外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義02甲狀腺與甲狀旁腺疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力甲狀腺與甲狀旁腺疾病1.單純性甲狀腺腫全部均已講過(guò)，本課程作重點(diǎn)總結(jié)2.甲狀腺功能亢進(jìn)3.甲狀腺炎癥（1）亞急性甲狀腺炎（2）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4.甲狀腺腫瘤（1）甲狀腺腺瘤（2）甲狀腺癌5.甲狀旁腺功能亢進(jìn)一、單純性甲狀腺腫（一）臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，能隨吞咽上下移動(dòng)。1.壓迫癥狀：壓迫氣管——影響呼吸；壓迫神經(jīng)——喉返神經(jīng)——聲音嘶啞；壓迫食管——吞咽困難；胸骨后甲狀腺腫——壓迫氣管和食管；有時(shí)還能壓迫頸深部大靜脈——面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴(kuò)張。2.繼發(fā)甲亢；3.可惡變。（二）治療——注意：不是都需要手術(shù)！1.青春發(fā)育期或妊娠期——多食海帶、紫菜。2.年輕人（<20歲）的彌漫性甲狀腺腫——小劑量甲狀腺素——抑制腺垂體促甲狀腺素分泌。3.手術(shù)指征（1）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者。（2）胸骨后甲狀腺腫。（3）巨大甲狀腺腫影響生活工作。（4）結(jié)甲繼發(fā)功能亢進(jìn)。（5）結(jié)甲可疑惡變。壓迫癥狀胸骨后，巨大甲亢有惡變。二、甲狀腺功能亢進(jìn)【詳細(xì)回顧】（一）分類和特點(diǎn)表現(xiàn)突眼？心肌損害？1.原發(fā)性甲亢最常見(jiàn)，甲狀腺對(duì)稱性腫大，同時(shí)伴甲亢。常有2.繼發(fā)性甲亢先有結(jié)甲，后有甲亢。無(wú)易發(fā)生3.高功能腺瘤腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)，周圍腺體萎縮。無(wú)甲亢的分度BMR=（脈率+脈壓）-111正常：-10～+10%輕度甲亢：+20～+30%中度甲亢：+30～+60%重度甲亢：>+60%（二）外科治療適應(yīng)證1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上、原發(fā)性甲亢。3.腺體大、伴壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。4.抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者。5.妊娠早、中期，有上述指征者。（三）外科治療要點(diǎn)1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防術(shù)后甲狀腺危象的重要一環(huán)。2.術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)：80%～90%+峽部。3.避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。4.術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)畢置引流物，防止術(shù)后出血和導(dǎo)致窒息。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。2.術(shù)前檢查：1）頸部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位；2）檢查心臟有無(wú)并發(fā)癥；3）喉鏡——聲帶功能；4）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度。3.藥物準(zhǔn)備（1）碘劑：2～3周，甲亢癥狀得到控制（脈率90次／分以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下）。（2）硫氧嘧啶類加碘劑：先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服，改服碘劑1～2周，再行手術(shù)；（3）普萘洛爾，不能用阿托品。（五）術(shù)后并發(fā)癥及其處理1.呼吸困難和窒息。（1）原因：①切口出血；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；⑤氣管痙攣。（2）處理：剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)切口，清除血腫，同時(shí)進(jìn)手術(shù)室止血，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。2.喉返神經(jīng)損傷：1）一側(cè)損傷——聲嘶——健側(cè)代償；2）雙側(cè)損傷——聲帶麻痹引起的失音和呼吸困難——?dú)夤芮虚_(kāi)。3.喉上神經(jīng)損傷——音調(diào)降低（外支）、飲水嗆咳（內(nèi)支）——理療后可自行恢復(fù)。重要小結(jié)（TANG）（1）喉上神經(jīng)內(nèi)支——感覺(jué)支損傷——飲水嗆咳；外支（甲上動(dòng)脈）——運(yùn)動(dòng)支損傷——聲調(diào)降低。（2）喉返神經(jīng)（甲下動(dòng)脈）一側(cè)損傷——聲嘶；雙側(cè)損傷——失音、呼吸困難、窒息。4.手足抽搐——術(shù)后1～3天出現(xiàn)。原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受影響——甲狀旁腺功能低下。處理：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml；輕癥：口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；重癥：加服維生素D3——促進(jìn)鈣吸收；限制肉類、乳品和蛋類食品——為什么？——含磷高，影響鈣吸收。5.甲狀腺危象——與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。甲狀腺素過(guò)量釋放——暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。（1）表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)高熱、脈快而弱、煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴嘔吐、水樣腹瀉?？裳杆侔l(fā)展至休克甚至死亡（20～30%）。（2）治療：【補(bǔ)充】腎上腺素能阻滯劑：利血平肌注或胍乙啶口服。①碘劑：口服，緊急時(shí)靜滴——降低血液中甲狀腺素水平；②激素——拮抗過(guò)多甲狀腺素的反應(yīng)；③靜脈應(yīng)用普萘洛爾；④鎮(zhèn)靜劑；⑤降溫；⑥吸氧；⑦靜脈輸入大量葡萄糖溶液——補(bǔ)充能量；⑧出現(xiàn)心功能不全——西地蘭。6.甲狀腺功能低下原因：切除甲狀腺組織過(guò)多。臨表：粘液性水腫：皮膚和皮下組織非指凹性水腫。疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退，脈率慢、體溫低、BMR降低。治療：甲狀腺素（替代治療）。三、甲狀腺炎癥（一）亞急性甲狀腺炎（DeQuervain甲狀腺炎）1.病因：病毒，上感或流行性腮腺炎。2.臨床表現(xiàn)自然病程3個(gè)月；甲狀腺腫脹、疼痛，發(fā)熱，血沉快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。愈后甲狀腺功能不減退。（比較：急性化膿性甲狀腺炎——病因：細(xì)菌；可引起甲減）3.診斷發(fā)病前1～2周上呼吸道感染史；分離現(xiàn)象：基礎(chǔ)代謝率和T3、T4升高，攝碘率下降（早期部分濾泡破壞引起）；潑尼松診斷性治療。4.治療（1）激素：潑尼松；復(fù)發(fā)者+甲狀腺素片。（2）放射治療。（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本?。谞钕倌[合并甲減最常見(jiàn)的原因。1.病因：抗甲狀腺球蛋白抗體（自身免疫性疾病）。2.臨床表現(xiàn)年長(zhǎng)婦女，甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱性增大，質(zhì)韌；50%病人有甲低表現(xiàn)。3.診斷基礎(chǔ)代謝率和甲狀腺攝碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙種球蛋白升高；針吸細(xì)胞學(xué)或切取組織檢查；甲狀腺素片試驗(yàn)性治療。4.治療——甲狀腺素：長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌手術(shù)！——加重甲減。四、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤——略。良性，可突然增大（出血）。（二）甲狀腺癌總結(jié)：甲狀腺癌的病理類型（TANG）病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌發(fā)生比例60%年齡年輕中年老年起源于濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素生長(zhǎng)速度慢較快快惡性度低中高中甲狀腺癌的治療——比專業(yè)知識(shí)更詳細(xì)A.手術(shù)（4種術(shù)式）①術(shù)前診斷為良性，術(shù)后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌——腺葉次全切除術(shù)。②直徑≤1.5cm，明確局限于一葉者——腺葉+峽部切除術(shù)。③直徑>1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——近全切除術(shù)。④高侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者——甲狀腺全切除術(shù)。【關(guān)于清掃淋巴結(jié)】原則：不預(yù)防性清掃，能少清就少清。低危組，未觸及腫大淋巴結(jié)——不清掃。低危組，術(shù)中冰凍證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。高危組——改良頸淋巴結(jié)清掃。病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵犯范圍廣泛——傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃。B.內(nèi)分泌治療：甲狀腺次全或全切者：終身服用甲狀腺素片C.放射性核素：對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后應(yīng)用131I，適用于45歲以上病人，多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤并存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。D.放射外照射治療——未分化癌。五、甲狀旁腺功能亢進(jìn)1.腎型——70%——尿路結(jié)石。2.骨型——10%——骨骼脫鈣（晚期）。3.腎骨型——占20%。血鈣超過(guò)3.0mmol／L，血磷降至0.65～0.97mmol／L；尿鈣排出增加。治療1.甲狀旁腺腺瘤——手術(shù)切除。2.甲狀旁腺增生——切除3個(gè)半或3個(gè)，使剩余甲狀旁腺組織約120mg，以維持其功能?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)——解析】女性，40歲，因右側(cè)甲狀腺單發(fā)腫物1個(gè)月就診。1.患者入院后應(yīng)先做哪些檢查A.體格檢查B.甲狀腺功能C.穿刺活檢D.頸部B超E.頸部腫塊活檢F.頸部MRIG.結(jié)核菌素試驗(yàn)H.骨髓穿刺I.三大常規(guī)J.胸透K.腫瘤系列[答疑編號(hào)700869020101]

