ATA指南更新要點(diǎn)解讀

ATA指南更新要點(diǎn)解讀《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》

1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.1中國甲狀腺癌新發(fā)病例預(yù)估超9萬例

男女比例近1:32國家癌癥中心根據(jù)72個(gè)腫瘤登記處上報(bào)的、覆蓋全國8550萬人口的、2009-2011年的數(shù)據(jù)，預(yù)估了2015年中國癌癥發(fā)病及死亡情況據(jù)估計(jì)，2015年中國甲狀腺癌新發(fā)病例9萬例，位居癌癥發(fā)病率第十位*；其中男性2.22萬，女性6.79萬癌癥發(fā)病例數(shù)（萬人）3.ChenW,etal.CACancerJClin.2016Mar;66(2)_115-32*：排除“其他部位及非特異性癌癥”男女近年來中國女性甲狀腺癌發(fā)病率也迅速升高3女性各癌癥2000-2011年之間的發(fā)病率變化趨勢發(fā)病率（/10萬）3.ChenW,etal.CACancerJClin.2016Mar;66(2)_115-32甲狀腺癌已經(jīng)位居女性癌癥發(fā)病率的第8位*4癌癥發(fā)病例數(shù)（萬人）據(jù)預(yù)估，2015年中國女性甲狀腺癌新發(fā)病例位居女性惡性腫瘤發(fā)病率第8位*；而且是小于30歲女性中最常見的惡性腫瘤6.793.ChenW,etal.CACancerJClin.2016Mar;66(2)_115-32*：排除“其他部位及非特異性癌癥”診斷治療隨訪中國甲狀腺癌患者規(guī)范化診療至關(guān)重要52012年中國指南2015年ATA指南1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.6隨訪超聲影像病理2015ATA超聲影像部分的相關(guān)推薦71.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.4.張波,等.中國癌癥雜志.2016;26(1)：19-24.建議6：對于已知或懷疑存在甲狀腺結(jié)節(jié)的所有患者，均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）惡性的超聲征象：微鈣化邊緣不規(guī)則縱橫比>1低回聲新提出超聲惡性分層的概念要點(diǎn)降低了低回聲特征的權(quán)重刪減了血流信號豐富這個(gè)超聲特征新提出超聲惡性分層的概念，并對定義做了詳盡的闡述低回聲這個(gè)特征診斷甲狀腺癌的特異性并不高，

超40%的良性結(jié)節(jié)顯示低回聲841.5%（n=203）n=360n=489顯著低回聲：與鄰近的帶狀肌相比低；低回聲：與正常甲狀腺實(shí)質(zhì)相比低等回聲：與正常甲狀腺實(shí)質(zhì)相比相同；高回聲：與正常甲狀腺實(shí)質(zhì)相比高5.MoonWJ,etal.Radiology.2008Jun;247(3)：762-70一項(xiàng)對831例患者的849個(gè)結(jié)節(jié)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)：有超40%的良性結(jié)節(jié)為低回聲，而且1cm以下的良性結(jié)節(jié)亦有62.5%為低回聲；導(dǎo)致低回聲特征的診斷特異性較低敏感度（%）特異度（%）微鈣化44.2（159/360）90.8（444/489）邊緣不規(guī)則48.3（174/360）91.8（449/489）縱橫比>140.0（144/360）91.4（447/489）低回聲87.2（314/360）58.5（286/489）超聲特征的診斷準(zhǔn)確率血流信號也可能不是甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)9在一項(xiàng)對1024例患者（其中97.4%惡性腫瘤是PTC）的1083個(gè)結(jié)節(jié)的回顧性分析，采用多變量的Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)無血流信號是甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)（OR=1.103，95%CI0.697-1.747，p=0.6751）6.MoonHJ,etal.Radiology.2010Apr;255(1)：260-9超聲特征β系數(shù)比值比95%置信區(qū)間P值顯著低回聲2.2752±0.38069.7304.614-20.515<0.0001邊界不清0.0278±0.23917.5894.755-12.140<0.0001微鈣化0.5875±0.19172.5381.442-4.4680.0022縱橫比>10.6619±0.22851.9381.239-3.0330.0038無血流信號0.0983±0.23451.1030.697-1.7470.6751甲狀腺癌獨(dú)立預(yù)測因素的多變量Logistic回歸分析2015ATA指南新提出超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的概念10人為主觀因素等提出超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的概念□良性結(jié)節(jié)

□

極低度可疑惡性□

低度可疑惡性

□

中度可疑惡性□

高度可疑惡性1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2015ATA推薦甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層之

良性（惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%）111.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.純囊性結(jié)節(jié)囊性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)2015ATA推薦甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層之

極低度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)<3%）121.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.①“海綿”樣的結(jié)節(jié)②囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心，無微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比小于等于1及無腺體外侵犯海綿狀無可疑特征的部分囊性結(jié)節(jié)無可疑特征的部分囊性結(jié)節(jié)極低度可疑惡性結(jié)節(jié)2015ATA推薦甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層之

低度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)5-10%）131.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.①等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)②囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心，無微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比小于等于1及無腺體外侵犯低度可疑惡性結(jié)節(jié)高回聲、邊緣規(guī)則、實(shí)性結(jié)節(jié)等回聲、邊緣規(guī)則、實(shí)性結(jié)節(jié)部分囊性、含偏心實(shí)性區(qū)域部分囊性、含偏心實(shí)性區(qū)域2015ATA推薦甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層之

中度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)10-20%）141.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.低回聲、邊緣規(guī)則、實(shí)性結(jié)節(jié)低回聲、邊緣規(guī)則、實(shí)性結(jié)節(jié)①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)②邊緣光滑、規(guī)則③無微鈣化；④無縱橫比大于1；⑤無被膜外侵犯中度可疑惡性結(jié)節(jié)2015ATA推薦甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層之

