先心術(shù)后病人的循環(huán)治療管理課件

先天性心臟病術(shù)后的循環(huán)管理正常心臟結(jié)構(gòu)先天性心臟病臨床分類（3類）1.左向右分流型（潛伏紫紺型）：室間隔缺損+房間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉先天性心臟病臨床分類（3類）3.無分流型：主動脈狹窄先天性心臟病的順序分段診斷

（VanPraagh)心房位置心室位置房室連接大動脈位置心室大動脈連接心臟位置合并心臟血管畸形幾種常見先天性心臟病的鑒別表ASDVSDPDAPSTOF

左向右分流同左同左無分流右向左分流

發(fā)育落后，輕者無癥狀，發(fā)育落后，乏力癥乏力，活動后心悸重者活動后青紫（吃奶哭叫狀氣促，晚期出現(xiàn)心悸、氣短、加重），蹲踞肺動脈高壓時有青紫青紫可陣發(fā)性昏厥

心第2、3肋間第3、4肋間第2肋間第2肋間第2、3肋間II~III級SMII~IV級全收縮期II~IV級連續(xù)性III~IV級SMII~IV級SM臟吹風(fēng)樣粗糙機器樣雜音噴射性噴射性傳導(dǎo)范圍較小傳導(dǎo)范圍廣向頸部傳導(dǎo)向頸部傳導(dǎo)傳導(dǎo)范圍較廣體無震顫有震顫有震顫有震顫可有震顫

P2增強或亢進增強或亢進增強或亢進減低、分裂減低，單一征

RA、RV大LV、RV大LV大，RV大RV大，心尖XLA可大LA可大RA可大上翹如靴形線肺動脈段凸出凸出凸出明顯凸出凹陷表肺野充血充血充血清晰清晰現(xiàn)肺門舞蹈有有有無無

心電右室肥大左室或左右左室肥大右室、右房右室肥大圖心室大左房可肥大肥大ATS2007;83:1438BostonCirculatoryArrestStudy-Wernovskyetal.;Circulation,1995心內(nèi)直視術(shù)后的低心輸出量綜合征（LCOS)新生兒、嬰兒術(shù)后CI與脈壓（PP）的相關(guān)性

兩組PP與CI動態(tài)變化PP值新生兒組＜嬰兒組，CI與新生兒組PP的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，CI與嬰兒組PP的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義循環(huán)監(jiān)測.心率

術(shù)后各年齡組心率的正常值范圍年齡平均最慢最快出生～24小時1天～1周1周～1月1月～3月3月～6月6月～1歲1歲～3歲3歲～5歲5歲～8歲125138162161147147130105102881001251151251151006875166188188215215188188150150循環(huán)監(jiān)測二.血壓各年齡組術(shù)后血壓的正常范圍（mmHg）年齡平均收縮壓平均舒張壓出生～12小時（小于1000克）出生～12小時（1000克～3公斤）新生兒1月～1歲大于1歲～3歲大于3歲～5歲大于5歲～8歲39～5950～7060～9074～10080～11082～11284～12016～3625～4520～6050～7050～7850～8054～80低血壓標(biāo)準(zhǔn)（AHA兒童高級生命支持）新生兒，收縮壓<60mmHg1歲嬰兒，收縮壓<70mmHg1歲以上兒童：收縮壓<

70+年齡X2mmHg10歲以上收縮壓<

90mmHg

循環(huán)監(jiān)測三.中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）中心靜脈壓部分反映全身有效循環(huán)血容量及右心功能，其值易受各種因素影響，觀察其動態(tài)變化意義較大，其正常值為8～12cmH2O。

四.經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測左房壓監(jiān)測反映左室前負荷,有效循環(huán)容量指標(biāo)壓力↑—左心功能不全，二尖瓣功能、

LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞，容量過多，A-VB波形—高大V波－MR，異常Α波－MSLAP監(jiān)測:正常值為6～12cmH2O不作為輸液、給藥途徑肺動脈壓監(jiān)測監(jiān)測PA壓力變化,診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象PAP:正常值為18-30/6-12mmHg（平均10-18)帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測定心排量測定PvO2反映組織氧供/氧利用關(guān)系(68%-77%)<30%提示CO明顯下降和組織氧輸送不足SaO2>80%,與RA階差>5%,示L→R分流?給藥途徑：降低肺動脈壓力的藥物23五.心排血量測定方法

監(jiān)測心排量是反映心泵功能的主要指標(biāo)。心臟指數(shù)正常值為2.5～4.0L/min/m2Fick’s

法稀釋法(熱稀釋)Doppler超聲法生物阻抗法動脈脈搏輪廓分析法（PiCCO）PICCO導(dǎo)管脈搏曲線分析利用動脈壓力曲線、心率、順應(yīng)性和曲線的形狀分析需要中心靜脈導(dǎo)管和置于大動脈的導(dǎo)管PiCCO對比漂浮導(dǎo)管PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法參數(shù)CO(心排)有有CVP（壓力）無有PAOP（壓力）無有GEDV（容量）有無ITBV（容量）有無EVLW（肺水）有無CFI有無SVV有無AP有無優(yōu)勢不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風(fēng)險小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測血管外肺水測量過程中，時間對應(yīng)較精確連續(xù)實時的心輸出量監(jiān)測適用于兒科病人容量反映前負荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳劣勢連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險對一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準(zhǔn)確受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上返回CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-100010101010V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents*SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850WithoutanyguaranteePiCCO

Technology-DecisionTree<10Optimiseto

SVV*(%)<10**<10**<10****RESULTSTARGETTHERAPY1.2.PiCCO

技術(shù)–決策樹循環(huán)監(jiān)測六.氧運輸?shù)谋O(jiān)測達到氧供/氧需的平衡，避免組織灌注不足和代謝紊亂監(jiān)測項目包括：血色素Hb、心輸出量CO、動脈血氧飽和度SaO2、混合靜脈血氧飽和度SvO2、乳酸、氧的運送DO2、氧耗量VO2、氧的攝取率EO2等。正常值范圍：混合靜脈血氧飽和度SvO268%～77%

乳酸0.5～1.6umol/L氧的運送DO2800～1800ml/min氧耗量VO2180～280ml/min氧的攝取率EO222%～23%混合靜脈血氧飽和度SvO2<50%,提示CO下降

<30%,提示CO下降和組織氧輸送不足血清乳酸水平升高SaO2-SvO2

>40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2-SvO2）/SaO2)氧攝取率

反映氧輸送和氧需求的關(guān)系

>50％死亡率CI與SvO2的關(guān)系TibbySM,etal.ArchDisChild2003;88:46術(shù)中和術(shù)后血乳酸升高預(yù)測患LCOS風(fēng)險術(shù)后初始血乳酸升高對陽性預(yù)測患者預(yù)后差的價值低

Charpieetal,JTCVS,2000;Dukeetal,JTCVS,1997術(shù)后血乳酸的升高預(yù)測患者預(yù)后差的敏感性和特異性高Charpieetal,JTCVS,2000術(shù)中血乳酸升高可能早期提示術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

Munozetal,JTCVS,2000乳酸監(jiān)測血中乳酸含量≤1.5mmol/L組織灌注指標(biāo)，與低心排相關(guān)乳酸變化趨勢能預(yù)測病人預(yù)后（變化率>0.75mmol/L.h）術(shù)后血清乳酸變化率與轉(zhuǎn)歸＞0.75mmol/L/hrw/deathorECMO89%Sensitivity100%Specificity超聲心動圖

評估心臟收縮和舒張功能測量左心室射血分?jǐn)?shù)心排量計算和熱稀釋法結(jié)果相近組織Doppler分析經(jīng)食道超聲心動圖低心排綜合癥（LCOS）定義：由于組織灌注不足所引起的綜合癥CI低于正常值（2.5～4.0L/min.m2)↑PCWP→↓SV、↑HRCO、↑SVR→↓BP當(dāng)CI<2.0L/min/m2時死亡率明顯增高術(shù)后早期死亡的主要原因

