ESC臨床研究進(jìn)展心衰冠心病

2017ESC臨床研究進(jìn)展（冠心病與心力衰竭）西班牙當(dāng)?shù)貢r(shí)間8月26日，2017年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC2017）在巴塞羅那盛大開(kāi)幕。ESC2017深度覆蓋心血管學(xué)科的整個(gè)領(lǐng)域，來(lái)自全球各地的3萬(wàn)余名醫(yī)生學(xué)者齊聚一堂，共享這場(chǎng)學(xué)術(shù)盛宴。在本次ESC上，發(fā)布了4部新指南，將為臨床實(shí)踐帶來(lái)指導(dǎo)。本次會(huì)議上還發(fā)布了21項(xiàng)最新重磅研究（LBCT），ESC學(xué)術(shù)委員會(huì)主席阿亨巴赫（StephanAchenbach）教授認(rèn)為這些研究確實(shí)有從根本上改變臨床實(shí)踐的潛力。目錄冠心病部分

STEMI治療指南及心絞痛專(zhuān)家共識(shí)COMPASS研究

RE-DUALPCI研究DETO2X-AMI研究心衰部分

CASTLE-AF研究

QUALIFY注冊(cè)研究

血鉀與心衰預(yù)后的研究ESC2017STEMI管理指南2017版指南較2012版的更新點(diǎn)

非冠脈阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）約占STEMI患者的14%，此類(lèi)患者與典型STEMI不同，需要進(jìn)一步的診斷性檢查和針對(duì)性治療，因此指南針對(duì)此類(lèi)疾病新增加一個(gè)章節(jié)。首次提出非冠脈阻塞性心肌梗死概念當(dāng)溶栓作為再灌注治療的策略時(shí)，診斷STEMI至溶栓開(kāi)始的時(shí)間延擱由2012年的30分鐘縮短至2017年的10分鐘。STEMI首診后處理流程首診：急救車(chē)首診：非PCI中心首診：PCI中心STEMI診斷STEMI診斷直接PCI策略直接PCI策略溶栓策略至PCI時(shí)間？再灌注（導(dǎo)絲通過(guò)）再灌注（導(dǎo)絲通過(guò)）再灌注（溶栓藥負(fù)荷量）心絞痛歐洲專(zhuān)家共識(shí)

強(qiáng)調(diào)個(gè)體化聯(lián)合治療的優(yōu)選方案2017年9月7日既往指南推薦的一線治療和二線治療的方案多是基于慣例和專(zhuān)家意見(jiàn)，近年來(lái)，這種過(guò)于絕對(duì)的方案受到質(zhì)疑。共識(shí)從心絞痛的病理生理機(jī)制及合并癥特點(diǎn)出發(fā)，制定了更加個(gè)體化的心絞痛治療方案。FerrariR,etal.NatRevCardiol.2017Sep7心絞痛具有多重病因機(jī)制

心肌細(xì)胞缺血是心絞痛病理機(jī)制的核心FerrariR,etal.NatRevCardiol.2017Sep7心絞痛的多重病因機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化狹窄代謝功能紊亂動(dòng)脈狹窄處血管收縮冠脈痙攣內(nèi)皮功能障礙微血管功能障礙炎癥心肌缺血基于心肌缺血病理生理機(jī)制及

合并癥特點(diǎn)的鉆石型治療方案選擇BB：β受體阻滯劑；TRIM：曲美他嗪；DHP：二氫吡啶類(lèi)CCB；DILT：地爾硫卓；IVAB：伊伐布雷定；NIC：尼可地爾；NITR：硝酸酯類(lèi)；RAN：雷諾嗪；VER：維拉帕米優(yōu)先選擇所有可以使用的藥物建議聯(lián)合使用禁忌或需謹(jǐn)慎使用FerrariR,etal.NatRevCardiol.2017Sep7病理生理狀態(tài)合并癥COMPASS研究：利伐沙班單用或聯(lián)合阿司匹林在穩(wěn)定性心血管疾病中的作用全球約4%（3億）的人群患心血管疾病。阿司匹林是廣泛應(yīng)用的預(yù)防治療藥物，但長(zhǎng)期看來(lái)僅可使事件發(fā)生率降低19%。華法林聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用或單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，較阿司匹林更有效，但是出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中包括顱內(nèi)出血。