高度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)>70-90%）151.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.(1)實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié)(2)同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：①邊緣不規(guī)則(浸潤性、小分葉或毛刺)；②微鈣化；③縱橫比大于1；④邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；⑤甲狀腺被膜受侵高度可疑惡性結(jié)節(jié)微小鈣化、低回聲、邊緣不規(guī)則低回聲、邊緣不規(guī)則低回聲、高度>寬度低回聲、暈圈缺如、鈣化、軟組織受壓邊緣不規(guī)則、左側(cè)可疑淋巴結(jié)低回聲、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外浸潤2015ATA指南超聲影像部分更新小結(jié)16惡性超聲征象提出了超聲惡性分層的概念高度可疑惡性中度可疑惡性低度可疑惡性極低度可疑惡性良性結(jié)節(jié)降低了低回聲特征的權(quán)重刪減了血流信號豐富這個(gè)超聲特征17隨訪超聲影像病理2015ATA病理部分的相關(guān)推薦181.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.建議7：只要符合臨床應(yīng)用指征，F(xiàn)NA是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的推薦方法（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）根據(jù)結(jié)節(jié)的特殊超聲特征，推斷結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)合結(jié)節(jié)大小，幫助臨床醫(yī)師做出是否行FNAB的決策建議9：推薦依據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)出具FNAB細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）要點(diǎn)相比中國指南單純將結(jié)節(jié)大?。?gt;1cmor<1cm）作為FNAB的指征，2015ATA結(jié)合了超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層和結(jié)節(jié)大小作為決策標(biāo)準(zhǔn)相比中國指南推薦的FNAB五大類結(jié)果，2015ATA推薦更細(xì)化的六大類2015ATA推薦的FNAB指征

需綜合考慮結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)節(jié)大小19結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)太小良性極低度可疑惡性低度可疑惡性中度可疑惡性高度可疑惡性≧1cm≧1.5cm≧2cm注：1.最大徑>2cm的超聲極低度可疑惡性的結(jié)節(jié)不做FNA僅作超聲觀察也是合理的選擇2.單純囊性結(jié)節(jié)也推薦不需行FNAB考慮行FNAB不需行FNAB建議行FNAB1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2015ATA將需FNA的甲狀腺結(jié)節(jié)的最小徑由0.5cm提高到了1cm那對于<1cm的結(jié)節(jié)是否需要行FNAB呢？2015ATA推薦對于<1cm的高度可疑甲狀腺結(jié)節(jié)

可結(jié)合患者年齡來評估是否應(yīng)行FNAB20p=0.0014p<0.00011.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.7.ItoY,etal.Thyroid.2014Jan;24(1):27-34.日本Kuma醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)納入1235例極低危PTMC患者的前瞻性研究，平均隨訪75個(gè)月。結(jié)果顯示：40歲以下較60歲以上的患者發(fā)生腫瘤生長和出現(xiàn)新的可疑淋巴結(jié)更為常見(腫瘤增大（≧3mm）發(fā)生率5.9%vs2.2%；出現(xiàn)新的可疑淋巴結(jié)的發(fā)生率5.3%vs0.4%)指南同時(shí)提出：雖然對于<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，原則上不主張行積極的FNAB；但還應(yīng)結(jié)合患者年齡和個(gè)人治療意愿進(jìn)行綜合評估；對于較年輕患者可考慮行FNAB對于FNAB的結(jié)果

2015ATA推薦依據(jù)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)出具細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告211.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.分類甲狀腺癌預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)%甲狀腺癌實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)%，中位數(shù)（區(qū)間）無法診斷（Nondiagnosticorunsatisfactory）1-420(9-32)良性（Benign）0-32.5(1-10)意義不明確的非典型病變/濾泡性病變AtypiaofUndeterminedSignificanceorFollicularLesionofUndeterminedSignificance（AUS/FLUS）5-1514(6-48)濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤FollicularNeoplasmorSuspiciousforaFollicularNeoplasm（FN/SFN）15-3025(14-34)可疑惡性SuspiciousforMalignancy（SUSP）60-7570(53-97)惡性（Malignant）97-9999(94-100)薈萃分析顯示

Bethesda報(bào)告系統(tǒng)是目前較為可靠有效的報(bào)告系統(tǒng)228.BongiovanniM,etal.ActaCytol.2012;56(4):333-9.Bethesda報(bào)告系統(tǒng)是目前較為可靠有效的報(bào)告系統(tǒng)一項(xiàng)納入8項(xiàng)臨床研究，25445例患者的meta分析顯示FNAB分類所有FNAB例數(shù)有組織學(xué)結(jié)果隨訪的例數(shù)組織學(xué)結(jié)果良性組織學(xué)結(jié)果惡性n占比（%）n占比（%）n占比（%）n占比（%）無法診斷327112.95308.344183.28916.8良性1510459.3156324.6150596.3583.7AUS/FLUS24419.695715.080584.115215.9FN/SFN257110.1179128.2132373.946826.1SUSP6802.75017.912424.837775.2惡性13785.4102016.0141.4100698.6總計(jì)254451006362100421266.2215033.8AUS/FLUS：AtypiaofUndeterminedSignificanceorFollicularLesionofUndeterminedSignificance，意義不明確的非典型病變/濾泡性病變FN/SFN：FollicularNeoplasmorSuspiciousforaFollicularNeoplasm，濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤SUSP：SuspiciousforMalignancy，可疑惡性Bethesda報(bào)告系統(tǒng)的良惡性假陰性率和假陽性率的比例極低，假陰性率僅為3%，假陽性率僅為0.5%2015ATA對意義不明確的非典型病變/濾泡性病變

(AUS/FLUS)的處理推薦23指南推薦（建議15）：應(yīng)重復(fù)進(jìn)行FNA或分子檢測，進(jìn)一步評估結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）如果未重復(fù)進(jìn)行FNA細(xì)胞學(xué)檢查和/分子檢測，或檢查結(jié)果不明確，應(yīng)根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素、超聲形態(tài)，以及患者個(gè)人偏好，對AUS/FLUS的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行長期監(jiān)測或手術(shù)切除（強(qiáng)推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）意義不明確的非典型病變/濾泡性病變(AUS/FLUS)AUS/FLUS：AtypiaofUndeterminedSignificanceorFollicularLesionofUndeterminedSignificance1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.9.BurmanKD,etal.NEnglJMed.2015Dec10;373(24)_2347-56.2015ATA對濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤

