ckd患者的cvd及高血壓

內(nèi)容CKD的概念及分期CKD是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題CKD是CVD及CVD事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見CKD患者的高血壓及其治療結(jié)論June1820101CKD

的定義腎損害≥3個(gè)月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一有病理異?；蛴心I損害的指標(biāo)，包括血、尿檢查異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）

：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

CKD的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正?；颉麲FR的腎損傷≥902伴輕度↓GFR的腎損傷60--893中度↓GFR30--594嚴(yán)重↓GFR15--295腎衰竭＜15(或透析)

K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）

：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

CKD概念的歷史2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性腎臟病（CKD）的定義，分期，涵蓋了慢性腎病臨床評(píng)估，分級(jí)以及危險(xiǎn)分層等各個(gè)方面。2004-2006年，經(jīng)過KDIGO的再次修改及確認(rèn)，CKD成為對(duì)各種原因所致慢性腎臟疾?。ú〕倘齻€(gè)月以上）的統(tǒng)稱目前被普遍應(yīng)用于各種腎臟病及非腎臟病的國際學(xué)術(shù)期刊，并被錄入國際疾病分類代碼（ICD）第9版，成為正式疾病的分類名詞。CKD概念的意義和價(jià)值該體系統(tǒng)一了疾病的命名，便于推廣使用和促進(jìn)醫(yī)生，護(hù)士，患者及家屬，研究者及法律制定和政府決策者進(jìn)行交流。自指南發(fā)布以來，對(duì)于CKD的關(guān)注程度得到大幅提升，CKD分期系統(tǒng)對(duì)于公共衛(wèi)生政策產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。CKD已成為全球性的公共衛(wèi)生問題這一理念被廣泛接受建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治計(jì)劃，尤其是早期識(shí)別和防治CKD概念和分期的意義和價(jià)值關(guān)于腎臟疾病的科學(xué)研究的數(shù)量呈指數(shù)性增長，而統(tǒng)一的CKD定義和分期也是的各研究之間可以進(jìn)行比較和循證醫(yī)學(xué)薈萃分析。而鑒于eGFR預(yù)測(cè)公式在該體系中的重要性，關(guān)于eGFR預(yù)測(cè)公式的研究也取得了重大的進(jìn)展基于該CKD分期體系進(jìn)行的若干項(xiàng)流行病學(xué)研究，提供了世界范圍內(nèi)不同國家和地區(qū)CKD的發(fā)病率，CKD概念和分期的意義和價(jià)值改變臨床醫(yī)生的態(tài)度和行為過去：絕大多數(shù)早期CKD患者被漏診現(xiàn)在：越來越多心內(nèi)科，內(nèi)分泌醫(yī)生逐漸形成腎功能評(píng)估與延緩腎功能減退的觀念腎內(nèi)科醫(yī)生對(duì)CKD患者CVD的關(guān)注白蛋白尿GFR<3030-300>3001正?；蛟黾?gt;902輕度60-903a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰<15CKD分期的修訂內(nèi)容CKD的概念及分期CKD是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題CKD是CVD及CVD事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見CKD患者的高血壓及其治療結(jié)論June182010910CKD是全球范圍的公共衛(wèi)生問題nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:9411CKD是全球范圍的公共衛(wèi)生問題年代人群調(diào)查人數(shù)患病率危險(xiǎn)因素廣州2006≥20歲212810.1%CKD-年齡、高血壓、DM北京2005≥40歲2,31011.3%MAU-糖尿病、收縮壓腎功能下降-高尿酸血癥、MAU、年齡、高膽固醇血癥、性別上海2006≥18歲2,55411.8%CKD-高尿酸血癥、腎結(jié)石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡中華腎臟病雜志，2007，23(3):147-151；中華腎臟病雜志,2006,22:67-71;NephrologyDialysisTransplantation200722(4):1093-1099;CKD在美國的流行(AJKD2002)GFR(ml/min)<1515-2930-5960-89>90?2006.AmericanCollegeofPhysicians.AllRightsReserved.CKD各期的比例分期IIIIIIIVVeGFR>9060-8930-5915-29<15比例%30.2627.1838.972.051.54CKD的發(fā)生及其預(yù)后的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素定義舉例易感因素增加腎臟損害的易感性老齡、CKD家族史、腎臟質(zhì)量減少、出生低體重、低收入、低教育程度、種族發(fā)病因素直接導(dǎo)致腎臟損害DM、HT、系統(tǒng)性疾病、尿路感染、尿路結(jié)石、尿路梗阻、藥物毒性進(jìn)展因素腎臟疾病發(fā)生后導(dǎo)致腎臟損害加重、腎功能下降加速大量蛋白尿、高血壓、血糖控制不良、吸煙ESRD增加腎衰竭的發(fā)生率和死亡率KT/V、臨時(shí)通路、貧血、低ALB、晚期透析Leveyetal:AnnInternMed2003,139:137-147CKD的兩種主要并發(fā)癥：腎衰竭和CVD死亡LeveyASetal.AnnInternMed2003;139:137-147June18201015進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)：CKD預(yù)防的新概念ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009內(nèi)容CKD的概念及分期CKD是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題CKD是CVD及CVD事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見CKD患者的高血壓及其治療結(jié)論June18201017CKD患者的高CV死亡率18