新型口服抗凝藥利伐沙班較華法林更安全，在近期發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的患者中可降低死亡率。當(dāng)ACS患者進(jìn)入穩(wěn)定期后，接受利伐沙班+阿司匹林或利伐沙班治療較單用阿司匹林是否可以減少心血管死亡、卒中或心肌梗死，COMPASS研究旨在回答這一問(wèn)題。研究背景和目的COMPASS研究納入33個(gè)國(guó)家602個(gè)中心約27000余例患者，其中包括中國(guó)患者1086例。納入患者包括穩(wěn)定性冠心病（使用雙抗為排除標(biāo)準(zhǔn)）、冠脈旁路移植術(shù)后和外周血管病患者。

經(jīng)過(guò)導(dǎo)入期后隨機(jī)分為三組：阿司匹林單藥治療、利伐沙班5mg

bid治療、利伐沙班2.5mg

bid+阿司匹林。主要終點(diǎn)為心血管死亡、卒中或心肌梗死。

研究計(jì)劃隨訪3～4年，但在2017年2月事件監(jiān)察委員會(huì)發(fā)現(xiàn)利伐沙班+阿司匹林組已達(dá)到預(yù)先設(shè)定的療效終點(diǎn)指標(biāo)，建議該研究提前終止。研究設(shè)計(jì)利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林100mgqd利伐沙班5mgbid阿司匹林100mg

qd隨訪3～4年導(dǎo)入期（阿司匹林）穩(wěn)定性冠心病或外周血管病患者2200例主要終點(diǎn)事件研究結(jié)果：

利伐沙班+阿司匹林顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥組（5.4%）相比，利伐沙班+阿司匹林組主要終點(diǎn)事件顯著降低（4.1%，HR=0.76，P<0.0001），而利伐沙班單藥組未看到明顯獲益（4.9%，HR=0.90，P=0.12）。利伐沙班+阿司匹林組vs.阿司匹林單藥組

HR0.76，95%CI

0.66～0.86，P＜0.0001利伐沙班vs.阿司匹林HR0.90，95%CI0.79～1.03，P=0.12累積HR阿司匹林單藥組利伐沙班單藥組利伐沙班+阿司匹林組R+Avs.ARvs.A終點(diǎn)事件嚴(yán)重出血致死性出血非致死性顱內(nèi)出血*其他重要器官非致死性出血**癥狀性研究結(jié)果：

利伐沙班+阿司匹林升高嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)利伐沙班+阿司匹林組的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林單藥組升高70%（HR=1.70，P＜0.0001），但致死性出血、非致死性顱內(nèi)出血、其他重要器官非致死性出血與阿司匹林組無(wú)顯著差異；同樣，利伐沙班單藥組的出血風(fēng)險(xiǎn)亦有升高。研究結(jié)果：

利伐沙班+阿司匹林帶來(lái)臨床凈獲益利伐沙班+阿司匹林組較阿司匹林單藥組有顯著臨床凈獲益。R+Avs.A終點(diǎn)事件臨床凈獲益（主要終點(diǎn)+嚴(yán)重出血事件）結(jié)論對(duì)于ACS進(jìn)入穩(wěn)定期的患者，利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林可降低心血管死亡、卒中、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，致死性出血、顱內(nèi)出血或重要器官出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加。利伐沙班+阿司匹林具有臨床凈獲益，但利伐沙班單藥治療并無(wú)明顯獲益。RE-DUALPCI研究：房顫患者PCI后應(yīng)用達(dá)比加群酯雙聯(lián)抗栓治療

