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湖南省臨床檢驗室間質(zhì)量評價活動申請表單位名稱：（蓋章）機(jī)構(gòu)性質(zhì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□ 采供血機(jī)構(gòu)□ 其他申 請 人聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話申 請 日 期 年 月 日單位單位全稱上級主管單位執(zhí)業(yè)證書編號郵 編通訊地址法定代表人科室負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人科室人員數(shù)實(shí)驗室場地設(shè)施清單

電 話傳 真職 稱電 話職 稱手 機(jī)號職 稱手 機(jī)號質(zhì)量管理人面 積擬申請參評項目，請在下表申請欄打“√”機(jī)構(gòu)質(zhì)評項目 申請HNCCL-C-01常規(guī)化學(xué)HNCCL-C-02特殊蛋白HNCCL-C-03糖化血紅蛋白HNCCL-H-01全血細(xì)胞計數(shù)HNCCL-H-02凝血試驗HNCCL-H-03尿液化學(xué)分析HNCCL-H-04形態(tài)學(xué)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)HNCCL-M-01臨床微生物學(xué)乙肝六項臨床免疫學(xué)HNCCL-I-04

丙 肝梅 毒腫瘤標(biāo)志物血型[ABO+Rh(D)]內(nèi)分泌HBV-DNA核酸檢測（病毒學(xué)） HCV-RNA采供血（漿）

HNCCL-C-04

常規(guī)化學(xué)全血細(xì)胞計數(shù)所提交的文所提交的文件□1、《湖南省臨床檢驗室間質(zhì)量評價活動申請表》；□2、我省衛(wèi)生計生行政管理部門核發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件；□3、擬參加的室間質(zhì)評項目；□4、實(shí)驗室專業(yè)技術(shù)人員花名冊（姓名、年齡、性別、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、職務(wù)）□5、建立的質(zhì)量管理體系文件；□6、所有參評項目最近一年室內(nèi)質(zhì)控記錄；□7、提交申報材料真實(shí)性的自我保證聲明。證件資目料錄申報單位保證書湖南省臨床檢驗中心﹕本申報表中所申報的內(nèi)容和所附的材料均真實(shí)﹑合法。如有不實(shí)之處﹐我單位愿負(fù)相應(yīng)責(zé)任﹐并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。單位負(fù)責(zé)人（簽字）：申報單位（簽章）﹕年月日機(jī)構(gòu)HNCCL-I-03血型[ABO+Rh(D)]乙肝HNCCL-I-06丙肝臨床免疫學(xué)梅毒HBV-DNAHNCCL-I-07HCV-RNA核酸檢測（病毒學(xué)）H

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