一級質(zhì)控手術室醫(yī)院感染管理檢查標準

檢查日期：檢查科室：檢查人員：人民醫(yī)院手術室一級質(zhì)控護理服務及護理質(zhì)量評價標準(醫(yī)院感染控制)2017年1月第二次修訂得分：項目質(zhì)量標準分值評價方法扣分原因(存在問題)扣分醫(yī)1010感1.科室醫(yī)院感染管理小組，認真履職，職責明確。1一處不符扣1分2.醫(yī)院感染管理資料保存完整。2一處不符扣1分3.根據(jù)醫(yī)院感染考核標準，科室每月進行自查1次，工作體現(xiàn)持續(xù)改進。3一處不符扣1分4.醫(yī)院感染管理工作納入科室計劃；每季度組織學習醫(yī)院感染相關知識不少于1次，每人每年參加全院培訓不少于1次，保潔員必須參加每次保潔員培訓?？剖胰藛T掌握醫(yī)院感染控制相關知識。3一處不符扣1分5.器械的消毒滅菌人員必須經(jīng)培訓合格后方可上崗。1一處不符扣1分病區(qū)管理10分1.布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)各區(qū)域間標識明確。設無菌手術間、普通手術間、隔離手術間(靠近手術室入口處)。1一處不符扣1分2.天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，地面清潔無積水。2一處不符扣1分3.外科洗手設施滿足工作需要，手消毒用品符合要求，有外科洗手標識圖。1一處不符扣1分4.清潔用具標識清楚、分區(qū)使用，用后清洗、消毒晾干備用。2一處不符扣1分5.無菌物品、一次性用品存放間專人管理，物品器械定點放置，排放有序。手術間清潔，手術床、無影燈等無污跡2一處不符扣1分6.潔凈手術間的維護與保養(yǎng)應符合《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求，非潔凈手術間空氣消毒機過濾網(wǎng)定期清洗更換，并有相應記錄。潔凈手術間應嚴格執(zhí)行潔凈室操作規(guī)程，定期維護和監(jiān)測并記錄，確保各項指標符合要求。3一處不符扣1分1.嚴格按照無菌——清潔——污染的順序分類安排手術。2一處不符扣1分2.進入手術室的人員嚴格按規(guī)定更換手術室專用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好無菌手術衣只能在無菌區(qū)域內(nèi)活動，術中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；外出時需更換外出衣和。2一處不符扣1分3.連臺手術之間、當天手術結束后應對手術間環(huán)境、物品、儀器及時清潔消毒。2一處不符扣1分4.手消毒劑、洗手液、干手設施配備齊全，有手衛(wèi)生標識圖，醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達2一處不符扣1分消毒隔離30分5.感染手術應在隔離手術間進行并按照感染手術要求進行隔離及消毒處理，個人防護用品齊全，醫(yī)務人員知曉職業(yè)暴露處理流程。2一處不符扣1分6.手術間門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入，嚴格限制手術間參觀人員(一般不得多于2人)。2一處不符扣1分7.接送病人采用交換車，定期消毒，按要求使用。接送隔離病人平車應專車專用，用后嚴格消毒。2一處不符扣1分8.隔離病人手術嚴格隔離管理，物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒2一處不符扣1分9.無菌物品標有滅菌、失效、啟用時間，無菌液體有開瓶時間、用途，須注明啟用日期及時間的物品，使用按本院相關規(guī)定執(zhí)行。3一處不符扣1分10.手術人員和器械清洗消毒人員，操作過程中應做好職業(yè)衛(wèi)生防護措施。2一處不符扣1分11.所有診療器械的清洗、消毒滅菌應符合《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》要求2一處不符扣1分12.隨機抽考2名工作人員是否掌握朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程。3一處不符扣1分13.護士熟悉各種消毒液配制，方法正確，濃度符合要求，有專用量杯、容器。有定期測試記錄。2一處不符扣1分14.熟練掌握職業(yè)暴露處置及上報流程。2一處不符扣1分醫(yī)1010廢1.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集，標識清楚，密閉保存，定點放置，在規(guī)定時間內(nèi)做好交接及記錄，護士長有督查簽名。5一處不符扣1分2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。1一處不符扣1分3.禁止醫(yī)療廢物外流。2一處不符扣1分4.特殊感染的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋密閉保存，標識清晰，交接清楚。2一處不符扣1分無菌物品管理20分1.滅菌物品與未滅菌物品分室放置并有醒目標記。2一處不符扣1分2.無菌物品放置規(guī)范，按滅菌日期依次存放，在滅菌有效期內(nèi)使用，無過期物品。手術器械、器具和物品(包括外來器械)應由供應室回收集中清洗、消毒、滅菌，無菌包大小、包裝、標識符合要求。4一處不符扣2分2.內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》要求。5一處不符扣2分3.手術器具及物品必須一用一滅菌，麻醉用具應一用一消毒或滅菌，一次性物品嚴禁重復使用。5一處不符扣2分4.麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒。4一處不符扣2分用1010器1.使用后的醫(yī)療器械、內(nèi)鏡等，應按規(guī)范要求徹底清洗、打包、消毒或滅菌。3一處不符扣1分2.特殊感染病人用過的可復用器械應雙層密閉包裝，做好標識送供應室處置。3一處不符扣1分3.所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。2一處不符扣1分4.盛裝和運送清潔器械、污染器械的工具必須嚴格區(qū)分，并有明顯標志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染應立即清洗消毒。2一處不符扣1分0菌1.按計劃進行環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，不合格有原因分析、整改措施等記錄。4一處不符扣1分2.環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄符合規(guī)定要求，資料保存完成