房顫患者以低剪切應(yīng)力血栓多見(jiàn)，此時(shí)抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療，需長(zhǎng)期口服抗凝藥物以降低房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后患者面臨血栓風(fēng)險(xiǎn)，此種情況下形成的是高剪切力的動(dòng)脈血栓為主，需抗血小板治療，且雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林。

對(duì)于非瓣膜性房顫因伴發(fā)冠脈疾病需行PCI治療的患者，需給予強(qiáng)化的“三聯(lián)治療”。然而，三聯(lián)治療帶來(lái)的高出血風(fēng)險(xiǎn)成為醫(yī)患共同的擔(dān)憂。

如何應(yīng)對(duì)這一難題？RE-DUALPCI研究在這一領(lǐng)域進(jìn)行了探索，旨在對(duì)兩種抗栓策略的安全性和療效進(jìn)行檢驗(yàn)。研究背景和目的RE-DUALPCI是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽研究，納入2725例PCI置入支架的冠心病合并非瓣膜性房顫患者，隨機(jī)分為三組，其中兩組為達(dá)比加群酯治療組，分別為110mg/150mg達(dá)比加群酯（BID）+P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)方案，第三組為華法林+P2Y12受體拮抗劑+阿司匹林三聯(lián)方案。

主要終點(diǎn)為國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）定義的大出血事件或具有臨床意義的非大出血事件。復(fù)合療效終點(diǎn)的非劣效檢驗(yàn)為血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系統(tǒng)性栓塞）、死亡和計(jì)劃外血運(yùn)重建。平均隨訪14個(gè)月。研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果：

達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療降低主要終點(diǎn)發(fā)生率結(jié)果顯示，達(dá)比加群酯110mg雙聯(lián)治療組（15.4%

vs.26.9%，非劣效P＜0.001，優(yōu)效性P＜0.001）和達(dá)比加群酯150mg雙聯(lián)治療組（20.2%

vs.25.7%，非劣效P＜0.001）主要終點(diǎn)（大出血和具有臨床意義的非大出血事件）發(fā)生率分別較華法林三聯(lián)治療組降低48%和28%。達(dá)比加群110mg

雙聯(lián)治療組達(dá)比加群150mg

雙聯(lián)治療組華法林三聯(lián)治療組華法林三聯(lián)治療組發(fā)生z終點(diǎn)事件的患者比例（%）研究結(jié)果：復(fù)合療效終點(diǎn)，達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療組不劣于華法林三聯(lián)治療組達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療組的復(fù)合療效終點(diǎn)（心肌梗死、卒中或系統(tǒng)性栓塞等血栓栓塞事件、死亡和計(jì)劃外血運(yùn)重建）發(fā)生率不劣于華法林三聯(lián)治療組。終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）達(dá)比加群雙聯(lián)治療組（兩種劑量）（n=1744）華法林三聯(lián)治療組（n=981）HR：1.04（95%CI：0.84～1.29）非劣效性P=0.0047事件發(fā)生率（%）首次事件發(fā)生時(shí)間（天）達(dá)比加群雙聯(lián)治療組（兩種劑量華法林三聯(lián)治療組結(jié)論對(duì)于PCI術(shù)后合并房顫患者，達(dá)比加群酯+P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)方案較華法林+P2Y12受體拮抗劑+阿司匹林三聯(lián)方案可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防血栓栓塞效果不劣于華法林三聯(lián)方案。達(dá)比加群酯110mg和150mg雙聯(lián)治療組ISTH定義的大出血事件或具有臨床意義的非大出血事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別較華法林三聯(lián)治療組降低11.5%和5.5%。

