FICS心源性休克治療指南

2015心源性休克治療指南1、流行病學

強烈推薦當心源性休克發(fā)生時，應常規(guī)尋找冠脈原因。2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克

強烈推薦（1）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應該尋找心源性休克進展的預測因子，尤其是對于心率＞75次/分并有心衰跡象者。2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克

強烈推薦（2）無論胸痛發(fā)生后的間隔時間是多久，對于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應該進行冠脈造影檢查，之后進行冠狀動脈重建術(shù)，包括應用血管成形術(shù)或特殊情況進行心臟搭橋術(shù)。2、急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克

強烈推薦（3）繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞撌杖刖邆渫暾呐K支持的介入心臟學和心外科的專業(yè)治療中心，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心，這樣便于緊急血運重建術(shù)后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)移計劃。3、重癥監(jiān)護（1）應放置動脈導管來監(jiān)測血壓。（2）反復測定血漿乳酸鹽含量（無腎上腺素治療的情況下），來評估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。

強烈推薦

強烈推薦3、重癥監(jiān)護（3）反復測定器官功能標記物（如肝腎功）。（4）置于上腔靜脈的中心靜脈導管應該間斷或持續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度監(jiān)測（ScvO2）。

強烈推薦

強烈推薦中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）反應全身組織的氧供狀態(tài)肺動脈端或右心房直接取血進行血氣分析中心靜脈壓血氧飽和度（ScvO2）上腔靜脈的血氧飽和度反應上半身包括腦循環(huán)的氧平衡情況SvO2與ScvO2具有相關(guān)性3、重癥監(jiān)護（5）無需測量中心靜脈壓，因其測量方法以及其作為前負荷依賴標記物的局限性。（6）對于難治性休克的經(jīng)驗性治療，應持續(xù)監(jiān)測心搏出量及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈氧飽和度（ScvO2）。

強烈推薦

強烈推薦3、重癥監(jiān)護（7）建議對難治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺動脈導管。（8）在沒有機械支持、主要表現(xiàn)為右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治療是困難的，建議給予持續(xù)或間斷肺熱稀釋監(jiān)測/脈搏波分析并測量混合靜脈血氧飽和度SvO2或ScvO2。

弱推薦弱推薦3、重癥監(jiān)護（9）為明確休克的原因（心臟相關(guān)的），應完善常規(guī)超聲心動圖（經(jīng)胸和/或經(jīng)食道）檢查，也可為后續(xù)血流動力學評估及并發(fā)癥（如心包填塞）等的診斷和治療提供依據(jù)。

強烈推薦4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（1）通過正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療可使平均動脈壓（MAP）至少達到65mmHg，或既往有高血壓病史的患者允許更高。（2）心源性休克應使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓。

強烈推薦

強烈推薦4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（3）腎上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療，但它可增加心律失常、心動過速和高乳酸血癥的風險。（4）多巴酚丁胺應被用于心源性休克時低心排血量的治療。

強烈推薦弱推薦4、重癥監(jiān)護的血壓和心搏出量的管理（5）磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦不作為一線用藥。

強烈推薦5、院前和急診救護（1）對于無明顯誘因的休克，在院前應考慮到心源性可能并完善12導聯(lián)心電圖。（2）在院前救護中，舒張壓高提示存在心室射血功能減弱進而引發(fā)了血容量減少或心衰。

強烈推薦強烈推薦5、院前和急診救護（3）在院前，若沒有明確的急性肺水腫或右室負荷過大的征象，謹慎擴容是必要的。（4）在院前和急診救護中，升壓藥選去甲腎上腺素。

弱推薦強烈推薦5、院前和急診救護（5）氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應征，除了右心室梗死（相對禁忌證）。（6）冠狀動脈造影術(shù)應在明確的方案下進行（聯(lián)系電話、綠色通道、技術(shù)過硬的醫(yī)師以及術(shù)后床位）。