（FN/SFN）的處理推薦24ATA指南推薦（建議16）：選擇診斷性手術(shù)切除或分子檢測；臨床決策還應(yīng)考慮到患者個(gè)人意愿以及可行性（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）如果未進(jìn)行分子檢測檢查，或者檢查結(jié)果不明確，應(yīng)通過外科手術(shù)切除FN/SFN結(jié)節(jié)，并進(jìn)行明確診斷（強(qiáng)推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤（FN/SFN）FN/SFN：FollicularNeoplasmorSuspiciousforaFollicularNeoplasm1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.9.BurmanKD,etal.NEnglJMed.2015Dec10;373(24)_2347-56.2015ATA對可疑惡性結(jié)節(jié)（SUSP）的處理推薦25ATA指南推薦（建議17）：如果細(xì)胞學(xué)檢查疑為乳頭狀癌，可考慮采取同惡性細(xì)胞學(xué)的手術(shù)治療方法。（強(qiáng)推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）可考慮對BRAF或7-基因突變標(biāo)記物組（BRAF，RAS，RET/PTC，PAX8/PPARγ）進(jìn)行突變測試。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）對于通過FNA細(xì)胞學(xué)檢查未能明確性質(zhì)的結(jié)節(jié)(AUS/FLUS,FN,SUSP)，不推薦常規(guī)進(jìn)行18FDG-PET檢查評估良惡性。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）可疑惡性結(jié)節(jié)（SUSP）SUSP：SuspiciousforMalignancy1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.9.BurmanKD,etal.NEnglJMed.2015Dec10;373(24)_2347-56.甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程26可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)TSH水平正常或升高甲狀腺/頸部超聲高度可疑惡性中度可疑惡性低度可疑惡性極低度可疑惡性良性未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)過小惡性SUSP取材無法診斷≧1cmFNA≧1.5cmFNA≧2cmFNA無需FNA良性AUS/FLUSFN/FSN重復(fù)FNA不手術(shù)重復(fù)FNA

or分子檢測手術(shù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.考慮手術(shù)診斷性手術(shù)or分子檢測2015ATA指南病理部分更新小結(jié)01細(xì)化了FNA指征，結(jié)合結(jié)節(jié)大小與惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，幫助臨床醫(yī)生做出是否行FNAB的決策03針對不同的FNAB結(jié)果做出了不同的處理推薦02推薦依據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)出具FNAB細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，共分為六大類2728隨訪RAI治療2015ATA手術(shù)部分的相關(guān)推薦291.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.建議12：如果細(xì)胞學(xué)診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤，通常建議手術(shù)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）建議35：切除術(shù)式的推薦（詳見后頁）腺葉切除術(shù)甲狀腺全切/近全切術(shù)建議36C：對于較小(T1、T2)、非侵襲性、cN0的PTC患者或大部分濾泡狀癌患者可只行甲狀腺切除術(shù)而不行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量等級）極低危腫瘤（如沒有臨床轉(zhuǎn)移和局部侵襲的微小乳頭狀癌（PTMC），細(xì)胞學(xué)也沒有侵襲特征）可選擇暫時(shí)不手術(shù)，代以嚴(yán)密監(jiān)測要點(diǎn)2015ATA對切除術(shù)式的推薦與我國指南相近對于部分DTC患者，2015ATA不再推薦行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃2015ATA推薦極低危PTMC患者可暫不行手術(shù)治療2015ATA推薦的全/近全切術(shù)指征302015ATA2012中國建議35A：對于甲狀腺癌直徑>4cm，無腺外浸潤（cT4期），或明顯臨床轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（cN1期），或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1期）者，初始手術(shù)方案應(yīng)包括甲狀腺全/近全切除術(shù)以及清除相應(yīng)的腫瘤侵犯組織和轉(zhuǎn)移灶建議35B：對于腫瘤1~4cm，無腺外浸潤，并且術(shù)前檢查無臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期）病人，初始手術(shù)方案可行甲狀腺全/近全切除術(shù)或腺葉切除術(shù)。甲狀腺腺葉切除術(shù)對于低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌和濾泡癌初始治療是足夠的，如術(shù)后選擇放射碘治療、更好隨訪疾病進(jìn)展以及出于患者個(gè)人意愿，也可采取甲狀腺全/近全切除術(shù)甲狀腺全/近全切除術(shù)適應(yīng)癥：童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史原發(fā)灶最大直徑>4cm多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后”1I治療伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有腺外侵犯(如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等)相對適應(yīng)癥：腫瘤最大直徑介于1～4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)推薦級別C甲狀腺腺全/近全切術(shù)適應(yīng)癥中外指南在甲狀腺癌手術(shù)術(shù)式推薦方面基本類似對于>4cm的患者推薦行全切/近全切術(shù)1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.2015ATA推薦腺葉切除術(shù)指征312015ATA2012中國建議35B：對于腫瘤1~4cm，無腺外浸潤，并且術(shù)前檢查無臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期）病人，初始手術(shù)方案可行甲狀腺全/近全切除術(shù)或腺葉切除術(shù)。甲狀腺腺葉切除術(shù)對于低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌和濾泡癌初始治療是足夠的，如術(shù)后選擇放射碘治療、更好隨訪疾病以及出于患者個(gè)人意愿，也可采取甲狀腺全/近全切除術(shù)建議35C：對于腫瘤<1cm，無腺外浸潤，并且術(shù)前檢查無臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期）患者，除非對側(cè)葉有明確適應(yīng)癥，否則初始手術(shù)方案應(yīng)選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)。直徑小、單灶、局限于甲狀腺內(nèi)、無頭頸部放射史、無甲癌家族史和cN0患者行腺葉切除術(shù)即可甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)適應(yīng)癥：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)相對適應(yīng)癥：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)推薦級別C甲狀腺腺葉切除術(shù)適應(yīng)癥中外指南在甲狀腺癌手術(shù)術(shù)式推薦方面基本類似對于1-4cm的且低?；颊叩耐扑]可選擇全切/近全切術(shù)或腺葉切除術(shù)1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.2015ATA推薦1-4cm的低危PTC患者可放寬腺葉切適應(yīng)癥322014年美國一項(xiàng)納入1998-2006年診斷、治療的61775例(來自國家癌癥數(shù)據(jù)庫，NCDB)實(shí)施過甲狀腺切除術(shù)的PTC患者（1-4cm），其中54926例實(shí)施了甲狀腺全切術(shù)，4849例實(shí)施了腺葉切除術(shù)；中位隨訪期為82個(gè)月（60-179個(gè)月）；根據(jù)病情及RAI治療情況分類調(diào)整后評價(jià)切除術(shù)式與生存率之間的關(guān)系10.AdamMA,etal.AnnSurg.2014Oct;260(4):601-5;discussion605-7.研究結(jié)果顯示：1~4cm的PTC患者兩種術(shù)式之間無總生存差異全切術(shù)更優(yōu)腺葉切除術(shù)更優(yōu)2-4cm1-2cm腫瘤大?。?-4cmHR=0.96（0.84-1.09），p=0.54HR=1.05（0.88-1.26），p=0.61HR=0.89（0.73-1.07），p=0.211.0經(jīng)多變量調(diào)整后：2015ATA推薦腫瘤1-4cm的PTC患者可放寬腺葉切適應(yīng)癥3311.ValachisA,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2010Nov;136(11):1055-61.美國一項(xiàng)納入1998-2011年期間進(jìn)行診斷、治療的22724例（來自美國醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫

