外科主治醫(yī)師考試-外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講義03外科休克

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)外科休克大綱要求一、休克的定義、分類、病理生理、臨表、診治二、低血容量性休克：失血性休克、損傷性休克三、感染性休克休克概論1.定義休克是一個(gè)由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合癥。組織灌注不足————休克————多器官功能障礙綜合癥2.分類①低血容量性休克：失血性休克、創(chuàng)傷性休克②分布性休克：感染性休克，細(xì)菌內(nèi)毒素—炎性介質(zhì)——微循環(huán)障礙神經(jīng)性休克：交感神經(jīng)抑制——血管擴(kuò)張，如麻醉③心源性休克：泵衰竭，如心梗、心衰④梗阻性休克：大量心包積液、左房粘液瘤、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞等3.病理生理血容量減少：出血、血漿滲出或其他體液的額外丟失，靜脈回流減少，心排降低，組織灌注不足。心功能障礙：如心肌梗死、心衰等，心排血量減少。血液分布失常：如感染、過敏反應(yīng)、神經(jīng)因素等，使血管功能失常，血液大量滯留于周圍血管床，甚至有血漿成分滲出，靜脈回心血量減少。微循環(huán)障礙3.病理生理————微循環(huán)障礙①微循環(huán)收縮期（休克代償期）：減壓反射（血管中樞）————兒茶酚胺、腎素血管緊張素釋放循環(huán)血量重分布，保證心腦灌注毛細(xì)血管前括約肌收縮、動(dòng)靜脈短路開放微循環(huán)只出不進(jìn)，組織低灌注糾正休克最佳時(shí)機(jī)②微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）：代謝產(chǎn)物堆積、舒血管物質(zhì)釋放————前括約肌舒張后括約肌仍收縮只進(jìn)不出————內(nèi)壓增高————血漿外滲容量更不足————心排降————重要臟器低灌注血壓降、意識(shí)差、發(fā)紺、酸中毒③微循環(huán)衰竭期（休克失償期）：不可逆性階段微循環(huán)高凝狀態(tài)————DIC零灌注————細(xì)胞壞死————組織器官功能障礙4.代謝改變①代謝性酸中毒：無氧酵解————乳酸，嚴(yán)重酸中毒時(shí)（PH＜7.2）機(jī)體對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)低下，心率慢、血管擴(kuò)、血壓低，氧解離曲線右移②能量代謝紊亂應(yīng)激狀態(tài)，交-腎軸及下-垂-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素增高，糖異生、蛋白分解，升血糖；功能蛋白分解————功能障礙脂肪分解增加能量產(chǎn)生不足③炎性介質(zhì)釋放、細(xì)胞損傷離子泵障礙————離子體液分布異常、細(xì)胞腫脹、死亡細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體破壞炎性介質(zhì)、毒性因子釋放細(xì)胞受損、組織器官功能障礙5.內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害繼發(fā)的臟器損害是患者死亡的重要原因可在休克糾正后出現(xiàn)嚴(yán)重程度與休克原因及持續(xù)時(shí)間相關(guān)心、肺、腎功能衰竭是重要死因①肺肺毛細(xì)血管內(nèi)皮受損——通透性增加——肺水腫肺泡上皮受損——表面活性物質(zhì)減少——肺不張——肺泡內(nèi)透明膜形成——影響氣體交換急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：常見于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后2～3天內(nèi)②腎臟低血壓+兒茶酚胺——腎血流減少腎血流重新分布——皮質(zhì)缺血壞死急性腎功能衰竭③心臟代償期無明顯缺血抑制期缺血——心肌受損、心肌壞死低氧、酸中毒、高鉀和心肌抑制因子心功能障礙④腦兒茶酚胺受體少，血供主要受血壓影響腦細(xì)胞腫脹、腦水腫、顱壓高意識(shí)障礙、腦疝、昏迷⑤肝臟內(nèi)臟血管痙攣——缺血、微循環(huán)血栓——肝細(xì)胞壞死胃腸道有害物質(zhì)——Kupffer細(xì)胞激活——炎性介質(zhì)釋放解毒劑代謝功能障礙——加重代謝紊亂及酸中毒⑥胃腸道內(nèi)臟血管痙攣——嚴(yán)重缺血、缺氧——細(xì)胞受損、壞死黃嘌呤氧化酶——再灌注損傷——應(yīng)激性潰瘍腸粘膜屏障功能障礙——細(xì)菌、毒素移位——感染6.臨床表現(xiàn)①休克代償期（休克前期）機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量進(jìn)行代償中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交腎軸興奮精神緊張、興奮、煩躁、皮膚蒼白、四肢厥冷、呼吸心率快、脈壓小、尿少及時(shí)處理可糾正休克②休克抑制期（休克期）神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、昏迷發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、少尿重者無脈、血壓測(cè)不出、無尿DIC：皮膚黏膜瘀斑、消化道出血ARDS：呼吸困難，普通吸氧無改善7.診斷早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵病因：大量失血、重度感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、過敏、心臟疾患臨表：興奮躁動(dòng)、心率快、脈壓小、少尿者，應(yīng)疑有休克抑制期：淡漠、蒼白、呼吸淺快、收縮壓＜90mmHg，少尿8.一般監(jiān)測(cè)①精神狀態(tài)：反映腦組織的灌流情況。精神狀態(tài)好，表示循環(huán)血量已夠，反之，則提示循環(huán)血量不足。②皮膚溫度、色澤：反映體表灌流情況。休克時(shí)，四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后復(fù)色緩慢。③血壓血壓的穩(wěn)定對(duì)于休克的治療至關(guān)重要收縮壓低于12kPa（90mmHg），脈壓小于2.67kPa（20mmHg）是休克存在的證據(jù)；血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。