SvO2作為輔助措施，提高診斷敏感性低心排綜合癥癥狀與體征低血壓、脈壓小、心率增快皮膚濕冷毛細血管充盈緩慢少尿<0.5ml/kg.h煩躁、焦慮和精神壓抑呼吸急促混合SvO2降低<65％-70％代謝性酸中毒LCOS與機械通氣和住院時間PRIMACORPStudy,Hoffmanetal.,Circulation,2003住院時間

(天)氣管插管時間

(天)NoLCOSLCOSNoLCOSLCOSP=0.001P=0.016LCOS的影響LCOS增加術(shù)后死亡率延長機械通氣延遲康復(fù)增加感染風(fēng)險增加醫(yī)療費用病人/家庭的心理社會負擔(dān)影響遠期神經(jīng)發(fā)育

Newburgeretal;Circulation,2000先心病外科術(shù)后LCOS病因?qū)W診斷治療病因?qū)W

體外循環(huán)后炎癥損傷心肌收縮功能不全舒張功能不全不足的前負荷血管反應(yīng)性改變后負荷增加失去房室順序(AV)同步性

心律失常房室結(jié)功能異常殘余心臟缺損體外循環(huán)后心肌功能失調(diào)白細胞介導(dǎo)損傷白細胞/內(nèi)皮黏附分子細胞因子/化學(xué)介質(zhì)心肌細胞壞死或凋亡肌纖維損傷肌纖維鈣敏感性改變

鈣蛋白酶裂解肌鈣蛋白

(鈣依賴性半胱氨酸蛋白酶)應(yīng)對體外循環(huán)炎癥損傷策略

阻止白細胞-內(nèi)皮相互作用預(yù)防激活/誘導(dǎo)產(chǎn)生細胞因子，黏附分子和炎癥細胞

肝素涂層體外循環(huán)管道抑肽酶圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素阻斷黏附單克隆抗體競爭性抑制去除細胞因子超濾先心病聯(lián)合激素治療改善氧供和降低炎癥介質(zhì)表達Schroederetal,Circulation,2003*RANTESMCP

IL-10IL-6*****E-selectinICAM-1*ArbitraryUnits

preendpreendCPBCPBCPBCPB

preendpreendCPBCPBCPBCPB

preendpreendCPBCPBCPBCPBCombinedpre/intaoperativesteroidsIntraoperativesteroidsonlyMyocardialInflammatoryGeneExpression0.4

0.30.20.1心排量：心率、前負荷、后負荷及心肌收縮力優(yōu)化前、后負荷合理使用改善心功能的藥物必須保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：PH、血糖、鈣、鉀；預(yù)防低氧血癥,貧血,酸中毒輕度低溫、鎮(zhèn)靜、肌松，降低氧耗盡快診斷殘余心臟缺損低心排處理原則OxygenDemandOxygenDelivery最佳化補充前負荷

目標(biāo):在不增加額外前負荷下增加每搏量舒張順應(yīng)性與前負荷

相同前負荷，高舒張末壓/低每搏量心包填塞氣胸心肌肥厚缺血再灌注損傷心室的相互依存關(guān)系優(yōu)化前負荷需要良好房室同步恢復(fù)A-V同步失去A-V同步兒科補液的特點生理需要每日液量第1個10kg，100cc/kg/d(4cc/kg/hr)第2個10kg，50cc/kg/d(2cc/kg/hr)