，SEER）實(shí)施過腺葉切或全/近全切術(shù)的PTC患者，其中16760例實(shí)施了甲狀腺全切術(shù)，5964例實(shí)施了腺葉切除術(shù)；平均隨訪109個(gè)月；評估切除術(shù)式與生存率之間的關(guān)系。OSDSSOS：總生存率；DSS：疾病相關(guān)生存率研究結(jié)果顯示：不管是OS還是DSS，全切和腺葉切均無顯著性差異HR=0.93(0.84-1.03)，p=0.16HR=0.91(0.71-1.15)，p=0.41總生存率（%）疾病相關(guān)生存率（%）腺葉切（10年生存率為89.4%）全切術(shù)（10年生存率為90.8%）腺葉切（10年生存率為98.4%）全切術(shù)（10年生存率為97.5%）2015ATA推薦腫瘤1-4cm的PTC患者可放寬腺葉切適應(yīng)癥3412.MatsuzuK,etal.WorldJSurg.2014Jan;38(1)_68-79.1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.恰當(dāng)選擇：腫瘤局限于單葉，對側(cè)無轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在選擇恰當(dāng)?shù)闹械臀；颊邌伟l(fā)小于4cm無明顯腺體外侵犯cN0腺體的切除范圍對疾病相關(guān)生存率影響小對于此類患者，推薦保守的腺體切除策略日本一項(xiàng)回顧性研究，共納入分析了1986-1995年在Ito醫(yī)院行腺葉切除的1088例PTC患者，中位隨訪期為17.6年；評估了PTC患者行腺葉切除術(shù)的長期預(yù)后。研究結(jié)果顯示：在選擇恰當(dāng)?shù)幕颊咧校瑔蝹?cè)腺葉切除的PTC患者的25年疾病相關(guān)生存率（CSS）高達(dá)95.2%疾病相關(guān)生存率（%）疾病相關(guān)生存率（CSS）10年：99.4%15年：98.5%20年：97.8%25年：95.2%2015ATA對cN0期患者預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的推薦35所以強(qiáng)烈推薦（建議36C）“對于cN0期PTC患者，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不能改善患者的長期預(yù)后，反而會增加低鈣血癥等手術(shù)并發(fā)癥的概率”2015ATA指南認(rèn)為“對于較小(T1、T2)、非侵襲性、cN0的PTC患者或大部分濾泡狀癌患者可只行甲狀腺切除術(shù)而不行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）”1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.“對于cN0的進(jìn)展期(T3、T4)、cN1b的PTC患者應(yīng)考慮行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）”弱推薦（建議36B）但國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谟行ПＷo(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情

況下，行病灶同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃36Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)部位1常規(guī)清掃可以清除隱匿性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，有利于手術(shù)的根治性2常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可以有效降低頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率3有助于提高部分年齡＞45歲的病人TNM分期的精確性4能夠避免再次手術(shù)時(shí)因?yàn)轳：鄯磻?yīng)損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)513.吳毅,等.中國實(shí)用外科雜志.2016;36(1)：34-7.關(guān)于PTMC的診療規(guī)范仍然缺乏統(tǒng)一37PTMC甲狀腺微小乳頭狀癌不用手術(shù)隨訪即可必須手術(shù)2010日本前瞻性5年隨訪研究

極低危PTMC患者患者病程進(jìn)展：較緩慢3814.SugitaniI,etal.WorldJSurg.2010Jun;34(6):1222-31.日本癌癥研究會有明醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)納入230例PTMC患者的研究，對患者不進(jìn)行手術(shù)僅密切隨訪，平均隨訪5年。入組人群：經(jīng)FNA確診為PTMC的患者排除標(biāo)準(zhǔn)：1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（>1cm）2）腺外或淋巴結(jié)外浸潤3）存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)果顯示：隨訪結(jié)束時(shí)僅7%的患者腫瘤體積增加，僅1%的患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2014日本Ito前瞻性6年隨訪

