婦產(chǎn)科-胎兒窘迫

胎兒窘迫

FetalDistress2概念胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合征狀急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重重要性圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常妊娠合并癥、并發(fā)癥對(duì)胎兒的影響4病因母體因素：母體血液含氧量不足母胎間氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道障礙胎兒因素胎兒急性缺氧系因母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙所致。常見(jiàn)因素有：（1）前置胎盤、胎盤早剝；（2）縮宮素使用不當(dāng)，造成過(guò)強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓；而致絨毛間隙中血氧含量降低；

（3）臍帶異常；使臍帶血管受壓甚至閉塞，血運(yùn)受阻（4）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少；

（5）孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，抑制呼吸。胎兒慢性缺氧

（1）母體血液含氧量不足；（2）子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血流灌注不足；（3）胎盤有效氣體交換面積減少；

（4）胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降。病理生理變化輕、中度或一過(guò)性缺氧→無(wú)嚴(yán)重后果長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱病理生理變化缺氧二氧化碳蓄積無(wú)氧糖酵解增加呼吸性酸中毒代謝性酸中毒重要器官損害腸蠕動(dòng)亢進(jìn)肛門括約肌松弛羊水污染、吸入吸入性肺炎混合性酸中毒持續(xù)重度慢性子宮胎盤灌注下降腎血流減少羊水過(guò)少臨床表現(xiàn)及診斷主要臨床表現(xiàn)胎心率異常胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少羊水糞染急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期。臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)及產(chǎn)婦休克引起。急性胎兒窘迫（1）胎心率異常：胎心率變化是急性缺氧的重要征象先快后慢12

胎兒電子監(jiān)護(hù)異常NST無(wú)反應(yīng)型在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥160bmp或﹤100bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線臨床表現(xiàn)及診斷圖2：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線臨床表現(xiàn)及診斷圖3：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線（2）羊水胎糞污染不是胎兒窘迫的征象I度淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重（3）胎動(dòng)異常：頻繁到消失胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法：早、中、晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)的胎動(dòng)計(jì)數(shù)，3次的總數(shù)相加乘以4，即12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。一般孕末期12小時(shí)＞30次。若＜10次，或每小時(shí)不到3次，或減少一半以上，要考慮胎兒窘迫可能。（4）酸中毒胎兒頭皮血檢查：PH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg慢性胎兒窘迫主要發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、嚴(yán)重貧血及過(guò)期妊娠所致。（1）胎動(dòng)減少或消失（2）胎兒電子監(jiān)護(hù)異常出現(xiàn)頻繁的晚期減速，多為胎盤功能不良重度可變減速的出現(xiàn)，多為臍帶血運(yùn)受阻基線變異消失提示嚴(yán)重胎兒窘迫可能,變異頻率＜5次/分鐘，持續(xù)20分鐘NST無(wú)反應(yīng)可能是受胎兒睡眠或藥物的影響項(xiàng)目2分（正常）0分（異常）NST(20分）≥2次胎動(dòng)伴胎心加速，≥15bpm，≥15秒＜2次胎動(dòng)，胎心加速＜15bpm，＜15秒呼吸樣運(yùn)動(dòng)（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒無(wú)；或持續(xù)＜30秒胎動(dòng)（30分鐘）≥3次軀干和肢體活動(dòng)≤2次軀干和肢體活動(dòng)胎兒張力（30分鐘）≥1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開(kāi)合攏伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量羊水暗區(qū)垂直直徑≥2cm最大暗區(qū)直徑＜2cm（3）胎兒生物物理評(píng)分低（BPP評(píng)分法）BPP意義10分正常8分急性或慢性缺氧可能小6分疑有急慢性缺氧4分提示急慢性缺氧2分急性缺氧伴慢性缺氧0分有急慢性缺氧（4）宮高、腹圍小于正常（5）胎盤功能低下（6）羊水胎糞污染。（7）胎兒氧脈儀檢查臍血流指數(shù)：S/D≤3.0，RI≤0.8處理（急性胎兒窘迫）急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠終止妊娠的指征宮口未開(kāi)全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm，基線變異消失胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速正弦波胎兒頭皮血pH<7.20

終止妊娠的指征宮口開(kāi)全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備

處理（慢性胎兒窘迫）針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎窘程度決定處理措施一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，治療原發(fā)病期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長(zhǎng)胎齡同時(shí)促胎肺成熟

終止妊娠終止妊娠的指征妊娠近足月/胎兒已成熟胎動(dòng)減少胎盤功能進(jìn)行性減退OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<4分者注意事項(xiàng)不規(guī)則宮縮時(shí)間長(zhǎng)者要注意胎兒