顱腦外傷手術(shù)知情同意書

顱腦外傷手術(shù)知情同意書顱腦外傷手術(shù)知情同意書顱腦外傷手術(shù)知情同意書顱腦外傷手術(shù)知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:畢節(jié)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（一）顱腦損傷手術(shù)知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我□、我的法定監(jiān)護(hù)人□、授權(quán)委托人□，我_____________患顱腦損傷，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。顱腦損傷是指頭顱和腦受到暴力撞擊，顱骨和腦組織直接或間接發(fā)生損傷。分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷；開放性及閉合性腦損傷；有輕中重及特重型顱腦損傷之分。其主要癥狀多由原發(fā)性及繼發(fā)性腦損傷引起，如原發(fā)性腦干損傷及繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙、硬膜下積液、腦缺血及急性顱內(nèi)壓增高等；嚴(yán)重者可引起腦疝導(dǎo)致死亡。如果不及時治療，腦疝形成導(dǎo)致病人殘廢或死亡。腦損傷的手術(shù)治療方法很多，根據(jù)不同損傷手術(shù)方式不一樣。手術(shù)目的在于消除凹陷骨塊、血腫、硬膜下積液、破碎腦組織等引起的顱內(nèi)占位效應(yīng)，盡量避免腦疝發(fā)生或改善腦疝引起壓迫作用，改善腦脊液循環(huán)及腦組織的血供。具體的手術(shù)技巧和方法根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我□、我的法定監(jiān)護(hù)人□、授權(quán)委托人□可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我□、我的法定監(jiān)護(hù)人□、授權(quán)委托人□如下顱腦損傷手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我□、我的法定監(jiān)護(hù)人□、授權(quán)委托人□可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的手術(shù)具體內(nèi)容，如果我□、我的法定監(jiān)護(hù)人□、授權(quán)委托人□有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：術(shù)中大血管損傷，引起大出血，休克、凝血機(jī)制障礙，DIC，導(dǎo)致生命危險。術(shù)中急性腦膨出，或腦腫脹不緩解有去骨瓣減壓的可能。術(shù)中腦的重要血管損傷或痙攣，術(shù)后可能出現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓、偏盲、失語、癲癇發(fā)作、感覺障礙、精神智力障礙等。術(shù)后中樞性高熱及難治性腦水腫不能控制危及生命，腦組織不能膨起。術(shù)后植物生存。術(shù)后多器官功能衰竭死亡。術(shù)后顱內(nèi)血腫再形成或遠(yuǎn)離部位出血量增加，惡性腦水腫，必要時再次開顱手術(shù)或去骨瓣減壓，遺留局部顱骨缺損，影響外觀。術(shù)后現(xiàn)有神經(jīng)功能障礙不緩解甚至加重，如腦血管痙攣加重形成腦梗塞，昏迷、失明、雙下肢癱瘓、大小便功能障礙，下丘腦、垂體、腦干及顱神經(jīng)功能損害、精神智力障礙、癡呆，癲癇。術(shù)后長期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時可有生命危險。術(shù)后如繼發(fā)腦積水，硬膜下積液不緩解或增加，需要行分流手術(shù)；顱骨骨髓炎，骨不連，顱骨缺損影響美容和日常生活，并需行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后感染危及生命。傷口不愈合、皮瓣骨瓣壞死、皮下積液、腦脊液漏等，必要時需二次手術(shù)修補(bǔ)（第一頁）其他系統(tǒng)并發(fā)癥，高血壓危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、長期昏迷臥床并發(fā)癥、營養(yǎng)不良、褥瘡等，嚴(yán)重者可死亡。泌尿系感染、下肢靜脈栓塞。術(shù)后必要時鼻飼、呼吸機(jī)輔助呼吸、ICU監(jiān)護(hù)等，費(fèi)用較高。因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)。其他意外4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保證我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)所需全部費(fèi)用。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。●我知道在本次手術(shù)開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本手術(shù)同意書的決定?；颊呋蚧颊呤跈?quán)親屬知情后：□同意手術(shù)□不同意手術(shù)患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期__年____月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者□、患者法定監(jiān)護(hù)人□、授權(quán)委托人□，根據(jù)目前患者的情況，對患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、麻醉方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法；并且解答了關(guān)于患者此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年