極低危PTMC患者病程進(jìn)展：較緩慢3915.ItoY,etal.Thyroid.2014Jan;24(1)_27-34日本Kuma醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)納入1235例極低危PTMC患者的研究中，患者均不行手術(shù)治療，僅密切隨訪，平均隨訪75個(gè)月。入組人群：經(jīng)超聲和FNA確診為PTMC的患者排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2）侵犯喉返神經(jīng)或氣管；3）細(xì)針穿刺活檢（FNA）提示惡性程度較高；4）腫物鄰近喉返神經(jīng)或氣管研究結(jié)果顯示：極低危PTMC患者其5年及10年時(shí)的腫瘤增大(超聲發(fā)現(xiàn)增大3mm)的比例僅分別為4.9%和8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例也僅有1.7%和3.8%腫瘤體積增大≧3mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.9%8.0%1.7%3.8%腫瘤累計(jì)增大率（%）累計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（%）隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）2015ATA推薦低危PTMC患者采取觀察等待方式40基于日本兩項(xiàng)關(guān)于PTMC患者的研究結(jié)果，建議對于低危的PTMC患者，可以選擇觀察等待的方式，定期進(jìn)行隨訪，當(dāng)腫瘤增大或新出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再手術(shù)也不遲2015ATA指南1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2015ATA對低危的PTMC患者的定義1.無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.無局部侵襲3.細(xì)胞學(xué)也沒有侵襲特征同時(shí)符合以下3條特征但國內(nèi)研究顯示：中國PTMC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較高41地區(qū)年份病例數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率鄭州12013-2014233例34.8%青島22014803例31.3%天津320141401例30.5%中國PTMC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%

左右而日本PTMC觀察研究中僅1-3.8%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率中國的臨床實(shí)踐需要自己的臨床證據(jù)和臨床指南16.龔文博,等.中華內(nèi)分泌外科雜志.2015,9(5)：405-408.17.郭振清,等.中國癌癥雜志.2016,26(1)：53-59.18.彭琛,等.中國腫瘤臨床.2016,43(3)：95-99.中國專家就PTMC的診療規(guī)范在2016年達(dá)成了共識

為中國低危PTMC進(jìn)行了明確定義42中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO）甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識（2016版）對于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療（推薦等級：B）對于低危的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可采取密切觀察的處理（推薦等級：C）同時(shí)具備①～⑥屬于低危PTMC①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5mm；③腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織侵犯；④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合，滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察19.中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會.中國腫瘤臨床.2016;43(10)：405-411.2015ATA指南外科手術(shù)部分更新小結(jié)2015年指南對于手術(shù)的推薦漸趨保守而理性，對術(shù)式的推薦與我國目前指南相近在術(shù)式的選擇上既要評估患者情況，從而制定個(gè)體化治療方案；又要評估醫(yī)生自身技術(shù)水平，該醫(yī)生是否有能力做到不影響患者術(shù)后生存質(zhì)量但其與我國目前指南存在兩個(gè)主要分歧：推薦所謂“低危的甲狀腺微小癌”僅隨訪觀察，不進(jìn)行手術(shù)強(qiáng)調(diào)cN0的DTC患者不推薦做預(yù)防性的中央淋巴區(qū)清掃4344隨訪RAI治療2015ATARAI治療部分的相關(guān)推薦451.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層來進(jìn)行推薦低危分層患者，不常規(guī)推薦中危分層患者，可考慮進(jìn)行高危分層患者，常規(guī)推薦中低?；颊?，建議清甲劑量30mCi，而不建議用大劑量建議56：對于伴有可疑的殘存病灶的患者需進(jìn)行輔助治療或者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高?；颊撸寮讋┝?50mCi，再加大劑量不能減少腫瘤復(fù)發(fā)，不建議采用（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）要點(diǎn)引入DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)作為RAI治療的指征相比中國指南推薦的“非高危DTC清甲劑量30-100mCi，中高危清甲兼清灶劑量100-200mCi”，2015ATA的RAI治療劑量明顯減少，以減少不必要的輻射損傷2015ATA對低中危患者是否應(yīng)進(jìn)行RAI治療的推薦4620.LamartinaL,etal.JClinEndocrinolMetab.2015May;100(5):1748-61.通過對2008-2014年的文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述低危人群：無文獻(xiàn)支持“RAI消融可降低低危人群復(fù)發(fā)”中危人群：11篇文獻(xiàn)支持“RAI消融可降低中危人群復(fù)發(fā)”13篇文獻(xiàn)支持“RAI消融不可降低中危人群復(fù)發(fā)”低?；颊卟贿M(jìn)行常規(guī)推薦中危患者考慮進(jìn)行低劑量RAI消融治療中低?；颊吲c高劑量有相同的消融成功率4721.SchlumbergerM,etal.NEnglJMed.2012May3;366(18)：1663-73.22.MallickU,etal.NEnglJMed.2012May3;366(18)：1674-85.甲狀腺消融完成：頸部超聲檢查結(jié)果正常，并且刺激后血清Tg<1ng/mL.研究共納入了752例低危甲狀腺癌患者，在數(shù)據(jù)可進(jìn)行評估的684例患者中，631例（92%）完成了甲狀腺消融。研究共納入了438例中低危甲狀腺癌患者，在數(shù)據(jù)可進(jìn)行評估的421例患者中，366例（87%）完成了甲狀腺消融。NSNS高劑量（100mCi）和低劑量（30mCi）131I治療的消融成功率相當(dāng)n=347n=337n=214n=207但隨著RAI劑量的升高，不良反應(yīng)的發(fā)生率也升高4820.LamartinaL,etal.JClinEndocrinolMetab.2015May;100(5)：1748-61.低劑量RAI具有更佳的安全性低劑量RAI消融的安全性相比高劑量更優(yōu)49高劑量（100mCi）組住院≥3天的患者比低劑量（30mCi）組的多（36.3%對13.0%，P＜0.001）低劑量（30mCi）組的不良事件發(fā)生率為21%，顯著低于高劑量（100mCi）組的33%（P=0.007）22.MallickU,etal.NEnglJMed.2012May3;366(18)：1674-85.p=0.007更短住院時(shí)間更低不良反應(yīng)發(fā)生率

