基于指南和共識的抗菌藥物合理應(yīng)用思考課件

基于指南和共識的

抗菌藥物合理應(yīng)用思考目錄1中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2013年）2經(jīng)驗性抗感染治療的指南與思考目標(biāo)性抗感染治療的指南與思考34目錄12經(jīng)驗性抗感染治療的指南與思考目標(biāo)性抗感染治療的指南與思考34中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2013年）2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)（84572株）醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院32471122甘肅省人民醫(yī)院2282703瑞金醫(yī)院36101377新疆醫(yī)大一附院49231478協(xié)和醫(yī)院51472089安徽醫(yī)科大學(xué)一附院32561079同濟(jì)醫(yī)院63723041昆明醫(yī)學(xué)院一附院28441252北京醫(yī)院1760623浙江邵逸夫醫(yī)院33421363廣醫(yī)一附院3157546中國醫(yī)大一附院29681407兒科醫(yī)院39802095天津醫(yī)科大學(xué)總院70411899兒童醫(yī)院17081353四川大學(xué)華西醫(yī)院60721436合計61709（73.0%）22863（27.0%）2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

門急診和住院患者中的分布住院患者（86.2％）（63184/84572）門急診患者（13.8％）（11634/84572）2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)84572株臨床分離菌在

各類標(biāo)本中的分布呼吸道標(biāo)本（43.2％）尿液標(biāo)本（20.9％）血液標(biāo)本（13.1％）傷口膿液（9.8％）無菌體液（4.8％）生殖道分泌物（2.1％）糞便標(biāo)本（1.6％）其他（3.3％）腦脊液（1.3％）CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1679427.21其他嗜血桿菌1770.29克雷伯菌屬1212119.64拉烏爾菌屬1140.18不動桿菌屬1012016.40多源菌屬750.12銅綠假單胞菌825713.38志賀菌屬770.12腸桿菌屬38166.18產(chǎn)堿桿菌520.08嗜麥芽窄食單胞菌24443.96奈瑟菌屬300.05變形桿菌屬18352.97羅爾斯頓菌屬280.05沙雷菌屬10591.71叢毛單胞菌250.04流感嗜血桿菌9681.57普羅威登菌屬210.03沙門菌屬8771.42氣單胞菌屬210.03檸檬酸桿菌屬7891.28黃桿菌屬150.02伯克霍爾德菌屬7701.25金桿菌屬150.02其他假單胞菌5230.85博特菌屬60.01摩根菌屬2980.48其他910.15莫拉菌屬2910.47合計61709100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌812735.55腸球菌屬705830.87凝固酶陰性葡萄球菌435419.04（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌14296.25

-溶血性鏈球菌12895.64草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）5152.25其他910.40合計22863100.02013年14家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(8214株)非產(chǎn)ESBL(6991株)產(chǎn)ESBL(8214株)非產(chǎn)ESBL(6991株)阿米卡星5.71.8頭孢哌酮/舒巴坦8.33.4慶大霉素56.536.6頭孢西丁19.711.7哌拉西林96.846.9亞胺培南0.81.0哌拉西林/他唑巴坦4.62.9美羅培南3.52.8頭孢唑林99.437.9厄他培南1.31.4頭孢呋辛98.627.0環(huán)丙沙星71.440.9頭孢噻肟98.821.2復(fù)方磺胺甲噁唑66.047.2頭孢他啶45.110.2磷霉素10.13.1頭孢吡肟34.66.4呋喃妥因6.04.52013年14家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3525株)非產(chǎn)ESBL(7549株)產(chǎn)ESBL(3525株)非產(chǎn)ESBL(7549株)阿米卡星11.89.0頭孢哌酮/舒巴坦23.512.6慶大霉素54.016.1頭孢西丁25.011.2哌拉西林96.626.9亞胺培南8.410.5哌拉西林/他唑巴坦18.011.7美羅培南14.713.3頭孢唑林98.536.5厄他培南13.214.1頭孢呋辛97.225.1環(huán)丙沙星36.914.5頭孢噻肟97.623.4復(fù)方磺胺甲噁唑62.814.6頭孢他啶58.417.7磷霉素16.321.9頭孢吡肟39.911.3呋喃妥因48.131.82013年16家醫(yī)院3816株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）2013年16家醫(yī)院37897株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南5.192.6美羅培南6.792.7厄他培南6.591.5阿米卡星5.992.7磷霉素13.282.4哌拉西林/他唑巴坦7.786.0頭孢哌酮/舒巴坦9.277.0頭孢他啶27.668.0頭孢吡肟18.376.7慶大霉素34.763.92013年16家醫(yī)院8257株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2013年16家醫(yī)院10120株不動桿菌屬(鮑曼不動89.2%)

細(xì)菌的耐藥率（%）MSSA(4620株)與MRSA(3672株)的耐藥率（%）2013年16家醫(yī)院糞腸球菌(3283株)和屎腸球菌(3062株)的耐藥率（%）經(jīng)驗性抗感染治療監(jiān)測&共識指南/共識介紹呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)卒中相關(guān)性肺炎中國專家共識（2010）神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南（2012）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指南VAP應(yīng)該及早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療VAP初識經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療、若考慮病原體為多重耐藥致病菌可選擇聯(lián)合治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華內(nèi)科雜志

抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則——給藥時機(jī)VAP患者應(yīng)盡早行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療

（1C）抗感染時機(jī)延遲可使VAP病死率升高，醫(yī)療費用增加，機(jī)械通氣時間和住院天數(shù)延長病死率（%）各對照組P值均<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。LunaCM.Chest.1997;111:676-685.IreguiM.Chest.2002;122(1):262-8.LunaCM.EurRespirJ.2006;27:158-64.延遲給藥可使VAP患者病死率升高

抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則——抗菌藥物的選擇進(jìn)行初始經(jīng)驗性治療時，選擇抗菌藥物應(yīng)重點考慮以下三個因素VAP發(fā)生的時間（早發(fā)/晚發(fā)）本地區(qū)（甚至本病區(qū)）細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料（如病原菌譜及耐藥譜等）以及患者是否存在MDR菌感染高危因素可能的病原菌可選擇藥物早發(fā)VAP（≤4天）、不存在或低多藥耐藥菌感染高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的G-腸桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌變形桿菌沙雷氏菌MSSA廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）或2代/3代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢噻肟）或喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星）或窄譜碳青霉烯類（如厄他培南）晚發(fā)VAP（≥5天）、存在高多藥耐藥菌感染高危因素：⑴90天內(nèi)曾使用抗菌藥物；⑵入院超過5天；⑶居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)；⑷正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙上述病原菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌（如肺炎克雷伯菌）不動桿菌屬MRSA頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢吡肟）或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）考慮G-耐藥菌感染可聯(lián)用：⑴喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）⑵氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素）考慮G+耐藥菌感染可聯(lián)用：⑴利奈唑胺⑵糖肽類（如萬古霉素，替考拉寧）鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率劉又寧中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查碳青霉烯對鮑曼不動桿菌的耐藥率較高

銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率劉又寧中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是常用抗菌藥物抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇病情嚴(yán)重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯考慮耐藥陽性菌時選擇萬古霉素或利奈唑胺卒中相關(guān)性肺炎中國專家共識2010中華內(nèi)科學(xué)雜志神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原學(xué)肺部感染：銅綠、肺克、不動、金葡術(shù)后顱內(nèi)感染：凝固酶陰性葡萄球菌、

不動桿菌、金葡菌神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志神經(jīng)外科醫(yī)院感染經(jīng)驗性治療HAP術(shù)后顱內(nèi)感染：利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧+頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，聯(lián)合使用神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志粒缺伴發(fā)熱初始經(jīng)驗性治療低?；颊撸嚎诜⒛髁?克拉維酸或喹諾酮，不能耐受者靜脈高危患者：靜脈使用覆蓋假單胞菌的藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯初始治療不常規(guī)覆蓋耐藥陽性菌中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南.中華血液學(xué)雜志2012粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗性治療的調(diào)整經(jīng)驗性治療療效欠佳者應(yīng)覆蓋耐藥陰性菌、陽性菌、厭氧菌和真菌初始頭孢菌素類可改為碳青霉烯類，也可加用氨基糖苷類、環(huán)丙沙星或萬古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐藥革蘭陰性菌，可選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南.中華血液學(xué)雜志2012經(jīng)驗性治療的思考耐藥菌感染高危因素的識別碳青霉烯對非發(fā)酵菌的耐藥處于高位酶復(fù)合制劑對陰性菌敏感性高，可用于經(jīng)驗性治療或碳青霉烯使用后替換目錄1中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2013年）2經(jīng)驗性抗感染治療的指南與思考目標(biāo)性抗感染治療的指南與思考34抗感染的目標(biāo)治療定義：診斷確定的特定病原體的選擇性（高度敏感、窄譜或相對窄譜）抗生素治療與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣時間等；不動桿菌定植or感染？確認(rèn)有細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)（體溫、白細(xì)胞、CRP、呼吸道分泌物量和性狀改變），并參考中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85定植or感染？正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合；從標(biāo)本采集、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長定植or感染？中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85指南/共識介紹1、中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識，20122、銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識3、2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南4、中國MRSA治療策略專家共識，2011

XDRMDR多重耐藥≥3類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感全耐藥所有抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動桿菌急劇增加XDR鮑曼不動桿菌(CHINET監(jiān)測,2006–2010年)PDRXDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染，沒有基礎(chǔ)疾病，可給予充分劑量單藥治療氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用聯(lián)合治療銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險因素ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護(hù)理機(jī)構(gòu)ESBLs2005-2011CHINET2005-2011CHINET

CarbapenemresistancerateofK.pneumoniae（%）p.knumber20052136200628342007303720083435200945562010209320116981產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類國內(nèi)第一株發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌，在分離到CRKP前該患者共接受治療亞胺培南80g產(chǎn)氣腸桿菌從敏感株在體內(nèi)被誘導(dǎo)成耐藥株，亞胺培南使用0.5gq8h×12dIJAA32(2008)302–307.AAC2007,51.763–765CRKP是死亡的獨立危險因素ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.ESBLs的治療策略尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時改用碳青霉烯類抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類抗生素2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南眾多因素導(dǎo)致患者易發(fā)生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素老年入住ICU和護(hù)理院人工機(jī)械通氣留置導(dǎo)管廣譜抗生素和激素應(yīng)用腸外營養(yǎng)透析手術(shù)后傷口感染毒品注射等環(huán)境擁擠個人衛(wèi)生差年齡2歲以下或65歲以上軍人、運動員、教養(yǎng)所及避難所人員罹患流感后CA-MRSA寄殖者或與之有密切接觸者抗菌藥應(yīng)用等中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414中國MRSA治療策略專家共識MRSA所致各種感染性疾病的治療(1)MRSA感染治療策略專家共識疾病推薦治療方案SSTIs

膿腫、癤、癰切開引流非化膿性蜂窩織炎第一代或第二代頭孢菌素、