CKD患者發(fā)生CV事件及死亡的數(shù)量

遠(yuǎn)超過進(jìn)展到ESRD的患者數(shù)量對(duì)39,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)平均隨訪3.83年(最長達(dá)7年)PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663白種人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRDCVEVENTSAllCauseMortality年齡校正患者比率（每100病人年）西班牙裔Patients%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQICKD分期ESRDDEATH對(duì)27,998例CKD患者進(jìn)行為期最長66個(gè)月的隨訪

eGFR下降及其危害

(KaiserPermanenteRenalRegistry)Go,etal.NEJM;2004;351;1296-130520中國CKD中CV事件調(diào)查侯凡凡等.中華醫(yī)學(xué)雜志2005;85(7):458-463．605040302010016.5冠狀動(dòng)脈疾病58.5左心室肥厚27.7心力衰竭5.6卒中31.5大血管病變心血管疾病發(fā)生率（%）中國多中心隊(duì)列試驗(yàn)：5省市7中心1239例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果糖尿病及CKD對(duì)心血管合并癥的影響

5%Medicaresample,byDiabetesandCKDstatus,1999-2000%Stroke/TIA%ASHD%Amputation/PVD%HeartFailureKDOQI所有CKD都必須考慮為CVD的高危因素NationalKidneyFoundation．AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):Sl一S266.KDOQI所有CKD都必須考慮為CVD的高危因素NationalKidneyFoundation．AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):Sl一S266.所有的慢性腎臟病患者都應(yīng)被認(rèn)為是心血管疾病的最高危因素，無論其傳統(tǒng)的CVD因素如何類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義CKD中蛋白尿的重要意義腎臟損害的標(biāo)志：任意次尿Alb/Cr>30mg/g;總蛋白/Cr>200mg/g，持續(xù)3個(gè)月以上CKD診斷（類型）的線索：任意次尿總蛋白/Cr>500-1000mg/g，則提示為糖尿病腎病、腎小球疾病、移植性腎小球疾病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因子：蛋白越高則預(yù)示腎臟病進(jìn)展越快，CVD的危險(xiǎn)因素增加關(guān)于措施的改變：對(duì)基礎(chǔ)蛋白量較高的患者嚴(yán)格控制血壓和ACEI的使用對(duì)減緩腎臟病進(jìn)展會(huì)更為有效理論上代表預(yù)后并是干預(yù)的目標(biāo)：如果尿蛋白下降是慢性腎臟病進(jìn)展減緩的一個(gè)標(biāo)志，則降低尿蛋白則成為治療的目標(biāo)蛋白尿形成的機(jī)制腎小球內(nèi)囊壓力腎小球通透性腎小球內(nèi)皮和全身血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)內(nèi)皮通透性白細(xì)胞遷移內(nèi)皮粘連白細(xì)胞附著臨床證據(jù)MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的6.Deckertetal.,Diabetologia,1989.32:219-226;24.Pedrenellietal.,Lancet,1994.344:14-18

NDoDincDincDn尿蛋白<30<3030–100101–300>300mg/24hMAU與TER*呈正相關(guān)TER:TransendothelialEscapeRateVWF:vonWillebrandFactorantigen糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時(shí)釋放至血管中的濃度增高

12.5107.552.50TERALBUMINp<0.0001MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNon-MAUMAU與VWF血漿濃度呈正相關(guān)MAU與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)7.Deveci,OCetal.Angiology2010;61;184-191糖尿病非糖尿病300ABACRmg/gACRmg/g20010000204060801001201401600204060801001201401601802002001000300Gensini評(píng)分Gensini評(píng)分r=0.584r=0.545使用Gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值MicroalbuminuriaAlbuminuria(Proteinuria)mg/day