弱推薦弱推薦6、心源性休克和心臟驟停（1）心臟驟停后心源性休克的患病率高，因此應在心臟驟停后續(xù)治療中常規(guī)行超聲心動圖檢查以尋找心源性原因。（2）在已經(jīng)證實的心臟驟停引發(fā)的心源性休克中，特別是有可電擊復律心律的情況下，推薦常規(guī)行冠脈造影檢查。強烈推薦強烈推薦6、心源性休克和心臟驟停（3）存在或剛發(fā)生的心臟驟停后心源性休克不是低溫療法的禁忌癥。（4）在心臟驟停后的心源性休克治療過程中，務必避免體溫過高。強烈推薦強烈推薦7、循環(huán)支持（1）動脈內(nèi)球囊反搏不應用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者。（2）如果需要暫時的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧和技術(shù)。強烈推薦弱推薦8、一般治療（1）在心源性休克中，左束支傳導阻滯伴寬QRS波群的患者有可能實現(xiàn)心室再同步。（2）對于心源性休克伴心律失常（房顫）患者，恢復竇性心律或減慢心室率（若無法復律）已被證明是有幫助的。強烈推薦弱推薦8、一般治療（3）在心源性休克時，應使用抗栓藥物的常規(guī)劑量，在它們公認的適應癥里，記住在這種情況下出血的風險更大。（4）硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應繼續(xù)使用或開始啟用。強烈推薦強烈推薦8、一般治療（5）當心源性休克合并肺水腫時，可繼續(xù)使用或開始啟用利尿劑治療。（6）心源性休克時不應使用β受體阻滯劑。強烈推薦弱推薦8、一般治療（7）在缺血性心源性休克時，急性期的血紅蛋白水平應維持在10g/dL左右。（8）沒有器官缺血的心源性休克，血紅蛋白水平應該維持在8g/dL左右。弱推薦弱推薦9、外科治療和心源性休克（1）成人發(fā)生嚴重的主動脈瓣狹窄相關(guān)的心源性休克時，應解決主動脈瓣狹窄問題，可通過瓣膜成形術(shù)，如果有必要，手術(shù)應在ECMO條件下進行。（2）成人嚴重主動脈瓣狹窄導致的心源性休克，不應首先經(jīng)導管行瓣膜修補或置換。弱推薦強烈推薦9、外科治療和心源性休克（3）成人主動脈瓣或二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應及時更換瓣膜不可拖延。（4）成人二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應立即（＜12小時）行主動脈瓣內(nèi)球囊反搏并給以血管或心臟活性藥物治療來維持手術(shù)過程中循環(huán)的穩(wěn)定。強烈推薦強烈推薦9、外科治療和心源性休克（5）室間隔缺損的患者應轉(zhuǎn)運至專業(yè)治療中心并制定詳細的手術(shù)計劃。（6）心外科手術(shù)后心源性休克的二線治療中，可使用米力農(nóng)或左西孟旦代替多巴酚丁胺。左西孟旦可用于冠狀動脈搭橋術(shù)后心源性休克的一線治療。弱推薦強烈推薦9、外科治療和心源性休克（7）在右心室功能衰竭相關(guān)的心源性休克治療中，可用米力農(nóng)增加心肌收縮力。（8）冠狀動脈搭橋手術(shù)后可用左西孟旦作為術(shù)后心源性休克的一線用藥。（弱推薦）弱推薦弱推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（1）明確原因機制（血容量不足、血管舒張/收縮功能改變）對治療非常重要。必須進行急診超聲心動圖檢查，然后持續(xù)監(jiān)測心輸出量及SvO2。（2）當應用心臟毒性藥物處于休克狀態(tài)時，需急查超聲心動圖檢測心臟是否存在運動功能減退的狀態(tài)。強烈推薦強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（3）在休克狀態(tài)下存在心臟毒性（尤其是與鈉通道阻斷劑、鈣離子阻滯劑和β受體阻滯劑）的患者應迅速轉(zhuǎn)運至有ECMO經(jīng)驗的專業(yè)治療中心，尤其是超聲心動圖顯示有運動功能減退狀態(tài)時。對于發(fā)生在無ECMO中心的難治性或迅速進展的休克，可考慮予以移動循環(huán)支持設(shè)備。理想的情況是出現(xiàn)其他器官衰竭（肝、腎、ARDS）以及心臟驟停之前給予ECMO支持。單純血管麻痹性休克不是ECMO適應癥。強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（4）心衰時有必要在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺或使用腎上腺素，牢記其副作用（乳酸酸中毒）。強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（5）輔助治療如胰高血糖素（β受體阻滯劑）、胰島素治療（鈣離子阻滯劑）和脂肪乳劑（脂溶性心臟毒性的局麻藥）應首先與血管活性藥物或強心藥聯(lián)合使用。臨床支持治療不應延誤難治性休克病例中ECMO的使用。弱推薦強烈推薦10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（6）伴室內(nèi)傳導異常（寬QRS波）的中毒性休克是摩爾碳酸氫鈉（劑量從100mL至250mL，至最大總劑量750mL）的適應證，可與其他治療聯(lián)合。強烈推薦11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）ECMO或體外生命支持可作為進展性或難治性休克（頑固乳酸酸中毒、低心排出量、需大劑量兒茶酚胺治療、腎和/或肝功能衰竭）以及心臟驟停（有血流）合并晚期慢性心臟病且無心臟移植禁忌癥患者的一線治療。強烈推薦11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）在沒有循環(huán)支持條件的治療中心，因失代償性心力衰竭住院的患者發(fā)生進展性或難治性心源性休克時，建議盡快使用移動循環(huán)支持設(shè)備并植入動靜脈ECMO，然后在應用ECMO的條件下轉(zhuǎn)運至專業(yè)治療中心。強烈推薦12、休克后治療（1）一旦心源性休克的急性期得到控制，應適當予以治療心衰的口服藥物并密切監(jiān)護。（2）在撤掉血管升壓藥早期，應使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復發(fā)的風險從而提高生存率。強烈推薦強烈推薦13、其他原因（1）存在心肌炎相關(guān)急性心衰或心源性休克的患者應轉(zhuǎn)至專業(yè)治療中心，如果有必要應在ECMO協(xié)助下。（2）在排除先天或遺傳性心臟病后，圍生期心肌病并發(fā)心源性休克應考慮溴隱亭。弱推薦強烈推薦13、其他原因（3）在診斷應激性心肌病之前，需先通過影像學手段（冠脈造影或CT）和心室成像（超聲心動圖、心室造影術(shù)或MRI）來排除冠脈疾病。（4）嚴重應激性心肌病的治療應在控制誘發(fā)因素和癥狀、恢復良好心肌能量平衡的基礎(chǔ)上進行。強烈推薦強烈推薦應激性心肌病定義：是指由各種應激（包括新發(fā)疾病）誘發(fā)的左室心尖部

呈球形擴張伴室壁運動障礙的表現(xiàn)為:左心室功能不全、影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有

心肌生物學標志物的升高，冠狀動脈造影正常。該病于1990年在日本首次被發(fā)現(xiàn)，因左

室收縮末期,其形態(tài)像日本漁民捕捉章魚

的魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)

心肌病，又稱Tako-Tsubo綜