并非最敏感指標(biāo)、需綜合其他指標(biāo)進(jìn)行分析④脈率脈率變化出現(xiàn)在血壓之前脈率恢復(fù)亦先于血壓休克指數(shù)：脈率/收縮壓，0.5以下無休克，＞1～1.5存在休克，＞2嚴(yán)重休克⑤尿量反應(yīng)腎灌注，體現(xiàn)微循環(huán)狀態(tài)尿量＜25ml/h，比重增加，表明腎血管收縮或血容量不足；血壓正常，但尿量仍少，比重低，則可能急性腎衰竭；尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克糾正；排除其他影響：藥物、垂體后葉及尿路損傷9.特殊監(jiān)測(cè)①中心靜脈壓（CVP）反應(yīng)右心房、腔靜脈壓力，可反映血容量與右心功能關(guān)系正常值：5～10cmH2O；小于5提示容量不足，大于15提示心功能不全、靜脈血管收縮、肺循環(huán)阻力高;中心靜脈置管連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）②肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反應(yīng)肺靜脈、左心房、左心室功能正常值：6～15mmHg；低于正常提示容量不足（更敏感），增高提示左房壓力增高，急性肺水腫;有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥肺毛細(xì)血管楔壓Swan-Ganz導(dǎo)管③心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=每搏輸出量×心率，正常值4～6L/minCI=CO/體表面積，正常值2.5～3.5L/（min·m2）通過Swan-Ganz導(dǎo)管，應(yīng)用熱稀釋法測(cè)定更先進(jìn)的儀器PICCO④動(dòng)脈血?dú)夥治雒鞔_是否存在呼吸/代謝性酸堿平衡紊亂反應(yīng)休克嚴(yán)重程度、復(fù)蘇狀況PaCO2升高，提示通氣不足PaCO2降低，提示過度通氣PaO2低于60mmHg，吸純氧無改善，ARDS⑤動(dòng)脈血乳酸乳酸是無氧代謝產(chǎn)物，反應(yīng)機(jī)體組織灌注正常值1～1.5mmol/L異常升高提示預(yù)后不良，大于8mmol/L，死亡率100%⑥胃腸粘膜內(nèi)pH胃腸在休克時(shí)受影響早反應(yīng)局部組織灌注，正常值7.35～7.45可早期發(fā)現(xiàn)休克⑦DIC的檢測(cè)全身微循環(huán)血栓形成，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)血小板＜80×109/L，凝血酶原時(shí)間延長大于3秒，F(xiàn)IB低于1.5g/L或進(jìn)行性降低，3P實(shí)驗(yàn)陽性，血涂片中破碎紅細(xì)胞＞2%以上指標(biāo)3/5陽性即可診斷10.治療原則盡早去除病因盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正循環(huán)障礙最終目的是防止多器官功能障礙綜合癥MODS①一般緊急措施積極處理原發(fā)傷病，如創(chuàng)傷制動(dòng)、止血、通暢呼吸道；休克體位：頭和軀干部抬高20～30°，下肢抬高15～20°開放靜脈通路、吸氧、保溫②補(bǔ)充血容量所有休克容量復(fù)蘇是首位糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵晶體及膠體，必要時(shí)輸血監(jiān)測(cè)血壓、尿量、CVP等，判斷復(fù)蘇效果③積極處理原發(fā)病大出血的控制壞死腸袢切除積極控制感染、引流膿液抗過敏治療改善心功能必要時(shí)抗休克同時(shí)積極手術(shù)④糾正酸堿平衡失調(diào)酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，早期不糾正；嚴(yán)重酸中毒抑制心、腎功能，影響血管活性藥物效果；堿性藥物糾正酸中毒應(yīng)注意CO2潴留⑤血管活性藥物前提是充分容量復(fù)蘇提升血壓是首要目標(biāo)血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿能藥物強(qiáng)心藥：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭⑥治療DIC改善微循環(huán)抗凝：肝素1mg/kg，Q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基己酸抗血小板藥物：阿司匹林、低分子右旋糖酐⑦皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用阻斷α受體，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)保護(hù)細(xì)胞溶酶體、增進(jìn)線粒體功能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量加強(qiáng)血管活性藥效果促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒失血性休克1.臨床表現(xiàn)病史：大血管破裂、腹部損傷、消化道出血意識(shí)：輕者神志尚清，重者可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠甚至譫妄、昏迷。脈搏增快、血壓下降、脈壓降低、中心靜脈壓下降，呼吸增快、少尿或無尿。2.治療：①補(bǔ)充血容量估計(jì)失血量：心率血壓＜800＜100正常800～1600100～20090～70＞1600脈搏細(xì)速＜70首先快速擴(kuò)容，晶體、膠體，膠體更佳HGB＞100g/L,HCT＞30%HGB＜70g/L需濃縮紅細(xì)胞，急性失血＞30%輸全血②處理原發(fā)病——止血?jiǎng)?chuàng)傷性休克1.臨床表現(xiàn)病史：嚴(yán)重外傷、擠壓傷、截癱、顱腦傷意識(shí)：輕者神志尚清，重者可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠甚至譫妄、昏迷。脈搏增快、血壓下降、脈壓降低、中心靜脈壓下降，呼吸增快、少尿或無尿。2.治療①補(bǔ)充血容量，同失血性休克②嚴(yán)重疼痛應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛③處理原發(fā)?。褐苿?dòng)、處理創(chuàng)傷④抗生素預(yù)防感染感染性休克1.臨床表現(xiàn)①高動(dòng)力型：高排低阻，外周血管擴(kuò)張，心排出量增加或正常，皮膚溫暖干燥、潮紅，神志清楚，脈搏慢，無少尿，又