薈萃分析同樣顯示：

低劑量RAI與高劑量RAI的清甲成功率相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率更低5023.ValachisA,etal.ActaOncol.2013Aug;52(6)：1055-61.相比100mCi，30mCi可顯著降低患者唾液腺功能異常、惡心、頸部疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)29%，70%和43%30mCi的清甲成功率與100mCi相當(dāng)（RR=0.94，95%CI0.85-1.04）2015ATA指南RAI治療部分更新小結(jié)推薦根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行131I治療推薦不常規(guī)推薦對ATA低危患者切除術(shù)后行RAI消融治療，除非有其他危險(xiǎn)特征（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）不常規(guī)推薦對單病灶的PTMC患者切除術(shù)后行RAI消融治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）不常規(guī)推薦對多病灶的PTMC患者切除術(shù)后行RAI消融治療，除非有其他危險(xiǎn)特征（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）可考慮對ATA中?；颊呷行g(shù)后行RAI輔助治療（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）常規(guī)推薦對ATA高?；颊呷行g(shù)后行RAI輔助治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）131I治療的推薦劑量整體下調(diào)對于較低風(fēng)險(xiǎn)特征（如中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累數(shù)目少、沒有殘余病灶或其他侵襲性特征）的中低危DTC患者全切術(shù)后行RAI消融，建議清甲劑量30mCi，而不建議用大劑量（強(qiáng)推薦，高等證據(jù)等級）僅當(dāng)中低危患者未進(jìn)行全切/近全切術(shù)致較多甲狀腺組織殘留或需進(jìn)行輔助治療時(shí)才需考慮更高劑量（弱推薦，低等證據(jù)等級）對于伴有可疑的殘存病灶的患者需進(jìn)行輔助治療或者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高?；颊?，清甲劑量30mCi-150mCi，再加大劑量不能減少腫瘤復(fù)發(fā)，不建議采用（弱推薦，低等證據(jù)等級）5152隨訪RAI治療2015ATATSH抑制治療部分的相關(guān)推薦531.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.在初治期，通過評估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)制定TSH抑制治療的目標(biāo)在隨訪期，通過動態(tài)評估患者的治療反應(yīng)和TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，來制定TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)要點(diǎn)高危患者依然堅(jiān)持嚴(yán)格的TSH抑制目標(biāo)，中低危患者的TSH抑制目標(biāo)適當(dāng)放寬同為通過雙風(fēng)險(xiǎn)分層制定TSH抑制治療的目標(biāo)，2015ATA的雙風(fēng)險(xiǎn)體系引入了動態(tài)評估系統(tǒng)相比中國指南增加了臨床的操作難度初治期TSH抑制治療的目標(biāo)54TSH抑制治療的靶目標(biāo)（mU/L）DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層高危中危低危TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危<0.10.5-1.0低危<0.10.1-0.51.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-1332.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.TSH抑制治療的靶目標(biāo)（mU/L）DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層高危中危低危Tg低水平Tg不可測腺葉切無需進(jìn)行TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層<0.10.1-0.50.1-0.50.5-20.5-22015ATA指南

推薦的初治期TSH抑制治療目標(biāo)2012中國指南推薦的初治期TSH抑制治療目標(biāo)隨訪期的TSH抑制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)動態(tài)反應(yīng)評估*確定55分層定義標(biāo)準(zhǔn)管理意義良好反應(yīng)沒有腫瘤存在的證據(jù)，包括生化學(xué)和形態(tài)學(xué)的證據(jù)成像陰性，抑制下Tg<0.2ng/mL*或者TSH刺激下的Tg<1.0ng/mL**治療反應(yīng)良好，應(yīng)降低隨訪強(qiáng)度和頻率，降低TSH抑制的水平不完全生化反應(yīng)血清Tg水平異常，無局限性腫瘤病灶證據(jù)成像陰性，抑制下Tg>1.0ng/mL*或者TSH刺激下的Tg>10ng/mL*或Tg抗體水平升高若血清Tg值穩(wěn)定或降低，大多數(shù)生化不完全反應(yīng)患者應(yīng)降低TSH抑制治療并繼續(xù)觀察；若Tg或Tg抗體值升高應(yīng)及時(shí)給予附加檢查和可能的附加治療不完全形態(tài)反應(yīng)有持續(xù)或新檢出的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶任何Tg水平伴有或無Tg抗體的結(jié)構(gòu)性或功能性疾病征象根據(jù)包括大小、位置、增長速度、RAI親和力、FDG親和力等多種臨床病理因素給予附加治療和持續(xù)觀察不確定反應(yīng)生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查均無法判斷是良性或惡性成像研究中無特異性發(fā)現(xiàn)或RAI掃描甲狀腺床微量攝取檢測出非刺激下Tg，但<1ng/mL檢測出刺激下Tg，但<10ng/mL或無結(jié)構(gòu)性或功能性疾病伴Tg抗體水平穩(wěn)定或下降結(jié)合非特定病灶連續(xù)成像和血清Tg監(jiān)測進(jìn)行繼續(xù)觀察無特異性發(fā)現(xiàn)是因?yàn)榭梢牲c(diǎn)最后會根據(jù)附加成像或活檢被進(jìn)一步評估1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.*：此評估標(biāo)準(zhǔn)僅適用于全切術(shù)且術(shù)后行RAI治療的患者**：缺少Tg抗體隨訪期TSH抑制治療的目標(biāo)56TSH抑制治療的靶目標(biāo)（mU/L）DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層低危中危高危TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)低危0.5-2.0(5-10年)<0.1高中危1.0-2.0(5-10年)0.1-0.5TSH抑制治療的靶目標(biāo)（mU/L）DTC的動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估良好反應(yīng)不確定反應(yīng)不完全生化反應(yīng)不完全形態(tài)反應(yīng)TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)低危0.5-20.1-0.5<0.1<0.1中危0.5-20.5-20.1-0.5<0.1高危0.5-20.5-20.5-20.1-0.51.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-1332.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.2015ATA指南

推薦的隨訪期TSH抑制治療目標(biāo)2012中國指南推薦的隨訪期TSH抑制治療目標(biāo)2015NTCTCSG研究：Ⅰ-Ⅳ期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC患者