CVRiskandVascularDysfunctionCVRiskandPresenceofRenalDysfunction

andVascularDysfunctionNormal2型糖尿病中，蛋白尿預(yù)測(cè)中風(fēng)及

CHD事件P<0.001403020100StrokeCHDEvents8060402000.50.60.70.80.91SurvivalCurvesFor

CVMortalityOverall:P<0.001CBAIncidence

(%)MonthsMiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033-2039.B:U-Prot150–300mg/LA:U-Prot<150mg/LC:U-Prot>300mg/L0U-Prot=Urinaryproteinconcentration.100RENAAL研究，2型糖尿病中，基礎(chǔ)蛋白尿是心臟事件的決定因素CVEndpointHeartFailure0246Hazardratio5.25Albuminuria(g/g)0246<.52.02.954.435.25Albuminuria(g/g)<.52.02.954.43HazardratioDeZeeuwetal;Circulation2004(adjustedforallconventionalriskfactors)?2006.AmericanCollegeofPhysicians.AllRightsReserved.DeZeeuwD,etal.Circulation.2004;110:921.40%withCVendpoints3020100012243648MonthCVEndpoint40%withCVendpoints3020100012243648MonthHeartFailure<0%>30%<0%>30%RENAAL:CardiovascularEndPointsby6-MonthChangesinAlbuminuria?2006.AmericanCollegeofPhysicians.AllRightsReserved.CVD死亡微量白蛋白尿與CVD及NON-CVD死亡的關(guān)系LevelofKidneyFunctionIsanIndependentRiskFactorForCVRiskN=15,350Meanfollow-up=6.2yearsAge-45-64StageofKidneyDiseaseN Stage2(GFR-60-89)7,665Stage3&4(GFR-15-59)4441.01.251.751.52.01.381.16ManjunathGet.alJACC2003;41:47-550.75Go,A.S.etal.NEnglJMed2004;351:1296-1305GFR與5年CVD事件之間的關(guān)系GFR15-59n=444RR1.38GFR60-89n=7665RR1.16GFR每降低10ml/minRR1.05CKD患者的心血管疾病入院率CKD患者的CHF入院是非CKD的5倍CKD患者缺血性心臟病是非CKD的2-2.5倍CKD患者心律紊亂入院是非CKD的2倍CKD是心血管合并癥的重要危險(xiǎn)因素CKD患者中CVD事件是較進(jìn)入到ESRD更為常見的慢性腎臟病是CVD的危險(xiǎn)因素CKD中的CVD是可治療和可預(yù)防的LeveyASetal,NationalKidneyFoundationPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratification,AnnInternMed2003;139:137-147June18201040內(nèi)容CKD的概念及分期CKD是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題CKD是CVD及CVD事件的高危因素，較CKD患者的ESRD更為常見CKD中的高血壓及其治療結(jié)論June18201041高血壓的流行與GFR的關(guān)系來自JNC-7的資料隨著CKD的進(jìn)展，高血壓的患病率增高高血壓與CKD的相互關(guān)系高血壓是CKD的原因和嚴(yán)重合并癥。嚴(yán)重的高血壓會(huì)加速CKD的進(jìn)展，增加和加速嚴(yán)重的晚期心臟血管合并癥，猝死等。約50%到75%GFR<60mL/min/1.73m2(CKDStages3-5)的患者伴發(fā)高血壓。Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動(dòng)脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/859項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究BP與GFR下降的關(guān)系高血壓是導(dǎo)致CKD患者走向ESRD的重要因素KlagMJ,etal.NEnglJMed.1996;334(1):13-18理想血壓正常非理想血壓臨界高血壓高血壓1期高血壓2期高血壓3期高血壓4期時(shí)間(年)01234567891011121314151617184.03.53.02.52.01.51.00.50.0全因引起的終末期腎病(%)血壓不同ESRD發(fā)生率不同MRFIT研究(N=332544)高血壓的患病率及知曉率、治療和控制情況無心血管疾病史有心血管疾病史無CKDCKD1~2期CKD3~4期無CKDCKD1~2期CKD3~4期高血壓患病率226079588484高血壓