【答案】ABDIJ2.若初步診斷為單純性甲狀腺腫，下面哪些是手術(shù)適應(yīng)證A.壓迫氣管、食管B.胸骨后甲狀腺腫C.巨大甲狀腺腫影響生活工作D.患者強(qiáng)烈要求手術(shù)E.懷疑有惡性變F.繼發(fā)有甲狀腺功能亢進(jìn)者G.B超檢查顯示腫塊＞1.5cmH.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)[答疑編號(hào)700869020102]

【答案】ABCEF3.若施行甲狀腺腫物切除術(shù)，常見(jiàn)的并發(fā)癥有A.手足抽搐B.四肢末端發(fā)涼C.呼吸困難、窒息D.呃逆E.頸部活動(dòng)障礙F.吞咽困難G.音調(diào)降低[答疑編號(hào)700869020103]

【答案】ACG，F(xiàn)是甲狀腺腫術(shù)前可能的表現(xiàn)。4.患者術(shù)后第1天，突然惡心、嘔吐，伴大汗、腹瀉，體溫40℃，心率165次／分，急查血?dú)猓貉c125mmol／L，血鉀3.0mmol／L，血CO2CP18mmol／L，下列診斷正確的是A.窒息B.應(yīng)激性潰瘍C.甲狀腺危象D.甲狀腺危象前期E.呼吸性堿中毒F.低鈉、低鉀血癥G.呼吸性酸中毒H.甲狀腺功能低下[答疑編號(hào)700869020104]

【答案】CEF5.對(duì)該患者的處理正確的是A.應(yīng)用鎮(zhèn)定藥，預(yù)防性的應(yīng)用抗生素B.口服丙基硫氧嘧啶每次200～300mg，每6小時(shí)1次C.靜滴盧戈溶液每分鐘30～40滴D.甲狀腺素片30～60mg，每日2次E.糾正水電解質(zhì)紊亂F.普萘洛爾5mg溶于葡萄糖溶液中靜脈滴注，監(jiān)測(cè)血壓及心率G.10%葡萄糖酸鈣10ml于4～5分鐘內(nèi)靜脈注