達(dá)比加群酯雙聯(lián)治療策略采用的兩種達(dá)劑量都已獲得全球諸多監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)用于卒中預(yù)防，為PCI術(shù)后合并房顫患者的臨床抗栓管理提供了新選擇。DETO2X-AMI研究：氧療對(duì)疑似急性心?；颊叩淖饔梦踔委熞驯粦?yīng)用了超過(guò)百年，盡管證據(jù)有限但仍被指南廣為推薦。臨床中予以吸氧的理由為：對(duì)缺血的心肌組織增加氧供有助于減小梗死面積，從而減少并發(fā)癥。2013年發(fā)表的文章1對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧后指出，關(guān)于吸氧療效的數(shù)據(jù)并不一致，不可忽視吸氧的潛在危害，尤其是在心肌梗死患者中。2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）年會(huì)公布的AVOID研究2顯示，常規(guī)吸氧組患者肌酸激酶水平及肌鈣蛋白水平均高于不吸氧組，心肌損傷、再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常風(fēng)險(xiǎn)均增加，且可能增加心梗面積。

目前并無(wú)大型隨機(jī)對(duì)照研究提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)。對(duì)懷疑為急性心肌梗死（AMI）的血氧正?；颊叱Ｒ?guī)吸氧的臨床效果尚不明確。DETO2X-AMI研究背景和目的1.EurHeartJ

2013Jun;34(22):16302.AmHeartJ

2012Mar;163(3):339

DETO2X-AMI研究是一項(xiàng)基于注冊(cè)的隨機(jī)臨床研究，納入瑞典69家中心心臟監(jiān)護(hù)病房的6629例患者，患者≥30歲，近6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型AMI癥狀、心電圖提示缺血或肌鈣蛋白水平升高，且氧飽和度≥90%。

研究將受試者隨機(jī)分為吸氧組（按照每分鐘6升的流量予以面罩吸氧6-12小時(shí)）和對(duì)照組（吸入普通空氣）。主要終點(diǎn)為1年內(nèi)全因死亡率。DETO2X-AMI研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果：吸氧與否不影響患者臨床預(yù)后結(jié)果顯示，吸氧組中位吸氧時(shí)間為11.6小時(shí)，氧療結(jié)束時(shí)吸氧組與吸入空氣組中位血氧飽和度分別為99%和97%，兩組患者的平均肌鈣蛋白水平和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)顯著差異。吸氧組吸入空氣組高敏肌鈣蛋白T（ng/L）特定水平高敏肌鈣蛋白T的患者所占比例（%）吸氧組吸入空氣組吸入空氣組5.1%吸氧組5.0%時(shí)間（天）死亡率（%）結(jié)論研究顯示，對(duì)于不伴低氧血癥的疑診AMI患者，常規(guī)吸氧不能減少全因死亡臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。在各亞組人群中，吸氧亦不能降低死亡率，與患者基線特征以及最終診斷無(wú)關(guān)。目錄冠心病部分

ESC2017STEMI指南COMPASS研究

RE-DUALPCI研究

DETO2X-AMI研究心衰部分

CASTLE-AF研究

QUALIFY注冊(cè)研究

血鉀與心衰預(yù)后的研究CASTLE-AF研究：導(dǎo)管消融與標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)治療在左室功能紊亂房顫患者中的作用

CatheterAblationversusStandardconventionalTreatmentinpatientswithLEftventriculardysfunctionandAtrialFibrillationTheCASTLE-AFtrialNassirF.MarroucheMDonbehalftheCASTLEAFInvestigatorsCASTLE-AF研究是一項(xiàng)研究者發(fā)起的、多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入9個(gè)國(guó)家31家中心397例合并心衰的房顫患者。

患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組和導(dǎo)管消融組，傳統(tǒng)治療組根據(jù)指南建議進(jìn)行房顫和心衰的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。射頻導(dǎo)管消融采取肺靜脈隔離策略，術(shù)者決定是否進(jìn)行線性消融。

