外科主治醫(yī)師考試-外科學(xué)基礎(chǔ)知識講義11復(fù)蘇及重癥監(jiān)測

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識復(fù)蘇及重癥監(jiān)測大綱要求一、概述二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療三、血流動力學(xué)監(jiān)測四、心、肺、腦復(fù)蘇一、概述重癥監(jiān)測治療室ICU：是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，先進的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥患者的生理功能進行進行嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療的專門單位。危重病醫(yī)學(xué)：對重癥病人進行監(jiān)測、診斷、治療，對其生理功能支持和調(diào)控，并進行相應(yīng)的研究。復(fù)蘇：搶救各種危重病人所采取的措施，主要指心肺復(fù)蘇CPR，后又?jǐn)U展為心腦肺復(fù)蘇CPCR。二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療1.呼吸功能監(jiān)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)前正常者3%；術(shù)前異常者70%通氣功能、氧合功能、呼吸機械功能潮氣量，呼吸頻率，肺內(nèi)分流量，肺活量、最大吸氣力，PaCO2，PaO2，SaO2，2.氧治療通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使吸氧濃度高于正常大氣，使肺泡氣的氧濃度升高，以升高Pa02：達到緩解或糾正缺氧目的。肺泡完全萎陷或血液灌注完全停止時，效果差。輕度通氣障礙、肺炎，效果好。貧血、心功能差者，需治療原發(fā)病。高流量系統(tǒng)：氣體流速高，可控制和調(diào)節(jié)吸氣氧濃度，吸氣氧濃度穩(wěn)定。常用Venturi面罩。低流量系統(tǒng)吸氣氧濃度不穩(wěn)定。常用的方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩、貯氣囊面罩等。鼻導(dǎo)管FiO2=21+4×吸入流量3.機械通氣的臨床應(yīng)用治療呼吸衰竭的有效方法。呼衰：氧合功能障礙以低氧血癥為主，效果不佳。呼吸泵功能衰竭CO2升高，可繼發(fā)低氧血癥，效果好。并發(fā)癥：肺水腫、肺順應(yīng)性降低、氧合障礙、氣胸、縱隔氣腫等。常用通氣模式：機控模式（壓力或容量控制）、同步間歇指令通氣、呼氣末正壓通氣等。主要參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、吸氣流速、呼氣末正壓等。三、血流動力學(xué)監(jiān)測1.血流動力學(xué)監(jiān)測危重患者常規(guī)檢測項目無創(chuàng)：心電監(jiān)護（心率、心電圖），無創(chuàng)血壓有創(chuàng)：CVP、PCWP、CO、Cl、TPR、PVR2.應(yīng)用PCWP＜10mmHg，容量不足，補液PCWP＞18mmHg，容量過多或心功不全，擴血管、利尿TPR降低，提示后負(fù)荷降低，補液，適當(dāng)縮血管；TPR升高，提示后負(fù)荷增高，擴血管藥物CI降低，提示心肌收縮能力減低，正性肌力藥物重癥患者循環(huán)穩(wěn)定是非常重要的，有賴于對心率、心律、心臟前后負(fù)荷及心肌收縮能力的監(jiān)測和維持。四、心、肺、腦復(fù)蘇1.概述1950s～1960s早期：在Baltimore創(chuàng)建現(xiàn)代CPR技術(shù)。1950s晚期：創(chuàng)建口對口人工通氣模式。1956～1957年：胸外電除顫方法應(yīng)用。1963年：Redding和Pearson腎上腺素可增加復(fù)蘇成功率。1960s～現(xiàn)在：CPR技術(shù)有明顯改進，2010指南。4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇，存活率為50%。4～6分鐘開始復(fù)蘇，存活率為10%。超過6分鐘開始復(fù)蘇，存活率僅為4%。10分鐘以上開始復(fù)蘇，存活率更低。心搏停止3秒：患者感頭暈。10～20秒：患者暈厥或抽搐。60秒：瞳孔散大，呼吸同時停止。4～6分鐘后：大腦不可逆性損害。復(fù)蘇成功關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。CPR擴展為CPCR。三階段：初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后治療。2.初期復(fù)蘇是呼吸、心跳停止時的現(xiàn)場應(yīng)急措施。主要是為了迅速、有效地恢復(fù)心、腦等生命器官的氧合及血液灌流，包括步驟CAB。C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸按壓和呼吸比例按照30:2進行在到達搶救室前，搶救者應(yīng)持續(xù)實施CPR高質(zhì)量的CPR包括：按壓頻率至少100次/分胸骨下陷深度至少5㎝按壓后保證胸骨完全回彈胸外按壓時最大限度地減少中斷避免過度通氣3.后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，利用器械設(shè)備及較先進的復(fù)蘇技術(shù)和知識，維持有效的通氣和循環(huán)功能，爭取較佳療效的復(fù)蘇階段。呼吸道的管理：可用各種類型的導(dǎo)氣管，施行氣管內(nèi)插管，必要時施行氣管切開。呼吸器的應(yīng)用：包括簡易呼吸器、呼吸囊一活瓣一面罩裝置和多功能呼吸器。監(jiān)測：應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測PaO2不低于60mmHg；PaCO2在36～40mmHg；尿量、尿比重、血肌酐、尿素藥物治療：首選途徑為靜脈給藥，或由氣管內(nèi)給藥。腎上腺素是最常用、最有效的藥物，有助于自主心律恢復(fù)，提高除顫成功率，0.5～1mg，每5分鐘可重復(fù)一次。其他常用藥物有阿托品、利多卡因（治療室性心律失常）和碳酸氫鈉（糾正代謝性酸中毒）等。為防止吸入性肺炎和腦水腫，可用腎上腺皮質(zhì)激素。心室纖顫和電除顫電除顫是治療心室纖顫的有效方法，以一定量的電流沖擊心臟而使室顫終止。胸外除顫電能，成人360J，小兒2J／kg。除顫指征：粗顫、無脈室速心電停止禁除顫起搏：起搏器是以人為的電刺激波去激發(fā)心肌收縮，可行急診臨時起搏，亦可放置永久性起搏器。治療嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。4.復(fù)蘇后治療防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。心腦肺腎肝損傷程度對于預(yù)后起決定意義；心臟損傷是否恢復(fù)決定患者能否存活；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)取決于腦損傷的程度；肺腎肝的損傷程度決定復(fù)蘇過程是否平穩(wěn)。①維持良好的呼吸功能，對于心、腦功能恢復(fù)十分重要；②確保循環(huán)功能的穩(wěn)定，這是保證一切復(fù)蘇措施能奏效的先決條件；③防治腎衰竭，呼吸、心跳停止可能損害腎功能，應(yīng)強調(diào)預(yù)防，最有效方法是維持血環(huán)穩(wěn)定，保證腎臟灌注。④腦復(fù)蘇是指防治心跳停止后缺氧