不知曉344533122414

知曉，未治療121389124

知曉，治療，未控制223443414859

知曉，治療，控制32816391623

血壓達(dá)標(biāo)率854534673137ACEI/ARB治療301628524144CKD患者高血壓患病率高于無CKD者，無CKD患者血壓控制達(dá)標(biāo)率高于CKD患者CKD患者的抗高血壓治療抗高血壓治療的目的是降低血壓、減緩腎臟疾病的進(jìn)展，降低CVD的危險(xiǎn)性。大量的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果都提示，抗高血壓治療可減緩腎臟疾病的進(jìn)展速度，降低CKD中CVD的危險(xiǎn)性。即使是對(duì)沒有高血壓的CKD患者，也可減緩腎臟疾病的進(jìn)展速度。降壓治療對(duì)血壓和腎功能的影響平均動(dòng)脈壓mmHg蛋白尿ug/min12511510595100958575651250750250治療開始-24-18-12-60612182430月Parvingetal,Lancet1983腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m2UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317(7160):703-13.UKPDS:強(qiáng)化降壓，顯著減少臨床事件強(qiáng)化降壓，微血管事件顯著降低強(qiáng)化降壓更優(yōu)非強(qiáng)化降壓更優(yōu)/758例嚴(yán)格降壓,目標(biāo)血壓：<150/85mmHg，平均144/82mmHg390例非嚴(yán)格降壓治療<180/105mmHg，平均154/87mmHg。中位隨訪時(shí)間：8.4年降壓與腎臟保護(hù)的關(guān)系—降壓治療新觀點(diǎn)血壓能否達(dá)標(biāo)是有無腎臟保護(hù)作用的關(guān)鍵，如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值即能有效保護(hù)腎臟降壓水平的一致，可帶來相似的腎保護(hù)系統(tǒng)血壓的降低，可減少蛋白尿、改善腎小球?yàn)V過率、降低腎損害的發(fā)生在血壓達(dá)標(biāo)的前提下，進(jìn)一步降低血壓可更多獲益血壓的下降比降壓藥物的種類更為重要CKD降壓藥物的使用原則降壓比降壓藥物更為重要聯(lián)合用藥，GFR越低，降壓藥物需要的種類越多特殊的藥物對(duì)特殊的高血壓有好處2007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用的大小

與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536血壓控制目標(biāo)值血壓控制的目標(biāo)值對(duì)于糖尿病、非糖尿病以及腎移植CKD患者，有或無蛋白尿的患者，其標(biāo)準(zhǔn)都是<130/80mmHg單獨(dú)與聯(lián)合用藥單獨(dú)用藥僅能使少數(shù)患者達(dá)標(biāo)大多數(shù)患者需要兩種及以上藥物才可達(dá)標(biāo)以兩種藥物低劑量的聯(lián)合，有必要時(shí)再增加對(duì)血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低者，可選單一用藥，而血壓2、3級(jí)者，或總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高者要選用兩種藥物聯(lián)合使用Matersonetal.AmJHypertens.1993;8:189-192.020406080CCBβ受體阻滯劑利尿劑α1受體阻滯劑ACEIα2受體阻滯劑安慰劑50%有效治療有效被定義為經(jīng)過1年治療后DBP<95mmHg治療有效患者百分比（%）接受單藥治療高血壓患者

40%–60%存在治療不足收縮壓

(mmHg)平均使用的降壓藥物個(gè)數(shù)1UKPDS 144ABCD 132MDRD 127HOT 139AASK 127研究234IDNT 140*AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)CKD高血壓需要3種以上降壓藥物聯(lián)合用藥*

不包括研究藥物MeanChangeinSittingDBPatTroughWithLosartan,Low-DoseHCTZ,orBoth*P0.001vsothertreatments

AdaptedfromMacKayJH,etal.ArchInternMed.1996;156:278-285.DBP=diastolicbloodpressure;HCTZ=hydrochlorothiazide0-5-10-1536912weeksPlaceboHCTZ12.5mgLosatan50mgLosatan50mgHCTZ12.5mg舒張壓變化mmHg阿替洛爾芐氟噻嗪氨氯地平培哚普利CCB聯(lián)合ACEI降壓療效優(yōu)于阿替洛爾±芐氟噻嗪163.994.5mmHg6080100120140160180時(shí)間(年)基線0.511.522.533.544.555.5137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP164.194.820050.01.02.03.04.05.00.01.02.03.04.05.0HR=0.85(0.75-0.97)P=0.0187阿替洛爾芐氟噻嗪(n=9618)氨氯地平培哚普利(n=9639)ASCOT:61%的入選患者伴有微量白蛋白尿與活性藥物相比,氨氯地平±培哚普利顯著降低新發(fā)腎損害危險(xiǎn)15%危險(xiǎn)降低15%2005CCB聯(lián)合ACEI更有效降低新發(fā)腎損害發(fā)生腎功能損害患者比例(%)Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.(年)12513013514014515006182430421236ACEI/HCTZN=5733氨氯地平/ACEIN=5713129.3mmHg130mmHg5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075mmHg患者

人數(shù)KennethJamersonetal.57thannualscientificsessionofACC2008第30個(gè)月時(shí)差值0.7mmHgp<0.05氨氯地平/ACEI聯(lián)合治療更有效控制血壓(月)NICE-combi研究血壓下降情況50100150mmHg治療前治療后153140治療后156149治療前收縮壓治療前治療后9789治療后9793治療前舒張壓130mmHg80mmHg硝苯地平控釋片＋ARB組ARB單藥加量組P<0.05P<0.05JHypertens23:445–453NICE-Combi：硝苯地平控釋＋ARB組血壓更低，更有效降低UAE75％25％中位數(shù)P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）拜新同聯(lián)合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）注UAE：尿白蛋白排泄率Jhyperten