主要終點(diǎn)為全因死亡率和因心衰加重住院。研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果：射頻導(dǎo)管消融降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果顯示，隨訪60個(gè)月，射頻導(dǎo)管消融組的主要終點(diǎn)（全因死亡或心衰惡化再入院）風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)治療組降低38%[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=0.62，95%CI0.43～0.87]。安全性：射頻導(dǎo)管消融組嚴(yán)重不良事件略多射頻導(dǎo)管消融組心包積液、嚴(yán)重出血、肺靜脈狹窄、肺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)略多。事件射頻導(dǎo)管消融組（n=179）傳統(tǒng)治療組（n=184）發(fā)生事件的患者數(shù)（%）發(fā)生事件的患者數(shù)（%）心包積液（急性）3(1.7)0嚴(yán)重出血（急性）3(1.7)0卒中或短暫性腦缺血發(fā)作7(3.9)12(6.7)肺靜脈狹窄1(0.6)0肺炎3(1.7)1(0.5)腹股溝感染1(0.6)0心衰加重1(0.6)0結(jié)論

對(duì)于合并心衰的房顫患者，射頻導(dǎo)管消融較標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)治療可顯著降低全因死亡率和因心衰加重入院風(fēng)險(xiǎn)。

與傳統(tǒng)治療相比，射頻導(dǎo)管消融還可降低心血管死亡率和因心血管疾病入院的比例。QUALIFY注冊(cè)研究：醫(yī)生對(duì)指南的依從性與HFrEF患者長(zhǎng)期預(yù)后好相關(guān)

QUALIFY研究是一項(xiàng)國(guó)際、前瞻性、觀察性、縱向調(diào)查，共納入36個(gè)國(guó)家547個(gè)中心的7117例射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者，患者＞18歲、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、過(guò)去1～15月曾因心衰加重住院。

既往QUALIFY研究顯示了醫(yī)生采用指南推薦的心衰藥物以及推薦劑量對(duì)于患者6個(gè)月臨床預(yù)后的影響。然而，關(guān)于醫(yī)生對(duì)指南依從性對(duì)于臨床預(yù)后的長(zhǎng)期影響，目前數(shù)據(jù)有限。

研究旨在評(píng)估醫(yī)生遵循指南推薦采用具有循證證據(jù)的心衰藥物以及推薦劑量對(duì)于18個(gè)月時(shí)臨床預(yù)后的影響。研究背景和目的研究根據(jù)依從性評(píng)分將患者分為三組，評(píng)價(jià)18個(gè)月時(shí)的預(yù)后指標(biāo)。研究數(shù)據(jù)分析依從性評(píng)分：基于對(duì)主要心衰藥物的處方及劑量0有指征而未用藥者1每種藥的劑量≥50%TD**MRA為100%TD0.5每種藥的劑量＜50%TDACEI（或者不耐受時(shí)應(yīng)用ARB）

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑（MRA，NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)時(shí)）

伊伐布雷定（如NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)+LVEF≤35%+竇性心律+心率≥70次/分+藥物可獲得）依從性評(píng)分=實(shí)際治療評(píng)分/理論上的治療評(píng)分依從性高依從性評(píng)分=1

中0.5＜依從性評(píng)分＜1

低依從性評(píng)分≤0.5醫(yī)生對(duì)指南的依從性與18個(gè)月時(shí)的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，依從性高者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于依從性低者。研究結(jié)果:依從性影響全因、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)依從性好依從性中等依從性差全因死亡生存率時(shí)間（月）P＜0.001心血管死亡生存率時(shí)間（月）P=0.002依從性好依從性中等依從性差研究結(jié)果：依從性影響多個(gè)預(yù)后醫(yī)生對(duì)指南的依從性與18個(gè)月時(shí)的多個(gè)預(yù)后指標(biāo)相關(guān)?；€依從性評(píng)分多變量分析組間差異HR[95%CI]P值全因死亡<0.001中等VS.好1.45[1.18;1.78]差VS.好1.60[1.25;2.05]心血管死亡0.002中等VS.好1.49[1.18;1.88]差VS.好1.54[1.17;2.03]心衰住院或心衰死亡0.033中等VS.好1.18[1.03;1.34]差VS.好1.19[1.01;1.40]心衰住院0.045中等VS.好1.18[1.03;1.35]差VS.好1.17[0.99;1.39]心衰死亡<0.001中等VS.好1.67[1.24;2