>20kg，25cc/kg/d(1cc/kg/hr)液體種類

4：1液體（10%NaCl2cc+10%GS100cc)葡萄糖6~8mg/kg/min血糖

110-126mg/dl，>180~200mg/dl用胰島素氯化鉀濃度為千分之3（7.5cc/kg/hr)~千分之6（3.75cc/kg/hr)心律和心率

心排量依賴適宜的心率與規(guī)則的心律。小兒確定心率快慢應(yīng)按該年齡組的心率標(biāo)準(zhǔn)。小兒對心動過速的耐受性較成人好。術(shù)后維持正常的竇房結(jié)功能和房室順序起搏十分重要。如結(jié)性心律，失去房-室同步可導(dǎo)致心排量減少15～20%。先心病術(shù)后機械通氣改變心室負荷在兒科先心病人心肺相互作用更明顯左心功能不全患者，正壓機械通氣降低其后負荷，增加前負荷限制性右心室生理或右心室缺如(Fontan/Glenn)患者，正壓機械通氣更增加靜脈回流效應(yīng)限制性右心室生理和Fontan生理，負壓通氣增加輸出量

(ShekerdemianetalandRedington,Circulation,1996)新生兒和衰竭心臟對后負荷變化更敏感

治療目標(biāo):相同或低前負荷，高每搏量降低后負荷的藥物①硝普鈉，它直接對血管平滑肌起效，常用劑量0.1～5μg/kg·min。②硝酸甘油，擴張體靜脈，1～3μg/kg·min。③酚妥拉明，擴張小動脈。劑量：0.1mg/kg·次靜脈推注，5～10μg/kg/min維持。④妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反應(yīng)性肺高壓時1mg/kg肺動脈導(dǎo)管內(nèi)推注，靜脈泵注<0.025ug/kg/min維持。⑤前列腺素E1（PGE1），能擴肺動脈和體循環(huán)血管，抗肺動脈高壓危象效果較好。劑量為：5～20ng/kg/min。⑥米力農(nóng)均降低肺循環(huán)、體循環(huán)阻力，同時增加心肌收縮力。負荷量50ug/kg，

維持量0.25～0.75ug/kg/min。⑦NO吸入特異性擴張肺血管。劑量：10～40ppm。⑧0.01～0.05μg/kg/min的異丙腎上腺素對肺血管阻力有一定療效，冬眠靈也有降低血壓的作用。⑨其他：降低肺動脈壓力的方法還包括過度通氣，維持PaCO228～30mmHg,應(yīng)用5%NaHCO3維持血pH7.4～7.5。保持鎮(zhèn)靜，可泵用嗎啡10～30ug/kg/hr，或芬太尼5～10ug/kg/hr。

擴血管藥物與正性肌力藥物合用，能產(chǎn)生較好療效，外周阻力下降的同時補充容量，監(jiān)測左、右心房壓。增強心肌收縮力藥物①

兒茶酚胺類藥物：常見多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、腎上腺素等。

②鈣劑：鈣劑具有短效的心肌正性作用，稀釋后靜注。用地高辛病人慎用，不能與碳酸氫鈉同時應(yīng)用。

③磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)等，與多巴胺合用治療中-重度心衰。④洋地黃類藥物：臨床常用西地蘭及地高辛。通常術(shù)后18～24小時后開始使用。注意維持正常的血鉀水平，警惕洋地黃中毒，一旦發(fā)生，及時停藥并治療心律失常。ATPAdenylCyclasecAMPPDEIIIInactiveAMPGTPGuanylCyclasecGMPPDEVInactiveGMP增強收縮力平滑肌舒張受體兒茶酚胺受體一氧化氮米力農(nóng)抑制抑制西地那非藥物作用機理多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素新福林異丙腎上腺素硝普鈉氨力農(nóng)米力農(nóng)加壓素T3(Triiodothyronine)酚芐明鈣劑2-20μg/kg/min2-20μg/kg/min0.01-0.5μg/kg/min0.1-0.5μg/kg/min0.1-0.5μg/kg/min0.01-0.5μg/kg/min0.5-5μg/kg/min1-3mg/kg負荷量,5-20μ/kg/min100-250μg/kg負荷量25-75μg/kg0.25-1.0μg/kg/min0.0003-0.002units/kg/min0.05-0.15μg/kg/hour0.25mg/kgoninitiationofCPB5-10mg/kg/hr

藥物

常用劑量范圍(靜注)磷酸二酯酶（PDE）抑制劑米力農(nóng)作用NeonateswithLowCardiacOutputChangetal.C