù)藥物治療，并于9.23出院。門診隨訪

2011.10.13血常規(guī)：WBC10.57×109/L，N67.1%，L27.2%，RBC4.31×1012/L，Hb124g/L，plt310×109/L；生化全項：鈣2.52mmol/L，磷0.83mmol/L，尿素5.5mmol/L，肌酐136umol/L，尿酸522umol/L，TC4.42mmol/L，TG1.93mmol/L，K4.69mmol/L，Na143.7mmol/L，CL108.4mmol/L；