適當(dāng)抑制TSH水平均可顯著改善生存率5724.CarhillAA,etal.JClinEndocrinolMetab.2015Sep;100(9)：3270-9.NTCTCSGⅠ期NTCTCSGⅡ期p=0.002p<0.0001研究共納入4941例初次治療（包括甲狀腺切除術(shù)和放射性甲狀腺治療）后行長期TSH抑制治療的DTC患者接受隨訪，平均隨訪6年研究結(jié)果顯示：適當(dāng)抑制TSH水平可顯著改善各階段DTC患者的生存率適當(dāng)抑制：0.1-正常值NTCTCSGⅢ期NTCTCSGⅣ期p<0.0001p=0.003不抑制TSH不抑制TSH不抑制TSH不抑制TSH適當(dāng)抑制TSH適當(dāng)抑制TSH適當(dāng)抑制TSH適當(dāng)抑制TSH嚴(yán)格抑制TSH嚴(yán)格抑制TSH嚴(yán)格抑制TSH嚴(yán)格抑制TSH遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不抑制TSH適當(dāng)抑制TSH嚴(yán)格抑制TSHTSH抑制常見的不良反應(yīng)582.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.心臟不良反應(yīng)：包括影響DTC患者的QOL，加重心臟負(fù)荷和心肌缺血(老年者尤甚)，引發(fā)或加重心律紊亂(特別是心房顫動)，引起靜息心動過速、心肌重量增加、平均動脈壓增大、舒張和(或)收縮功能失調(diào)等，甚至導(dǎo)致患者心血管病相關(guān)事件住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)：增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥(0P)的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致其骨折風(fēng)險(xiǎn)增加TSH輕度抑制組(0.04–0.4mU/L)心血管事件和骨折事件

明顯較TSH正常(0.4–4.0mU/L)患者并無明顯升高59Suppressed

TSH:<0.03mu/l；LowTSH：0.04-0.4mu/l；NormalTSH：0.4-4.0mu/l；HighTSH：>4.0mu/l一項(xiàng)共入組了17684例患者的觀察隊(duì)列研究結(jié)果顯示：TSH<0.03mu/l的患者其心臟和骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯增加；而TSH水平在0.04-0.4mu/l的患者其心臟和骨質(zhì)疏松發(fā)生率并無明顯升高25.FlynnRW,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Jan;95(1)：186-93.人數(shù)事件例數(shù)（%）未校正HR（95%CI）校正HR（95%CI）心血管事件入院/死亡TSH<0.03mu/L1070180（16.8%）1.21（1.04-1.42）1.37（1.17-1.60）TSH0.04-0.4mu/L3731478（12.8）0.99（0.89-1.11）1.10（0.99-1.23）TSH0.4-4.0mu/L109081141（10.5%）1.001.00TSH>4.0mu/L1975345（17.5%）2.36（2.09-2.67）1.95（1.73-2.21）節(jié)律紊亂入院/死亡TSH<0.03mu/L100623（3.2%）1.32（0.91-1.91）1.60（1.10-2.33）TSH0.04-0.4mu/L375284（2.2%）1.02（0.79-1.32）1.13（0.88-1.47）TSH0.4-4.0mu/L11014196（1.8%）1.001.00TSH>4.0mu/L191255（2.9%）2.25（1.67-3.04）1.80（1.33-2.44）骨質(zhì)疏松或骨折入院/死亡TSH<0.03mu/L102070（6.9%）1.86（1.43-2.42）2.02（1.55-2.62）TSH0.04-0.4mu/L3741135（3.6%）1.08（0.88-1.33）1.13（0.92-1.39）TSH0.4-4.0mu/L11012284（2.6%）1.001.00TSH>4.0mu/L191173（3.8%）2.21（1.71-2.86）1.83（1.41-2.37）選擇合適的TSH抑制目標(biāo)

可以在保證生存獲益的同時(shí)減輕患者的不良反應(yīng)發(fā)生率60心血管事件風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)TSH水平保持在0.04-0.4mu/L的患者其心臟或骨質(zhì)疏松發(fā)生率并未明顯增加TSH濃度（log10）TSH濃度（log10）<0.030.04-0.40.4-4.0>4<0.030.04-0.40.4-4.0>425.FlynnRW,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Jan;95(1)：186-93.DTC患者應(yīng)如何應(yīng)對心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)61TSH抑制前或治療期間發(fā)生心房顫動者，應(yīng)給予規(guī)范化治療。有心臟基礎(chǔ)疾病或心血管事件高危因素者，應(yīng)針對性地給予地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或其他心血管藥物治療,

并適當(dāng)放寬TSH抑制治療的目標(biāo)DTC患者TSH抑制期間TSH（mu/L）<0.10.1-0.5≧65歲預(yù)防使用考慮預(yù)防使用<65歲，有心臟病預(yù)防使用預(yù)防使用<65歲，有心血管疾病危險(xiǎn)因素預(yù)防使用考慮預(yù)防使用<65歲，有甲亢癥狀預(yù)防使用預(yù)防使用TSH抑制治療期間，對下列的DTC患者，如無β受體阻滯劑禁忌證，應(yīng)考慮給予該類藥物預(yù)防心血管系統(tǒng)毒性及不良反應(yīng)2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.DTC患者應(yīng)如何應(yīng)對骨質(zhì)疏松62接受TSH抑制治療的絕經(jīng)后女性DTC患者應(yīng)接受骨質(zhì)疏松（OP）初級預(yù)防：確保鈣攝入1000mg/d，補(bǔ)充維生素D400～800u(10-20μg)/d達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動正規(guī)抗OP治療2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.26.中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1)：2-19.診斷T值正?！?1.0骨質(zhì)低下-2.5<T值<-1.0骨質(zhì)疏松T值≤-2.5T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)維生素D應(yīng)增至800-1200u(20-30μg/d)，并酌情聯(lián)合其他干預(yù)治療藥物（如雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類等）2015ATATSH抑制治療部分更新小結(jié)63B不管是ATA初始評估為高危的患者，還是動態(tài)評估中療效不佳，預(yù)后較差的患者，ATA均強(qiáng)烈推薦將TSH抑制到0.1以下C對于動態(tài)評估中療效良好，預(yù)后較佳的患者，ATA也強(qiáng)烈推薦應(yīng)適當(dāng)抑制TSH，將TSH抑制目標(biāo)放寬到0.5-2A在長期TSH抑制治療的過程中，應(yīng)綜合考慮TSH抑制治療的副作用及動態(tài)評估患者對治療的反應(yīng)來調(diào)整TSH抑制治療的目標(biāo)64隨訪初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層隨訪動態(tài)評估2015ATA初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層部分的相關(guān)推薦651.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2015ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)在2009ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行了修正和補(bǔ)充修正的分層標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值尚不確定要點(diǎn)2015ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)修正補(bǔ)充的內(nèi)容包括：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯程度，血管侵犯以及基因突變特征等因素相比中國指南標(biāo)準(zhǔn)，2015ATA標(biāo)準(zhǔn)將部分中?；颊邉澐种恋臀：透呶＃瑪U(kuò)大了低危和高危人群2015ATA推薦的初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：新納入

病理因素、基因突變及淋巴結(jié)受累情況等考量因素66低危中危高危PTC(須滿足以下所有條件）：無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所有肉眼可見腫瘤均被切除局部組織無腫瘤侵犯無高侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)若術(shù)后行131I治療，RxWBS時(shí)甲狀腺床外無嗜碘轉(zhuǎn)移灶無血管侵犯臨床N0或≦5個(gè)病理性N1微轉(zhuǎn)移（最大直徑<0.2cm）FV-PTC：局限于甲狀腺內(nèi)且局限于包膜內(nèi)FTC：分化好；局限于甲狀腺內(nèi)；僅包膜浸潤；無或有少量血管侵犯（<4個(gè)病灶）PTMC：局限于甲狀腺內(nèi)；單發(fā)或多灶性，包括BRAFV600E突變（如果已知）顯微鏡下可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織RxWBS發(fā)現(xiàn)頸部嗜碘轉(zhuǎn)移灶高侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)PTC伴血管侵犯臨床N1或>5個(gè)病理性N1且所有受累淋巴結(jié)最大直徑<3cm多灶性PTMC伴腺外侵犯和BRAFV600E突變（如果已知）肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織腫瘤切除不完全遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后血清Tg水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理性N1伴任何最大直徑≧3cm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)FTC有廣泛血管浸潤（>4個(gè)血管侵犯病灶）備注：框中為新增加的變量及分級PTC:甲狀腺乳頭狀癌；FV-PTC:濾泡變異亞型PTC；FTC:甲狀腺濾泡狀癌；PTMC:甲狀腺乳頭狀微小癌RxWBS:131I治療后初次全身RAI掃描；RAI:放射性碘；LN:淋巴結(jié)1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.新增部分許多研究提示，將上述新變量

納入2015ATA危險(xiǎn)分層似乎更合理67初始治療后無結(jié)構(gòu)病變*患者的結(jié)構(gòu)病變*復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危明顯腺外侵犯，腫瘤切除不完全，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或LN>3cm低危DTC，局限于甲狀腺內(nèi)，≦5個(gè)LN微轉(zhuǎn)移（<0.2cm）中危侵襲性組織型，少量腺外侵犯，血管侵犯，或>5個(gè)LN受累（0.2-3cm）FTC，廣泛血管侵犯≈30-55%pT4a明顯腺外侵犯≈30-40%pN1，LN外侵犯，>3個(gè)LN受累≈40%PTC：>1cm，TERT突變±BRAF突變>40%pN1，任何LN>3cm≈30%PTC，腺外侵犯，BRAF突變≈10-40%PTC，血管侵犯≈15-30%臨床N1≈20%pN1，>5個(gè)LN受累≈20%PTC，局限于甲狀腺內(nèi)，<4cm，BRAF突變≈10%pT3，少量腺外侵犯≈3-8%pN1，所有LN<0.2cm≈5%pN1，≦5個(gè)LN受累≈5%PTC，局限于甲狀腺內(nèi)，2-4cm≈5%PTMC，多灶性≈4-6%pN1，無LN外侵犯，≦3個(gè)LN受累2%FTC，微小侵襲性≈2-3%局限于甲狀腺內(nèi)，<4cm，無BRAF突變≈1-2%PTMC，局限于甲狀腺內(nèi)，單灶，BRAF突變≈1-2%FV-PTC，局限于甲狀腺內(nèi)，包膜完整≈1-2%PTCM，單灶≈1-2%右側(cè)百分比為相關(guān)研究顯示的對應(yīng)病理類型和或不同病情的結(jié)構(gòu)病變*復(fù)發(fā)率*結(jié)構(gòu)病變：Structuraldisease，指影像學(xué)等檢查結(jié)果（非生化指標(biāo)）提示有病灶結(jié)構(gòu)病變*復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)DTC:分化型甲狀腺癌；PTC:甲狀腺乳頭狀癌；FV-PTC:濾泡變異亞型PTC；FTC:甲狀腺濾泡狀癌；PTMC:甲狀腺乳頭狀微小癌；LN:淋巴結(jié)1.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1)：1-133.2015ATA指南初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)更新小結(jié)682009ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)適用于DTC患者甲狀腺切除術(shù)后預(yù)測疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2009ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)中未包含的部分預(yù)后因素在2015ATA修正版復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行了修正和補(bǔ)充，但修正的分層標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值尚不確定（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征：將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目、受累直徑及結(jié)外侵犯作為權(quán)重因素納入復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評估體系血管侵犯：將血管侵犯程度作為權(quán)重因素納入復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評估體系基因突變：目前僅將BRAF基因突變與其他因素結(jié)合納入復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評估體系；而TERT和TP53等基因暫未納入BRAF以及TERT等基因突變狀態(tài)對術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估有幫助，但不做常規(guī)推薦（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）69隨訪隨訪動態(tài)評估初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層2015ATA推薦對患者隨訪過程中進(jìn)行動態(tài)評估7027.CastagnaMG,etal.EurJEndocrinol.2011Sep;165(3